МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ брюшной полости при туберкулезе

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБ)
2. Определение:
• Инфекция, обусловленная микобактериями туберкулеза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
• Ключевые диагностические признаки:
о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
- Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
- Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции

2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о КТ с внутривенным контрастированием

3. Рентгенография:
• Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)

КТ брюшной полости при туберкулезе
(Слева) На аксиальном срезе при КТ с контрастным усилением у молодой женщины, больной СПИДом, выявлена брыжеечная и забрюшинная лимфаденопатия. В некоторых из увеличенных лимфоузлов видны центральные некротические казеозные массы низкой плотности характерные для микобактериальной инфекции.
(Справа) На аксиальном КТ срезе определяется большое кистозное объемное образование в воротах печени и в области головки поджелудочной железы — конгломерат увеличенных лимфоузлов с изменениями по типу казеозного некроза в результате микобактериальной инфекции (М. tuberculosis).
КТ брюшной полости при туберкулезе
(Слева) На аксиальном КТ срезе визуализируется полость и распространенные (в нескольких долях) изменения по типу бронхоальвеолярной инфекции легких, типичные для активной формы туберкулеза. Эта пациентка — молодая женщина, студентка из Азии, приехавшая на учебу «по обмену».
(Справа) На аксиальном срезе у этой же пациентки определяется утолщение стенки слепой кишки в сочетании с регионарной брыжеечной лимфаденопатией, что типично для кишечной и внутриузловой локализации ТБ.
КТ брюшной полости при туберкулезе
(Слева) На аксиальном КТ срезе видно уменьшенную в размерах, нефункционирующую и частично обызвествленную почку (нефрокальциноз) - типичное проявление хронической туберкулезной почечной инфекции. У пациента в анамнезе имеется туберкулез легких.
(Справа) При аксиальной КТ выявлены обызвествленные в результате успешного противотуберкулезного лечения гранулемы в забрюшинных и позадиножковых лимфоузлах. Левая почка тотально обызвествлена и нефункциональна, аутонефрэктомия произошла вследствие хронического туберкулеза почки. Мелкие фокальные обызвествления также имеют место и в надпочечниках.

4. КТ брюшной полости при туберкулезе:

Лимфаденопатия (туберкулезный лимфаденит):
о Выраженность может варьировать от увеличения количества не измененных в размерах лимфоузлов до огромных конгломератов:
- Обычно в процесс вовлекаются брыжеечные и парапанкреатические лимфоузлы
- Различные группы лимфатических узлов поражаются одновременно
о Увеличенные лимфоузлы с некрозом в виде гиподенсного участка в центре и гиперденсным, усиливающимся при контрастировании «ободком» по периферии (40-60%):
- Типичные черты казеозного некроза
- Возможен также смешанный тип усиления
о При лечении узлы обызвествляются: ТБ, безусловно, наиболее частая причина обызвествления брыжеечных лимфоузлов

Туберкулезный перитонит:
о Три основных типа при визуализации: экссудативный, «сухой» и спаечный:
- Экссудативный тип: большое количество свободной или осумкованной жидкости (выпота):
Плотность выпота больше чем у воды в результате содержания в нем белка/клеток
Распространенный асцит с перегородками или фиброзными тяжами
- «Сухой» тип: утолщение брыжейки и сальника, спаечный процесс в брюшной полости и казеозный некроз лимфоузлов
- Спаечный тип: дискретные объемные образования в сальнике, спутанные, «спаянные» между собой петли кишечника. Может быть выявлен локальный отграниченный асцит
о Чувствительность КТ в выявлении туберкулезного перитонита около 69%:
- Сложно отличить от канцероматозного
- При канцероматозе чаще выявляются отдельные включения в брюшине или нетипично утолщенный большой сальник

Туберкулез ЖКТ:
о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
- Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
- Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
- Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
- Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
- Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета

Туберкулез печени и селезенки:
о Мелкоузловой тип:
- Многочисленные узелки 0,5-2,0 мм в диаметре, которые могут (не обязательно) иметь дискретный характер (намного чаще выглядят гиподенсными при КТ, чем гиперэхогенными на УЗИ)
- На КТ может проявляться исключительно гепатоспленомегалией
о Макроузловой тип:
- КТ:
Острая стадия: гиподенсные очаги с нечетко очерченными более плотными краями
Хроническая стадия: возникновение туберкулем с обызвествлениями в структуре
ТБ и гистоплазмоз-наиболее частые причины обызвествленных гранулем
- МРТ:
Т1-ВИ: гипоинтенсивный сигнал, небольшое увеличение размера, изменение структуры по ячеистому типу
Т2-ВИ: гиперинтенсивный сигнал от узла с менее интенсивным «ободком» (по сравнению с паренхимой печени) по периферии
Повышение интенсивности «ободка» после введения контраста (препаратов гадолиния)

Туберкулез надпочечников:
о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)

Туберкулез почек:
о В 75% случаев характерно одностороннее поражение
о КТ:
- Самая частая КТ-находка-обызвествление почек:
Пораженная часть почки может стать нефункциональной; полное отсутствие функции почки и тотальное обызвествление паренхимы = нефрокальциноз
- Ранней находкой является сосочковый некроз (особенно в области верхнего полюса)
- Локальные гиподенсные участки низкой плотности, множественные гиподенсные узлы или дискретный абсцесс
- Утолщение уротелия, казеозный дебрис, стриктуры чашечек и почечного синуса, которые могут привести к гидронефрозу
о Внутривенная урография: симптом «изъеденной молью» почечной чашечки в результате эрозий и продолжающегося некроза сосочков:
- Стриктуры почечной лоханки, синуса
- Застойные явления в чашечках и гидронефроз с неправильными краями и дефектами наполнения вследствие наличия казеозных масс (дебрис)
- Неравномерные зоны контрастного усиления вследствие паренхиматозной кавитации

Туберкулез мочеточников:
о Обычно возникает вторично при туберкулезе почек
о Утолщение стенки мочеточника со стриктурами наиболее часто в его дистальной трети
о «Скрученный»/неравномерно утолщенный мочеточник в результате стриктур, обусловленных хроническим спаечным процессом

Туберкулез мочевого пузыря:
о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке

Туберкулез органов женской половой системы:
о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
- Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ

Туберкулез мужских половых органов:
о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов

Туберкулез поджелудочной железы:
о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
- УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
- КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды

в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:

1. Перитонит:
• Нетуберкулезный перитонит
• Метастазы по брюшине и лимфома
• Мезотелиома

2. Милиарные очаговые поражения печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Оппортунистические инфекции печени
• Саркоидоз

3. Крупноузловое поражение печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Абсцесс печени
• Первичные злокачественные опухоли печени

4. Поражение илеоцекальной области:
• Амебиаз
• Болезнь Крона
• Первичная опухоль слепой кишки

5. Лимфаденит:
• Метастазы или лимфома
• Болезнь Уиппла
• Авиум-микобактериальная внутриклеточная инфекция

6. Поражение почек:
• Сосочковый некроз
• Переходноклеточный рак почки
• Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)

7. Поражение надпочечников:
• Метастазы в надпочечниках и лимфома
• Первичная опухоль надпочечников
• Кровоизлияние в надпочечник

8. Поражение мочевого пузыря:
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Цистит, обусловленный приемом цитоксана
• Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
• Рак мочевого пузыря с обызвествлениями

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
- При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
- Только у 15% пациентов имеется активный процесс
о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
- Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
- Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
- Прямое распространение из инфицированных тканей

2. Микроскопия:
• Характерные казеозные гранулемы
• Микроскопия и культивация микобактерий

д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
- Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
- Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
• Другие признаки/симптомы:
о Туберкулез надпочечников:
- Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
о Туберкулез ЖКТ:
- Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Всплеск заболеваемости ТБ:
- Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
- Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
- Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
• Факторы риска туберкулеза:
о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение

3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
• Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
• 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя

е) Список использованной литературы:
1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые изменения брюшной полости при мононуклеозе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: