1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
• Ключевые диагностические признаки:
о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
- Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
- Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции
2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о КТ с внутривенным контрастированием
3. Рентгенография:
• Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)
(Слева) На аксиальном срезе при КТ с контрастным усилением у молодой женщины, больной СПИДом, выявлена брыжеечная и забрюшинная лимфаденопатия. В некоторых из увеличенных лимфоузлов видны центральные некротические казеозные массы низкой плотности характерные для микобактериальной инфекции.
(Справа) На аксиальном КТ срезе определяется большое кистозное объемное образование в воротах печени и в области головки поджелудочной железы — конгломерат увеличенных лимфоузлов с изменениями по типу казеозного некроза в результате микобактериальной инфекции (М. tuberculosis).
(Слева) На аксиальном КТ срезе визуализируется полость и распространенные (в нескольких долях) изменения по типу бронхоальвеолярной инфекции легких, типичные для активной формы туберкулеза. Эта пациентка — молодая женщина, студентка из Азии, приехавшая на учебу «по обмену».
(Справа) На аксиальном срезе у этой же пациентки определяется утолщение стенки слепой кишки в сочетании с регионарной брыжеечной лимфаденопатией, что типично для кишечной и внутриузловой локализации ТБ.
(Слева) На аксиальном КТ срезе видно уменьшенную в размерах, нефункционирующую и частично обызвествленную почку (нефрокальциноз) - типичное проявление хронической туберкулезной почечной инфекции. У пациента в анамнезе имеется туберкулез легких.
(Справа) При аксиальной КТ выявлены обызвествленные в результате успешного противотуберкулезного лечения гранулемы в забрюшинных и позадиножковых лимфоузлах. Левая почка тотально обызвествлена и нефункциональна, аутонефрэктомия произошла вследствие хронического туберкулеза почки. Мелкие фокальные обызвествления также имеют место и в надпочечниках.
4. КТ брюшной полости при туберкулезе:
• Лимфаденопатия (туберкулезный лимфаденит):
о Выраженность может варьировать от увеличения количества не измененных в размерах лимфоузлов до огромных конгломератов:
- Обычно в процесс вовлекаются брыжеечные и парапанкреатические лимфоузлы
- Различные группы лимфатических узлов поражаются одновременно
о Увеличенные лимфоузлы с некрозом в виде гиподенсного участка в центре и гиперденсным, усиливающимся при контрастировании «ободком» по периферии (40-60%):
- Типичные черты казеозного некроза
- Возможен также смешанный тип усиления
о При лечении узлы обызвествляются: ТБ, безусловно, наиболее частая причина обызвествления брыжеечных лимфоузлов
• Туберкулезный перитонит:
о Три основных типа при визуализации: экссудативный, «сухой» и спаечный:
- Экссудативный тип: большое количество свободной или осумкованной жидкости (выпота):
Плотность выпота больше чем у воды в результате содержания в нем белка/клеток
Распространенный асцит с перегородками или фиброзными тяжами
- «Сухой» тип: утолщение брыжейки и сальника, спаечный процесс в брюшной полости и казеозный некроз лимфоузлов
- Спаечный тип: дискретные объемные образования в сальнике, спутанные, «спаянные» между собой петли кишечника. Может быть выявлен локальный отграниченный асцит
о Чувствительность КТ в выявлении туберкулезного перитонита около 69%:
- Сложно отличить от канцероматозного
- При канцероматозе чаще выявляются отдельные включения в брюшине или нетипично утолщенный большой сальник
• Туберкулез ЖКТ:
о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
- Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
- Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
- Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
- Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
- Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета
• Туберкулез печени и селезенки:
о Мелкоузловой тип:
- Многочисленные узелки 0,5-2,0 мм в диаметре, которые могут (не обязательно) иметь дискретный характер (намного чаще выглядят гиподенсными при КТ, чем гиперэхогенными на УЗИ)
- На КТ может проявляться исключительно гепатоспленомегалией
о Макроузловой тип:
- КТ:
Острая стадия: гиподенсные очаги с нечетко очерченными более плотными краями
Хроническая стадия: возникновение туберкулем с обызвествлениями в структуре
ТБ и гистоплазмоз-наиболее частые причины обызвествленных гранулем
- МРТ:
Т1-ВИ: гипоинтенсивный сигнал, небольшое увеличение размера, изменение структуры по ячеистому типу
Т2-ВИ: гиперинтенсивный сигнал от узла с менее интенсивным «ободком» (по сравнению с паренхимой печени) по периферии
Повышение интенсивности «ободка» после введения контраста (препаратов гадолиния)
• Туберкулез надпочечников:
о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)
• Туберкулез почек:
о В 75% случаев характерно одностороннее поражение
о КТ:
- Самая частая КТ-находка-обызвествление почек:
Пораженная часть почки может стать нефункциональной; полное отсутствие функции почки и тотальное обызвествление паренхимы = нефрокальциноз
- Ранней находкой является сосочковый некроз (особенно в области верхнего полюса)
- Локальные гиподенсные участки низкой плотности, множественные гиподенсные узлы или дискретный абсцесс
- Утолщение уротелия, казеозный дебрис, стриктуры чашечек и почечного синуса, которые могут привести к гидронефрозу
о Внутривенная урография: симптом «изъеденной молью» почечной чашечки в результате эрозий и продолжающегося некроза сосочков:
- Стриктуры почечной лоханки, синуса
- Застойные явления в чашечках и гидронефроз с неправильными краями и дефектами наполнения вследствие наличия казеозных масс (дебрис)
- Неравномерные зоны контрастного усиления вследствие паренхиматозной кавитации
• Туберкулез мочеточников:
о Обычно возникает вторично при туберкулезе почек
о Утолщение стенки мочеточника со стриктурами наиболее часто в его дистальной трети
о «Скрученный»/неравномерно утолщенный мочеточник в результате стриктур, обусловленных хроническим спаечным процессом
• Туберкулез мочевого пузыря:
о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке
• Туберкулез органов женской половой системы:
о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
- Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ
• Туберкулез мужских половых органов:
о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов
• Туберкулез поджелудочной железы:
о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
- УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
- КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды
в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:
1. Перитонит:
• Нетуберкулезный перитонит
• Метастазы по брюшине и лимфома
• Мезотелиома
2. Милиарные очаговые поражения печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Оппортунистические инфекции печени
• Саркоидоз
3. Крупноузловое поражение печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Абсцесс печени
• Первичные злокачественные опухоли печени
6. Поражение почек:
• Сосочковый некроз
• Переходноклеточный рак почки
• Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)
7. Поражение надпочечников:
• Метастазы в надпочечниках и лимфома
• Первичная опухоль надпочечников
• Кровоизлияние в надпочечник
8. Поражение мочевого пузыря:
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Цистит, обусловленный приемом цитоксана
• Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
• Рак мочевого пузыря с обызвествлениями
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
- При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
- Только у 15% пациентов имеется активный процесс
о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
- Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
- Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
- Прямое распространение из инфицированных тканей
д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
- Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
- Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
• Другие признаки/симптомы:
о Туберкулез надпочечников:
- Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
о Туберкулез ЖКТ:
- Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Всплеск заболеваемости ТБ:
- Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
- Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
- Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
• Факторы риска туберкулеза:
о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение
3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
• Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
• 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя
е) Список использованной литературы:
1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014
