а) Терминология:

1. Синонимы:
• Тромбоз венозного синуса головного мозга, синовенозный тромбоз

2. Определение:
• Тромбоз in situ твердой мозговой оболочки задней черепной ямки, вызванный различными причинами

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение плотности (при КТ) или аномальная интенсивность сигнала (при МРТ) пораженного синуса твердой мозговой оболочки задней черепной ямки
• Локализация:
о Тромбофлебит чаще всего начинается в месте слияния поперечного и сигмовидного синусов
о Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки может поражать более одного из нижеследующих синусов задней ямки: синусный сток, поперечный синус ± вена Лаббе, сигмовидный синус, луковица яремной вены
• Размеры:
о При остром тромбозе пораженный синус бывает расширен:
- Обратите внимание: как правило, поперечные синусы
у асимметричны и имеют разные размеры с обеих сторон
• Морфология:
о Повторяет форму пораженного синуса твердой мозговой оболочки:
- В остром периоде наблюдается веретеновидное расширение венозных структур
- Важна для дифференциальной диагностики тромбоза синуса твердой мозговой оболочки и арахноидальной грануляции (локальный дефект заполнения)

2. КТ при тромбозе синуса твердой мозговой оболочки в области основания черепа:
• КТ без контрастного усиления
о В пораженном синусе определяется тромб повышенной плотности
о На поперечных срезах синуса виден плотный треугольник тромба и симптом δ:
- Чаще всего для описания тромбоза сагиттального синуса используется эта фраза
- При сагиттальной КТ-реконструкции поперечного синуса или при корональной КТ-реконструкции сигмовидного синуса определяется симптом δ:
о Тромбозу может сопутствовать паренхиматозный венозный инфаркт (1/3 случаев):
- Снижение плотности паренхимы (отек ± инфаркт):
При тромбозе поперечного синуса локализуется в височной или затылочной доле
При тромбозе дистальной части поперечного синуса и сигмовидного синуса локализуется в полушарии мозжечка
Корковые/субкортикальные кровоизлияния (в том числе петехиальные)
• КТ с КУ:
о Симптом обратной или пустой δ, контрастные листки твердой мозговой оболочки, окружающие менее плотный тромб (25% случаев)
о Дефект заполнения поперечного ± сигмовидного синусов; может простираться в луковицу яремной вены или саму вену
о Извитые неравномерно расширенные кортикальные вены (коллатеральные каналы)
о Оценка протяженности тромбоза синуса твердой мозговой оболочки по результатам только лишь КТ с КУ недостоверна (сгусток крови высокой плотности может выглядеть как проходимый контрастный синус)
• КТ-ангиография:
о При выполнении артериального протокола фаза контрастирования наступает слишком рано, чтобы можно было оценить венозные синусы
о Синус повышенной плотности можно ошибочно принять за заполненные контрастом венозные структуры
• КТ-венография:
о 10-15-с задержка после получения КТ-артериограмм позволяет оценить заполнение вен и получить КТ-венограммы
о Дефект заполнения венозного синуса, окруженный контрастной твердой мозговой оболочкой

3. МРТ при тромбозе синуса твердой мозговой оболочки в области основания черепа:
• Т1 ВИ:
о Острый тромбоз синуса твердой мозговой оболочки: определяется изоинтенсивный (по сравнению с серым веществом) сгусток крови, «пустоты потока» отсутствуют
о Подострый тромбоз синуса твердой мозговой оболочки: гиперинтенсивный сгусток крови (метгемоглобин)
о Хронический тромбоз синуса твердой мозговой оболочки: изоинтенсивный сгусток крови
• Т2 ВИ:
о Острый тромбоз синуса твердой мозговой оболочки: гипоин-тенсивный сгусток крови (дезоксигемоглобин)
о Подострый тромбоз синуса твердой мозговой оболочки: гиперинтенсивный сгусток крови
о Хронический тромбоз синуса твердой мозговой оболочки: гиперинтенсивный сгусток крови
о При инфаркте паренхимы наблюдаются также:
- Отек извилин, исчезновение борозд височной доли
• Т2 в режиме градиентного эха:
о При остром или подостром тромбозе при Т2 отмечается выраженно гипоинтенсивный сигнал или "blooming"- эффект:
- Иногда трудно различим на фоне кости или воздуха (в ячейках соседней пирамиды височной кости)
о В острой стадии венозного инфаркта при кровоизлияниях в паренхиму наблюдается снижение интенсивности сигнала
• Диффузно-взвешенная МРТ:
о Может наблюдаться ограничение диффузии сгустка крови при остром или подостром тромбозе
о Ограничение диффузии наблюдается при остром венозном инфаркте паренхимы: регресс аномалий паренхимы, выявляемых при диффузно-взвешенном МРТ, наблюдается чаще, чем при артериальных ишемических инсультах
• Т1 ВИ МРТ с КУ:
о Дефект заполнения может почти полностью занимать синусы твердой мозговой оболочки
о Периферическое контрастирование может отражать реактивные изменения твердой мозговой оболочки или быть проявлением остаточного кровотока вокруг сгустка крови
о При хроническом тромбозе синуса твердой мозговой оболочки может сопровождаться интенсивным контрастированием; выявляемые изменения необходимо сравнить с результатами МР-венографии:
- При неполной реканализации могут наблюдаться неправильной формы контрастные венозные каналы; контрастирование реканализированного сгустка крови может симулировать нормальное контрастирование синуса
о При сопутствующем венозном инфаркте паренхимы может наблюдаться лоскутное контрастирование
• МР-венография:
о Отсутствие признаков кровотока в поперечном - сигмовидном синусах ± луковице яремной вены

4. Ангиография:
• Крайне важное значение имеют ангиограммы поздней венозной фазы:
о Полное отсутствие кровотока в пораженных синусах твердой мозговой оболочки
о Центральный дефект заполнения, окруженный контрастом

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с МР-венографией-оптимальный метод исследования при тромбозе синуса твердой мозговой оболочки:
- Хотя изменения синусов твердой мозговой оболочки наблюдаются при всех режимах МРТ
- Легко диагностируются осложнения (венозный инфаркт, кровоизлияния)
- Может оказаться информативной МРТ в режиме SWI
• Рекомендации по протоколу исследования:
о При обследовании больного с тромбозом поперечного и сигмовидного синусов твердой мозговой оболочки очень информативны КТ-венография-корональные или сагиттальные КТ-реконструкции ± различные режимы МР-венографии
о МР-венография с КУ снижает количество ложноположительных диагнозов тромбоза мелких, но проходимых синусов твердой мозговой оболочки
о Для дифференциальной диагностики физиологической асимметрии кровотока от тромбоза используйте МР-венографию с множественными кодируемыми градиентами

в) Дифференциальная диагностика тромбоза синуса твердой мозговой оболочки в области основания черепа:

1. Арахноидальная грануляция:
• Локальный овоидный дефект заполнения поперечного-сигмовидного синусов твердой мозговой оболочки
• Плотность (при КТ) и интенсивность (при МРТ) равны показателям спинномозговой жидкости

2. Физиологическая асимметрия кровотока в синусах:
• Медленный или асимметричный кровоток обусловливает вариабельность сигнала при МРТ

3. Нормальный синус твердой мозговой оболочки:
• Нормальный кровоток, асимметричный синус твердой мозговой оболочки
• При КТ без КУ немного более плотный, чем головной мозг

4. Гипоплазия-аплазия синуса твердой мозговой оболочки:
• У 33% здоровых индивидуумов имеется односторонняя гипоплазия поперечного синуса
• При МР-венографии во врожденном маленьком поперечном синусе может не определяться кровоток и отсутствовать контрастирование
• При МРТ Т1 на сагиттальных томограммах вдоль заднего края намета мозжечка поперечный синус не определяется

5. Субдуральная гематома:
• Субдуральное скопление крови, прилежащее к поперечному -сигмовидному синусам симулирует сгусток крови в просвете синуса твердой мозговой оболочки; ложный симптом обратной (пустой) δ

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Основная причина: отомастоидит ± субдуральная эмпиема:
- тромбофлебит синуса твердой мозговой оболочки
- Большое разнообразие причин (описано более ста):
Беременность, пероральные контрацептивы
Травма (перелом прилежащих к синусу височной, затылочной костей); частота тромбозов зависит от конкретного синуса твердой мозговой оболочки
Метаболические (дегидратация, тиреотоксикоз, цирроз)
Гематологические (коагулопатии)
• Сопутствующие аномалии:
о Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки в сочетании с артериальными инфарктами у пациентов с болезнью Бехчета

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Головная боль (70-90%)
о Может быть клинически ошибочно принят за идиопатическую внутричерепную гипертензию (pseudotumor cerebri):
- Диагноз pseudotumor cerebri не должен ставиться без исследования венозного кровотока
• Другие признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва
о Неврологический дефицит и судорожные припадки
• Клинический профиль: молодая женщина с внезапно начавшейся некупируемой головной болью и инфекцией уха

2. Демография:
• Возраст: чаще у молодых женщин (аутоиммунные заболевания, пероральные контрацептивы)
• Пол: Ж>М
• Эпидемиология:
о 1 % острых нарушений мозгового кровообращения: тромбоз синуса твердой мозговой оболочки

3. Течение и прогноз:
• <50% тромбозов синуса твердой мозговой оболочки прогрессируют в венозный инфаркт:
о Распространение (тромбоза) в прямой синус или вену Лаббе значительно повышает риск развития осложнений: инфаркт височной доли ± паренхиматозное кровоизлияние

4. Лечение:
• Антикоагулянты (гепарин) - основной компонент терапии
• При подостром или хроническом тромбозе или при неэффективности антикоагулянтов - эндоваскулярный тромболизис
• Устранение первичной причины тромбоза

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• При КТ без КУ необходимо сравнить плотность контрлатеральных кортикальных вен, синусов твердой мозговой оболочки или артериальных стволов
• КТ с КУ может давать ложные результаты, сгусток крови может не определяться

2. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо найти причину тромбоза синуса твердой мозговой оболочки, если возможно: найдите вторично пораженные вены
• Есть ли осложнения?

ж) Список использованной литературы:
1. Bonneville F: Imaging of cerebral venous thrombosis. Diagn Interv Imaging. 95(12):1 145-50, 2014
2. Delgado Almandoz JE et al: Prevalence of traumatic dural venous sinus thrombosis in high-risk acute blunt head trauma patients evaluated with multidetector CT venography. Radiology. 255(2):570-7, 2010
3. Leach JL et al: Partially recanalized chronic dural sinus thrombosis: findings on MR imaging, time-of-flight MR venography, and contrast-enhanced MR venography. AJNR Am J Neuroradiol. 28(4):782-9, 2007
4. Leach JL et al: Imaging of cerebral venous thrombosis: current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics. 26 Suppl 1:S19-41; discussion S42-3, 2006
5. Rodallec MH et al: Cerebral venous thrombosis and multidetector CT angiography: tips and tricks. Radiographics. 26 Suppl 1:S5-18; discussion S42-3, 2006
6. Khandelwal S et al: Distinguishing dural sinus thrombosis from benign intracranial hypertension. Emerg MedJ. 21(2):245-7, 2004
7. Canhao P et al: Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 15(3):159-66, 2003
8. Liang Let al: Evaluation of the intracranial dural sinuses with a 3D contrastenhanced MP-RA6E sequence: prospective comparison with 2D-TOF MR venography and digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 22(3):481-92, 2001
9. ProvenzaleJM et al: Dural sinus thrombosis: findings on CT and MR imaging and diagnostic pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 170(3):777-83, 1998

- Также рекомендуем "Тромбоз кавернозного синуса - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2021