2. Определение:
• ТКС: сгусток крови в просвете кавернозного синуса (КС):
о ±инфекция/тромбофлебит
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Соответствующая клиническая картина + высокая настороженность
• Локализация:
о Анатомические особенности:
- КС = венозная полость, перегороженная трабекулами; не является единой полостью, состоит из множества сообщающихся друг с другом ячеек
- Получает кровь из нескольких лишенных клапанов вен:
Лицевые вены через верхнюю глазную вену и нижнюю глазную вену
Клиновидная вена (эмиссарная вена, проходящая через отверстие Везалия, вена Везалия), глубокие средние церебральные вены
- Отток из КС осуществляется в:
Нижние каменистые синусы → внутренние яремные вены
Верхние каменистые синусы → сигмовидные синусы
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ-ангиография:
- Срезы толщиной 1 -3 мм через глазницы и КС
о МРТ с контрастированием, МР-артериография/МР-веногра-фия
(Слева) При КТ головы с КУ в аксиальной проекции у ребенка с обширным синуситом (не показан) наблюдается лишь минимальное контрастирование кавернозного синуса.
(Справа) При КТ с КУ в корональной проекции наблюдается классическая картина: неоднородное контрастирование кавернозных синусов в сочетании с выпячиванием их краев кнаружи.
3. КТ при тромбозе кавернозного синуса:
• КТ без контрастного усиления:
о Изменения плохо различимы или не выявляются вовсе
• КТ с КУ:
о Дефекты заполнения пораженного КС:
- Края КС выгнуты, а не вогнутые или плоские
о Глазницы: ↑ верхних глазных вен ± сгусток крови:
- Экзофтальм, утолщенные глазодвигательные мышцы
о Кавернозный сегмент (внутренней) сонной артерии: редко - стеноз, тромбоз или формирование псевдоаневризмы
• КТ-артериография/КТ-венография:
о Дефекты заполнения в одном или обоих КС
4. МРТ при тромбозе кавернозного синуса:
• Расширение КС, выпуклость его наружных контуров
• При Т1 ВИ сигнал изоинтенсивный по сравнению с серым веществом, при Т2 ВИ регистрируется неоднородный высокоинтенсивный сигнал
• Контрастирование вариабельное, дефекты заполнения КС
• При диффузно-взвешенной МРТ может определяться гиперинтенсивный сгусток крови в просвете КС
(Слева) При МРТ Т1 FS с КУ в аксиальной проекции у этого же пациента наблюдаются множественные дефекты заполнения кавернозных синусов, правосторонний пресептальный целлюлит, экзофтальм, увеличение наружной прямой мышцы и обширное поражение придаточных пазух носа.
(Справа) При диффузно-взвешенной МРТ в аксиальной проекции у этого же пациента регистрируется гиперинтенсивный сигнал от сгустков крови в просвете кавернозного синуса и сопутствующих тромбов верхней глазной вены.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Осложнения синусита или другой инфекционной патологии:
- Инфекция кожи, поражение глазницы на фоне синусита, одонтогенный процесс или ототмастоидит
о Другие причины:
- Травма
- На фоне злокачественных процессов
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наиболее частыми ранними симптомами являются лихорадка и головная боль:
- Часто локализованная в зоне иннервации ЧН V1 и V2
о Боли в глазнице, периорбитальный отек, хемоз
о Экзофтальм, офтальмоплегия, ухудшение зрения
• Другие признаки/симптомы:
о Гипестезия или гиперестезия в зоне иннервации первой и второй ветвей ЧН V
о Ослабленные реакции зрачков
о Жалобы и симптомы со стороны парного глаза, указывающие на ТКС
о Менингеальные симптомы
о На поздних стадиях заболевания: системные проявления сепсиса
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Staphylococcus aureus - 70% инфекций
о Streptococcus pneumoniae, Грам (-) палочки, анаэробы
о Редко - грибы (Aspergillus, Rhizopus)
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения симптомы на парном глазу развиваются в течение 24-48 часов:
о Через коммуникантные вены тромбоз распространяется на контрлатеральный КС
• Может привести к летальному исходу (смерть вследствие сепсиса или поражения ЦНС)
• Частота/летальность значительно снижаются при раннем применении антибиотиков
• Полное выздоровление наблюдается нечасто:
о Стойкое нарушение зрения (15%)
о Нейропатия ЧН (50%)
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Нельзя ослаблять клиническую настороженность
• Отрицательные результаты КТ — МРТ/МР-венография или КТ-ангиография
ж) Список использованной литературы:
1. Desa V et al: Cavernous sinus thrombosis: current therapy. J Oral Maxillofac Surg. 70(9):2085-91, 2012
2. Madhusudhan KS et al: Cavernous sinus thrombophlebitis causing reversible narrowing of internal carotid artery. Neurol India. 57(1): 102-3, 2009