а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Инвертированная папиллома (ИПап)

2. Синонимы:
• Эндофитная папиллома, папиллома Шнейдера, плоскоклеточная папиллома, переходноклеточная папиллома, цилиндрическая эпителиома

3. Определение:
• Доброкачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки носа с пролиферацией эпителия в подлежащую строму

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование возле наружной стенки носа в среднем носовом ходе ± с распространением в пазуху и местным ремоделированием костей, обструкцией пазух
• Локализация:
о Чаще всего вдоль наружной стенки носа рядом со средним носовым ходом
о С распространением в соседние пазухи:
- Верхнечелюстную (69%), решетчатую (50-90%), основную (10-20%), лобную (10-15%); в орбиту и ЦНС (30%)
о Редко возникает в верхнечелюстной, основной, лобной, решетчатой пазухе
• Размер:
о Малая ИПап: объемное образование в наружной стенке носа (средний носовой ход) <3 см
о Большая ИПап: опухоль >3 см с ремоделированием полости носа, инвазией или обструкцией ипсилатеральных пазух

2. КТ при синоназальной инвертированной папилломе:
• КТ без КУ:
о Мягкотканное образование вдоль наружной стенки носа (средний носовой ход) ± с распространением в верхнечелюстную пазуху:
- 40% содержат костные включения
- 10% содержат опухолевые кальцинаты
- Местный гиперостоз соседних костей (бляшковидный или конический) может указывать на область происхождения опухоли
о Односторонняя обструкция формирует картину воспалительного поражения пазух, обусловленную блокадой остиомеатального комплекса
о При малых ИПап могут не обнаруживаться изменения костей, что затрудняет идентификацию опухоли
о Большие ИПап вызывают ремоделирование и объемное воздействие на средний носовой ход:
- При костной деструкции ± локальной потере церебриформной морфологии предполагайте синхронный плоскоклеточный рак (ПКР)
• КТ с КУ:
о ИПап накапливает контраст, «запертое» содержимое пазухи - нет:
- Различная картина контрастного усиления: от диффузного до неоднородного
- Конволютивный, церебриформный вид при контрастировании

3. МРТ при синоназальной инвертированной папилломе:
• Т1 ВИ:
о Изо- или слегка гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мягкими тканями и мышцами
• Т2 ВИ:
о Неоднородный, преимущественно гиперинтенсивный сигнал по сравнению со скелетными мышцами
- Бороздки, напоминающие кору мозга,-отличительный признак
о Зоны некроза и «запертый» секрет: гиперинтенсивный сигнал на Т2
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирование может иметь конволютивный, церебриформный характер
о Если часть опухоли выглядит инвазивной или обнаруживается некроз → синхронный ПКР

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Опухоль обычно обнаруживается на КТ пазух, выполняемой по поводу симптомов синусита
о Если опухоль обнаружена на КТ, выполняется МРТ для картирования опухоли перед операцией
• Выбор протокола:
о Мультипланарная МРТ оптимальна для картирования опухоли и дифференциальной диагностики опухоли и «запертого» материала
о Т2 FS и Т1 С+ FS лучше всего для визуализации внутреннего строения

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Повышенное накопление ФДГ (SUV_max >3,0) типично для ИПап; в сочетании с ПКР SUV выше:
- ПЭТ не позволяет достоверно отличить доброкачественную ИПап от ПКР

в) Дифференциальная диагностика синоназальной инвертированной папилломы:

1. Солитарный полип пазух/носа:
• Антрохоанальный полип: гантелеобразное объемное образование верхнечелюстной пазухи и ипсилатеральной полости носа
• Периферическое контрастное усиление (не центральное); содержимое с плотностью (КТ) или интенсивностью (МРТ) слизи или жидкости

2. Синоназальный ПКР:
• В большинстве случаев разрушает кость; не приводит к ремоделированию
• Обычно возникает в верхнечелюстной пазухе > в полости носа

3. Синоназальный полипоз:
• Полиповидные образования в полости носа и околоносовых пазухах
• Ремоделирование костей и вздутие пазух

4. Ювениальная ангиофиброма:
• Мальчик-подросток с носовыми кровотечениями
• Образование у края клиновидно-небного отверстия в задних отделах полости носа
• Крайне интенсивное контрастирование (сосудистая опухоль)

5. Эстезионейробластома:
• Обычно располагается в верхних отделах полости носа рядом с решетчатой пластинкой
• Интенсивно накапливает контраст; реже прорастает в орбиту/передние отделы основания черепа

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врастание слизистой оболочки в столбчатый реснитчатый эпителий и слизистые железы с развитием папиллом
о Ни этиология, ни факторы, приводящие к злокачественной трансформации, полностью не освещены:
- Предполагается вирусная этиология (вирус папилломы человека)
• Сопутствующие патологические изменения:
о 10%: трансформация или сопутствующий ПКР
- ПКР может быть или синхронным (7%) или метахронным (4%)

2. Стадирование, классификация синоназальной инвертированной папилломы:
• В слизистой оболочке носа возникают папилломы Шнейдера трех типов:
о Инвертированная папиллома (47%)
о Грибовидная папиллома (50%): возникает в носовой перегородке у молодых пациентов мужского пола; редко обнаруживается рентгенологически до операции
о Цилиндроклеточная папиллома (3%)
• Общепринятая, клинически релевантная классификация отсутствует

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Эндоскопия/хирургия:
о Массивное, матовое полиповидное образование слизистой оболочки красновато-серого цвета, с бугристой поверхностью

4. Микроскопия:
• Гиперплазия плоского эпителия, замещающего серозно-муцинозные железы и их протоки в подлежащей строме:
о Инвагинация слизистой оболочки в строму без прерывания базальной мембраны
• Часто: плоскоклеточная метаплазия окружающей слизистой оболочки

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Схожи с рецидивирующим синуситом с обструкцией носа и выделениями
• Другие признаки/симптомы:
о Носовое кровотечение, аносмия, головная (и другая) боль
• Клинический профиль:
о Взрослый мужчина с симптомами, напоминающими хронический риносинусит

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно 40-70 лет
• Пол:
о М>Ж (4-5:1)
• Эпидемиология:
о 0,5-7% всех опухолей полости носа
о В 82% поражается как минимум одна пазуха
о Обычно очаговое поражение, вызывающее односторонний «синусит»:
- Мультифокальное поражение в 4% случаях
о Двухстороннее поражение при транссептальном распространении - до 13%

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная, местно агрессивная опухоль:
о При неполной резекции высок риск местного рецидива
о В сочетании с ПКР прогноз (уровень выживаемости) такой же, как при ПКР полости носа

4. Лечение:
• Тип операции зависит от расположения и размера опухоли и поражения важнейших структур:
о Резекция выполняется различными способами:
- Эндоскопическая резекция для наиболее мелких опухолей
- Среднелицевой декортикационный и подгубный доступ для больших опухолей
- Медиальная максиллэктомия (латеральная риното-мия) + широкое иссечение единым блоком при более распространенных ИПап

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• МРТ Т1 С+ FS: конволютивный, церебриформный вид
• МРТ используется для оценки распространения за пределы пазух и дифференциальной диагностики опухоли и секрета

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обнаружение на томограммах инвазии глубоких областей (решетчатых пазух, крылонебной ямки, орбиты) может изменить хирургический подход
• Зоны некроза или явной деструкции костей крайне подозрительны на сопутствующий ПКР
• Ищите дополнительные объемные образования (4% ИПап мультифокальны)

ж) Список использованной литературы:
1. Adriaensen GF et al; Challenges in the management of inverted papilloma: a review of 72 revision cases. Laryngoscope. 126(2):322-8, 2016
2. Zhao RW et al: Human papillomavirus infection and the malignant transformation of sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis. J Clin Virol. 79:36-43, 2016
3. JeonTY et al: 18F-FDG PET/CT findings of sinonasal inverted papilloma with or without coexistent malignancy: comparison with MR imaging findings In eight patients. Neuroradiology. 51(4):265-71, 2009
4. Karkos PD et al: Computed tomography and/or magnetic resonance imaging for pre-operative planning for inverted nasal papilloma: review of evidence. J Laryngol Otol. 123(7):705-9, 2009
5. Jeon TY et al: Sinonasal inverted papilloma: value of convoluted cerebriform pattern on MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 29(8): 1556-60, 2008
6. Sham CL et al: The roles and limitations of computed tomography in the preoperative assessment of sinonasal inverted papillomas. Am J Rhinol. 22(2)444-50, 2008
7. Cannady SB et al: New staging system for sinonasal inverted papilloma in the endoscopic era. Laryngoscope. 117(7)4 283-7, 2007
8. Head CS et al: Radiographic assessment of inverted papilloma. Acta Otolaryngol. 127(5):515-20, 2007
9. Lee DK et al: Focal hyperostosis on CT of sinonasal inverted papilloma as a predictor of tumor origin. AJNR Am J Neuroradiol. 28(4):618-21, 2007
10. Shojaku H et al: Positron emission tomography for predicting malignancy of sinonasal inverted papilloma. Clin Nud Med. 32(4):275-8, 2007
11. Yousuf К et al: Site of attachment of inverted papilloma predicted by CT findings of osteitis. Am J Rhinol. 21(1):32-6, 2007
12. Chiu AG et al: Radiographic and histologic analysis of the bone underlying inverted papillomas. Laryngoscope. 116(9)4617-20, 2006
13. Maroldi R et al: Magnetic resonance imaging findings of inverted papilloma: differential diagnosis with malignant sinonasal tumors. Am J Rhinol. 18(5):305-10, 2004
14. KlimekTet al: Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses: clinical data, surgical strategy and recurrence rates. Acta Otolaryngol. 120(2):267-72, 2000
15. Ojiri H et al: Potentially distinctive features of sinonasal Inverted papilloma on MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 175(2):465-8, 2000
16. Phillips PP et al: The clinical behavior of inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses: report of 112 cases and review of the literature. Laryngoscope. 100(5):463-9, 1990

- Также рекомендуем "Синоназальная гемангиома - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2021