2. Определение:
• Истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) через приобретенный дефект крыши/врожденный дефект внутреннего уха (ВУ):
о Приобретенный дефект крыши барабанной полости или сосцевидной пещеры, приводящий к утечке ЦСЖ в среднее ухо (СУ): после травмы или с идиопатической внутричерепной гипертензией (ИВГ)
о Врожденная аномалия ВУ с перилимфатической фистулой и утечкой ЦСЖ в полость среднего уха
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение пневматизации полости СУ с дефектом верхней костной стенки
• Локализация:
о Крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры
(Слева) При корональной КТ левой височной кости у пациента с ликвореей определяется дефект крыши и цефалоцеле, выбухающее в среднее ухо за барабанной перепонкой. Тип цефалоцеле позволит установить корональная МРТ Т2 высокого разрешения.
(Справа) При корональной КТ правой височной кости в костном окне визуализируется оскольчатый перелом крыши с костными фрагментами в эпитимпанум. Иногда ликворея разрешается самостоятельно, но в этом случае дефект большой и, скорее всего, потребуется операция. МРТ позволяет лучше всего охарактеризовать мягкие ткани/жидкость в среднем ухе.
2. КТ при истечении ликвора в височной кости:
• КТ в костном окне:
о Снижение пневматизации СУ-сосцевидного отростка из-за ЦСЖ
о Возможные причинные находки:
- Перенесенная операция на височной кости или перелом
- Костно-дуральный дефект (ямка, грануляция паутинной оболочки) крыши или задней стенки часто выявляется при ИВГ
- Врожденная мальформация ВУ с отсутствием стержня, перилимфатической фистулой
3. МРТ при истечении ликвора в височной кости:
• Т2 ВИ:
о Жидкость в СУ-сосцевидном отростке, дефект крыши ± цефалоцеле:
- Менингоцеле (ЦСЖ) или энцефалоцеле (головной мозг)
о Тракционная энцефаломаляция соседних отделов головного мозга из-за выбухания в дефект кости - частая находка
• Т1 ВИ С+:
о Невыраженное контрастирование твердой мозговой оболочки в области дефекта кости типично даже в отсутствие инфекции/менингита
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ высокого разрешения височных костей без КУ
• Выбор протокола:
о Аксиальная МСКТ (≤1 мм); корональные реформации
о Поскольку возможны множественные дефекты, в зону сканирования необходимо включить все околоносовые пазухи и обе височные кости:
- Множественные дефекты типичны для пациентов с травмой и ИВГ
о Т2 сильновзвешенные последовательности (мультипланарные, особенно корональные): лучший вариант для визуализации сопутствующего цефалоцеле
о Редко- КТ-цистернография при норме на КТ или множественных костных дефектах, которые могли бы быть источником ликвореи
(Слева) При корональной КТ правой височной кости в костном окне у пациента 80 лет с внезапной ликвореей визуализируются два дефекта с обеих сторон от дугообразного возвышения: в области крыши снаружи и с внутренней стороны в пирамиде.
(Справа) При корональной МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента видно, что дефект снаружи от дугообразного возвышения сочетается с энцефалоцеле, содержащим нижнюю борозду височной доли. Обратите внимание на ликвор с гиперинтенсивным сигналом в ячейках сосцевидного отростка.
в) Дифференциальная диагностика истечения ликвора в височной кости:
2. Оторея:
• Средний отит с перфорацией БП, наружный отит, инородное тело наружного слухового канала могут имитировать ликворею
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травматическая: в большинстве случаев интратемпоральная ликворея обусловлена травмой (ДТП, огнестрельные ранения)
о Дефекты крыши барабанной полости встречаются все чаще из-за роста распространенности ожирения и ИВГ
о Врожденная: мальформация ВУ + перилимфатический свищ
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Истечение водянистой жидкости из носа или ИСК
• Другие признаки/симптомы:
о Лабораторные тесты на ЦСЖ: бета-2-трансферрин = белок, обнаруживаемый в ЦСЖ; новейший анализ на белок β-trace (простагландин D-синтаза):
- Достоверный тест; необходимо лишь несколько капель жидкости
о Восходящий менингит сейчас встречается реже из-за раннего распознавания и визуализации после травмы
о Посттравматические изменения:
- Кондуктивная или нейросенсорная тугоухость, головокружение, парез ЧН VII (повреждения височной кости)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о У 2-9% пациентов с травмами головы наблюдается ликворея
о Женщина среднего возраста, страдающая ожирением и ИВГ
3. Течение и прогноз:
• Посттравматическая ликворея: до 85% случаев самостоятельно разрешается за семь дней; почти во всех случаях - за 6 месяцев
• ИВГ: может потребоваться закрытие дефекта в основании черепа, лечение при повышенном внутричерепном давлении, снижение веса
4. Лечение:
• Постравматическая ликворея: постельный режим, люмбальный дренаж
• ИВГ: доступ через среднюю черепную ямку или сосцевидный отросток при утечке ЦСЖ в височной кости
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Височную кость как источник истечения ЦСЖ даже при ликворе из носа:
о ЦСЖ СУ → евстахиева труба → носоглотка
о Если бета-2-трансферрин положителен, ищите утечку ЦСЖ!
2. Рекомендации по отчетности:
• Крайне важно указать размер костного дефекта и наличие цефалоцеле
• У пациента с восходящим менингитом следует исключить эмпиему или абсцесс
ж) Список использованной литературы:
1. Brainard L et al: Association of benign intracranial hypertension and spontaneous encephalocele with cerebrospinal fluid leak. Otol Neurotol. 33(9): 1621-4, 2012
2. Patel A et al: Management of temporal bone trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 3(2):105-13, 2010
