3. Определения:
• ЛКГ: спектр заболеваний, вызываемых неопластической клональной пролиферацией дендритных клеток CD1a, CD207 и S100 (+)
• Моносистемное (монофокальное или мультифокальное) или мультисистемное заболевание:
о Чаще всего поражаются кости и кожа
о Более тяжелый прогноз: к органам высокого риска относятся печень, селезенка, костный мозг
о Другие органы: лимфоузлы, гипофиз, тимус, желудочно-кишечный тракт, ЦНС
о Область головы и шеи: основание черепа, височная кость, краниофациальная область
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Четко отграниченное географическое литическое поражение основания черепа/височной кости + контрастируемое мягкотканное объемное образование
• Локализация:
о Сосцевидный отросток височной кости - обычная локализация поражения в области головы и шеи:
- Реже поражается верхушка пирамиды
о Поражение лобных и теменных костей встречается чаще, чем поражение основания черепа
о Возможно поражение верхней и нижней челюстей и тел позвонков
о Монофокальные поражения - 50-75% случаев; мультифокальные моносистемные - 10-20% случаев; все остальные - мультифокальные/мультисистемные случаи
• Размеры:
о Варьируют от мелких дефектов «типа пробойника» до тотальных диффузных поражений кости
• Морфология:
о Чаще наблюдается отграниченное деструктивное поражение
2. Рентгенологическая картина:
• Рентгенография:
о Литическое поражение кости с краями, измененными «типа пробойника»
о Иногда при поражении черепа наблюдается кольцевидный дефект («пуговичный секвестр»)
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции определяется обширное поражение с выраженными изменениями мягких тканей (ЛКГ). Патологический процесс распространяется в носоглотку, а также в правое и левое носоглоточные жевательные пространства.
(Справа) При КТ с КУ в аксиальной проекции (срез проходит выше предыдущего) определяется крупное, относительно гомогенно контрастируемое объемное образование центральной части основания черепа и височной кости (ЛКГ). Объемное образование вызвало обширную деструкцию правой височной кости, крыла клиновидной кости и ската затылочной кости.
3. КТ при лангергансоклеточном гистиоцитозе основания черепа:
• КТ с КУ:
о Вариабельно контрастируемое мягкотканное объемное образование, сопровождающееся деструкцией сосцевидного отростка
о Может поражать прилегающую твердую мозговую оболочку
• КТ в костном окне:
о Проявления поражения кости разнообразны, как правило, наблюдаются литические изменения:
- В большинстве случаев: резко отграниченные изменения «типа пробойника»
- «Географическая» деструкция костной ткани сосцевидного отростка височной кости: деструкция капсулы уха и слуховых косточек
- Литические изменения со скошенными краями, ± склероз (обычно наблюдаемые изменения черепа)
4. МРТ при лангергансоклеточном гистиоцитозе основания черепа:
• Т1ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивные изменения кости ± мягкотканное объемное образование
о Усиление сигнала при пролиферативном ЛКГ вследствие нагруженных липидами макрофагов
• Т2ВИ:
о Гипер- или изоинтенсивное объемное образование
о Изредка в толще мягкотканного образования определяются продукты распада крови
• МРТ в режиме STIR:
о Изменения аналогичны наблюдаемым при Т2ВИ
о С целью диагностики мультифокального заболевания выполняется МРТ в режиме STIR всего тела:
- Наиболее чувствительный метод диагностики костного и экстраскелетного ЛКГ
- Возможности дифференцировки активного и резидуального ЛКГ ограничены
• Т1ВИ МРТ с КУ:
о Гетерогенное интенсивно контрастируемое мягкотканное объемное образование
о Края четкие или же инфильтративные ± внутричерепное по-ражение/контрастирование твердой мозговой оболочки
5. Сцинтиграфия:
• Сканирование кости: в большинстве случаев наблюдается усиленный захват радиофармпрепарата, изредка-ослабленный захват или отсутствие захвата
• ПЭТ/КТ: исследование с флюородеоксиглюкозой высокочувствительно при активном ЛКГ (усиление захвата радиофармпрепарата)
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При КТ в костном окне определяется «географическое» поражение височной кости/основания черепа
о МРТ с гадолиниевым усилением - наилучший метод оценки распространенности поражения мягких тканей и внутричерепных структур
о КТ с КУ или МРТ помогают дифференцировать воспалительные поражения сосцевидного отростка от ЛКГ
• Рекомендации по протоколу исследования:
о МРТ с КУ и подавлением сигнала от жира
(Слева) При КТ в аксиальной проекции определяется объемное образование верхушки пирамиды левой височной кости, вызывающее фестончатость ушной капсулы (ЛКГ). Передний край объемного образования прилежит к каменистому сегменту внутренней сонной артерии.
(Справа) При МРТ Т1 с КУ в аксиальной проекции у этого же пациента с ЛКГ наблюдается однородное контрастирование объемного образования верхушки пирамиды височной кости. Видно, что к объемному образованию прилегает каменистый сегмент внутренней сонной артерии.
в) Дифференциальная диагностика лангергансоклеточного гистиоцитоза основания черепа:
1. Острый сливной отомастоидит:
• Острое развитие заболевания; эффективность антибиотиков
• Утрата трабекул, дефекты кортикального слоя, изменения обычно менее обширны чем при ЛКГ
• При отсутствии абсцесса мягкотканный компонент отсутствует
2. Рабдомиосаркома:
• Агрессивное одностороннее мягкотканное объемное образование, вызывающее деструкцию кости
• Чаще поражает верхушку пирамиды височной кости и среднее ухо, чем сосцевидный отросток
• Для дифференцировки от ЛКГ может потребоваться биопсия
3. Приобретенная холестеатома:
• Перфорация барабанной перепонки в сочетании с выявляемым при отоскопии объемным образованием белого цвета
• Деструкция кости распространяется на слуховые косточки и щиток; обычно менее обширна, чем при ЛКГ
• Не контрастируется; + ограничение диффузии
4. Врожденная холестеатома:
• При отоскопии позади барабанной перепонки определяется объемное образование белого цвета
• Не контрастируется; + ограничение диффузии
5. Холестериновая гранулема:
• В анамнезе: перенесенная ранее хроническая инфекция уха
• Чаще поражает верхушку пирамиды височной кости и среднее ухо, чем сосцевидный отросток
• Гиперинтенсивна при МРТ Т1
6. Фиброзная дисплазия:
• Изменения в литическую фазу могут напоминать ЛКГ
• Как правило, вызывает утолщение кости и появление зон ослабления сигнала типа матового стекла
(Слева) При МРТ Т1 с КУ в сагиттальной проекции в центральной области основания черепа определяется крупное неравномерно контрастируемое образование, распространяющееся в турецкое седло (ЛКГ). Обратите внимание на интракраниальное распространение патологического процесса в переднюю ямку через клиновидную площадку и поражение воронки гипофиза.
(Справа) При МРТ Т1 с КУ в корональной проекции у пациента с ЛКГ определяются объемные образования обеих височных костей. Слева новообразование неправильной формы прорастает твердую мозговую оболочку, тогда как справа распространяется только до ее поверхности. Справа видны неравномерно контрастируемые увеличенные шейные лимфоузлы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Моноклональность патологических клеток Лангерганса
о >50% являются носителями мутации BRAF
2. Стадии, классификация лангергансоклеточного гистиоцитоза основания черепа:
• При ЛКГ тактика лечения и прогноз определяются локализацией поражения, а также характером заболевания - моносистемным или мультисистемным:
о Молодой возраст, мультифокальное поражение, полиорганная дисфункция, рецидив
о Органы низкого риска поражения: кожа, кости, легкие, лимфоузлы, желудочно-кишечный тракт, гипофиз и центральная нервная система
о Органы высокого риска: печень, селезенка и костный мозг
• Раньше заболевание относили к одной из трех частично совпадающих нозологических форм:
о Монофокальный ЛКГ (эозинофильная гранулема)
о Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена:
- Мультифокальное поражение костей, кожи, внутренних органов и головного мозга
о Болезнь Леттерера-Сиве:
- Острое молниеносное диссеминированное полиорганное заболевание, поражающее печень, селезенку, лимфатическую систему, легкие и кости
3. Микроскопия:
• Активный патологический процесс: гранулема, дендритные клетки Лангерганса преобладают над воспалительными клетками
• Последующие стадии: макрофаги > клетки Лангерганса + фиброзные и ксантоматозные изменения
• Гранула Бирбека: классическая органелла в форме «теннисной ракетки», выявляемая при электронной микроскопии почти в 40% клеток Лангерганса:
о Диагностическое значение в настоящее время невысоко из-за появления методик окрашивания иммуноспецифических маркеров (CD1a, CD207, протеин S100)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отологическая симптоматика может оказаться лишь первым проявлением заболевания:
- Манифестация отологическими нарушениями в 25% случаев
- Кондуктивная тугоухость и оторея:
Причиной отореи становится вторичная инфекция, вызывающая развитие грануляционной ткани
• Другие признаки/симптомы:
о Оталгия, головокружение
о Наружный/средний отит
о Отек постаурикулярной области
о Паралич лицевого нерва, сенсоневральная тугоухость
о Полип уха, развивается вследствие эрозии стенки наружного слухового прохода
о При поражении глазницы развивается экзофтальм и птоз
• Клинический профиль:
о Ребенок или подросток мужского пола с оталгией, отореей и объемным образованием заушной области
2. Демография:
• Возраст:
о В 90% случаев возраст на момент дебюта младше 15 лет
о Моносистемный, монофокальный (70% случаев); максимум приходится на возраст 5-15 лет
о Моносистемный, мультифокальный (20% случаев); максимум приходится на возраст 1 -5 лет
о Мультисистемный с поражением органов высокого риска (10% случаев); максимум приходится на возраст 0-2 лет
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о Редкое заболевание (0,2-2,0 случая на 10000 детей)
о В 70% случаев развивается поражение головы и шеи:
- Частота двустороннего поражения достигает 45% случаев
о Наиболее частым проявлением заболевания является поражение костей (80-95% детей с ЛКГ)
3. Течение и прогноз:
• Частота излечения монофокального поражения височной кости составляет 90%
• Сначала резорбируется мягкотканный компонент, затем происходит реоссификация лизированной кости
• Может развиваться местный рецидив
4. Лечение:
• Моносистемное заболевание:
о Монофокальное поражение кости: динамическое наблюдение или кюретаж и местная инъекция стероидов
о Мультифокальное поражение костей или риск поражения центральной нервной системы: химиотерапия и стероиды в течение 6-12 месяцев
• Мультисистемное заболевание (± поражение органов высокого риска): полихимиотерапия в течение 12 месяцев
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует заподозрить ЛКГ при наличии деструктивного поражения височной кости, не реагирующего на лечение антибиотиками и установку тимпаностомических трубок
2. Рекомендации по отчетности:
• Большое значение имеет дифференциальная диагностика ЛКГ и рабдомиосаркомы
ж) Список использованной литературы:
1. Chevallier КМ et al: Differentiating pediatric rhabdomyosarcoma and Langer-hans cell histiocytosis of the temporal bone by imaging appearance. AJNR Am J Neuroradiol. 37(6):1185-9, 2016
2. Egeler RM et al: Langerhans cell histiocytosis is a neoplasm and consequently its recurrence is a relapse: In memory of Bob Arceci. Pediatr Blood Cancer. ePub, 2016
3. Modest MC et al: Langerhans cell histiocytosis of the temporal bone: A review of 29 cases at a single center. Laryngoscope. 126(8): 1899-904, 2016
4. Collin M et al: Cell(s) of Origin of Langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am. 29(5):825-38, 2015
5. Demellawy DE et al: Langerhans cell histiocytosis: a comprehensive review. Pathology. 47(4):294-301, 2015
6. Rollins BJ: Genomic Alterations in Langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am. 29(5):839-51, 2015
7. Chung EM et al: From the archives of the AFIP. Pediatric orbit tumors and tumorlike lesions: osseous lesions of the orbit. Radiographics. 28(4): 1193-214, 2008
8. Krishna H et al: Solitary Langerhans-cell histiocytosis of the clivus and sphenoid sinus with parasellar and petrous extensions: case report and a review of literature. Surg Neurol. 62(5):447-54, 2004
9. Prayer D et al: MR imaging presentation of intracranial disease associated with Langerhans cell histiocytosis. AJNR Am J Neuroradiol. 25(5):880-91, 2004
