а) Определение:
• Скопление гноя между костной стенкой и надкостницей глазницы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Веретеновидное скопление жидкости вдоль стенки глазницы, окруженное контрастным ободком:
- Синусит прилежащей придаточной пазухи носа, чаще всего -ячеек решетчатой кости
• Локализация:
о Медиальная часть глазницы вне мышечного конуса вдоль бумажной пластинки (lamina papyracea):
- Наиболее часто; сопутствует воспалению решетчатых / верхнечелюстной пазух
о Поражение верхнего и латерального отделов глазницы встречается реже:
- Связано с воспалением решетчатых/лобной пазух
• Размеры:
о Крупные абсцессы; показано хирургическое вмешательство
о Поднадкостничный абсцесс может казаться относительно небольшим на фоне выраженных отека мягких тканей глазницы и экзофтальма
• Морфология:
о Плоское или веретеновидное скопление гноя, проминирующее в экстракональное пространство
о Смещение прилежащей прямой мышцы

2. КТ при поднадкостничном абсцессе глазницы:
• КТ без КУ:
о Зона однородной плотности в медиальной и/или верхней части глазницы
о Затенение ячеек решетчатой кости, верхнечелюстной и/или лобной пазух
о Воспалительная исчерченность жировой клетчатки глазницы («грязный жир»)
• КТ с КУ:
о Скопление жидкости пониженной плотности с контрастным ободком
о Интенсивное контрастирование слизистой пазух носа
о Смещенная неправильной формы прямая мышца
• КТ в костном окне:
о Деминерализация и/или дефект стенки глазницы, особенно часто - бумажной пластинки (lamina papyracea)

3. МРТ при поднадкостничном абсцессе глазницы:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал от жидкости в полости абсцесса
о Инфильтрированная воспаленная гипоинтенсивная жировая клетчатка глазницы
• Т2 ВИ FS:
о Гиперинтенсивный сигнал от жидкости в полости абсцесса
о Инфильтрированная воспаленная гиперинтенсивная жировая клетчатка глазницы
о Затенение ячеек решетчатой кости, верхнечелюстной и/или лобной пазухи
• Диффузно-взвешенная МРТ:
о Ограничение диффузии в полости абсцесса вследствие наличия в нем плотного клеточного материала и вязкого гнойного содержимого
• Т1 ВИ с КУ:
о Скопление жидкости в медиальной части глазницы, окруженное контрастным ободком
о Интенсивное контрастирование слизистой придаточных пазух носа
о Неравномерное инфильтративное контрастирование жировой клетчатки глазницы

4. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Прилегающее к мышце веретеновидное скопление жидкости между костью и высокоэхогенной надкостницей

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для диагностики и наблюдения выполняется КТ с КУ: измерение объема абсцесса помогает принять решение об оперативном лечении
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Оценить эффект лечения помогают контрольные КТ
о МРТ с КУ при диагностических трудностях: диагностика внутричерепных осложнений:
- Более чувствительный метод по сравнению с КТ, необходим при подозрительных клинических проявлениях
о В педиатрической практике используйте низкодозовые методики КТ или МРТ с КУ

в) Дифференциальная диагностика поднадкостничного абсцесса глазницы:

1. Целлюлит глазницы:
• Инфильтрация и контрастирование при отсутствии четко отграниченного скопления гноя
• Травма или синусит; могут поражаться пресептальные или внутриглазничные ткани

2. Идиопатическое воспаление глазницы:
• Воспалительный псевдотумор, лихорадка/лейкоцитоз отсутствуют

3. Мукоцеле придаточных пазух и полости носа:
• Хроническая обструкция с расширением полости и перестройкой кости

4. Мукоцеле носослезного протока:
• Кистозное образование увеличенного в размерах слезного мешка; затенение расширенного носослезного протока

5. Поднадкостничная гематома:
• Скопление жидкости вне мышечного конуса, при КТ без контрастного усиления острая гематома имеет повышенную плотность

6. Дермоид/эпидермоид:
• Инклюзионная эпителиальная аномалия развития
• При разрыве может вызывать локальное воспаление

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Развивается вторично, вследствие синусита соседней придаточной пазухи носа:
- Гематогенное распространение бактерий по не имеющим клапанов венам глазницы
- Прямое распространение через врожденный или приобретенный дефект костной стенки, чаще всего-через lamina papyracea (бумажную пластинку)
- Развитию поднадкостничного абсцесса предшествует целлюлит глазницы
о Микрофлора:
- Флора верхних дыхательных путей варьирует в разных возрастных группах:
Дети: чаще всего - аэробная монофлора
Подростки: смешанная, по большей части аэробная
Взрослые: смешанная аэробная и анаэробная
- Отмечается появление более агрессивной аэробной флоры, включая метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA)
о Формирование абсцесса:
- Синусит приводит к периоститу глазницы
- Почти полное отсутствие сосудов в поднадкостничном пространстве способствует скоплению гноя
• Сопутствующие аномалии:
о Фоновые заболевания придаточных пазух носа:
- Полипоз, механическая обструкция придаточных пазух и полости носа; муковисцидоз, дискинезия ворсинок

2. Стадии, классификация поднадкостничного абсцесса глазницы:
• Классификация риногенных поражений глазницы по Chandler (не отражает фазы развития заболевания):
о I: пресептальный целлюлит
о II: целлюлит глазницы (постсептальный)
о III: поднадкостничный абсцесс
о IV: крупный внутриглазничный абсцесс
о V: внеглазничные осложнения
- Тромбоз кавернозного синуса, распространение воспалительного процесса в полость черепа

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление желто-зеленого отделяемого в расширенном пространстве между костью и надкостницей

4. Микроскопия:
• Некротический детрит с воспалительными клетками и микроорганизмами

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек тканей глазницы, болезненный экзофтальм и повышение температуры тела
• Другие признаки/симптомы:
о Отек периокулярных тканей, гиперемия, ограничение взора
о Нарушения зрения в 15-30%:
- Неврит зрительного нерва вследствие распространения процесса внутрь мышечного конуса; ишемия сетчатки вследствие окклюзии центральной артерии сетчатки
• Клинические признаки:
о Развивается на фоне острого или хронического синусита
о У детей развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей

2. Демография:
• Возраст: чаще всего встречается у детей:
о У взрослых наблюдается более тяжелое течение
• Пол: пациентам мужского пола хирургические дренирование требуется чаще

3. Течение и прогноз:
• Быстро прогрессирует, угрожает развитием слепоты
• Внутривенная антибиотикотерапия и хирургическое дренирование при наличии показаний обычно приводит к прекрасным результатам; при адекватном лечении прогноз благоприятный
• Прогрессирование поднадкостничного абсцесса приводит к формированию абсцесса собственно глазницы:
о Усиление экзофтальма, повышение давления
о Ухудшение зрения, офтальмоплегия
• Другие осложнения:
о Тромбоз верхней глазничной вены
о Тромбоз кавернозного синуса - редкое, но очень грозное осложнение
о Распространение процесса в полость черепа:
- Менингит, эмпиема, энцефалит, абсцесс головного мозга

4. Лечение:
• Медикаментозная терапия: антибиотики внутривенно:
о В 25-50% удается достичь выздоровления только с помощью антибиотикотерапии:
- Дети младше 10 лет: большинство мелких поднадкостничных абсцессов не требуют оперативного вмешательства; чувствительная к антибиотикам аэробная микрофлора
- Отсутствие нарушений зрения или показаний к оперативному лечению
- Флегмона в сочетании с мелким абсцессом или при отсутствии абсцесса
• Показания к хирургическому вмешательству:
о Неотложные (немедленное дренирование абсцесса):
- Поражение сетчатки или зрительного нерва
- Распространение процесса в полость черепа
о Срочные (неэффективность антибиотикотерапии):
- Возраст 10 лет и старше или иммунодефицит
- Нарушения зрения или сильные боли
- Экзофтальм, ограничение подвижности мышцы, ↑ давления
- Первичное поражение лобной пазухи
- Распространение абсцесса вверх или вниз; большой объем (>3,8 мл; в верхней части глазницы > 1,25 мл)
- Газ в полости абсцесса свидетельствует об анаэробной инфекции
- Деструкция кости
о Отсроченные (после медикаментозной терапии):
- Нарушения зрения в любые сроки
- Сохраняющаяся в течение 36 часов лихорадка
- Клиническое ухудшение через 24-48 часов
- Отсутствие улучшения в течение 72 часов
• Методы хирургического лечения:
о Эндоскопическое дренирование:
- Обычно предпочтительнее при небольших поднадкостничных абсцессах
о Наружное дренирование:
- Более крупные абсцессы; абсцессы, тянущиеся вдоль верхней или нижней стенок глазницы или происходящие из лобной пазухи

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Поражение глазницы бывает первым проявлением синусита

2. Советы по интерпретации изображений:
• Локализация абсцесса в верхней части глазницы и его большой объем являются показаниями к хирургическому дренированию
• При невозможности введения контраста при МРТ ограничение диффузии повышает диагностическую значимость

3. Рекомендации по отчетности:
• Требуется неотложная помощь (может приводить к слепоте)

ж) Список использованной литературы:
1. Marchiano Е et al: Characteristics of patients treated for orbital cellulitis: an analysis of inpatient data. Laryngoscope. 126(3):554-9, 2016
2. Quintanilla-Dieck L et al: Characteristics of superior orbital subperiosteal abscesses in children. Laryngoscope. ePub, 2016
3. Erickson BP et al: Orbital cellulitis and subperiosteal abscess: a 5-year outcomes analysis. Orbit. 34(3): 1 15-20, 2015
4. Liao JC et al: Subperiosteal abscess of the orbit: evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology. 122(3):639-47, 2015
5. Le TD et al: The effect of adding orbital computed tomography findings to the Chandler criteria for classifying pediatric orbital cellulitis in predicting which patients will require surgical intervention. J AAPOS. 18(3):271 -7, 2014
6. Smith JM et al: Predicting the need for surgical intervention in pediatric orbital cellulitis. Am J Ophthalmol. 158(2):387-394.e1, 2014
7. Todman MS et al: Medical management versus surgical intervention of pediatric orbital cellulitis: the importance of subperiosteal abscess volume as a new criterion. Ophthal Plast Reconstr Surg. 27(4):255-9, 201 1
8. Migirov L et al: Endoscopic sinus surgery for medial orbital subperiosteal abscess in children. J Otolaryngol Head Neck Surg. 38(4):504-8, 2009
9. Sepahdari AR et al: MRI of orbital cellulitis and orbital abscess: the role of diffusion-weighted imaging. AJR Am J Roentgenol. 193(3):W244-50, 2009
10. McIntosh Detal: Failure of contrast enhanced computed tomography scans to identify an orbital abscess. The benefit of magnetic resonance imaging. J Laryngol Otol. 122(6):639-40, 2008
11. Tanna N et al: Surgical treatment of subperiosteal orbital abscess. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 134(7):764-7, 2008
12. Chandler JR et al: The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 80(9): 1414-28, 1970

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.2.2021