МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при поднадкостничном абсцессе глазницы

а) Определение:
• Скопление гноя между костной стенкой и надкостницей глазницы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Веретеновидное скопление жидкости вдоль стенки глазницы, окруженное контрастным ободком:
- Синусит прилежащей придаточной пазухи носа, чаще всего -ячеек решетчатой кости
• Локализация:
о Медиальная часть глазницы вне мышечного конуса вдоль бумажной пластинки (lamina papyracea):
- Наиболее часто; сопутствует воспалению решетчатых / верхнечелюстной пазух
о Поражение верхнего и латерального отделов глазницы встречается реже:
- Связано с воспалением решетчатых/лобной пазух
• Размеры:
о Крупные абсцессы; показано хирургическое вмешательство
о Поднадкостничный абсцесс может казаться относительно небольшим на фоне выраженных отека мягких тканей глазницы и экзофтальма
• Морфология:
о Плоское или веретеновидное скопление гноя, проминирующее в экстракональное пространство
о Смещение прилежащей прямой мышцы

КТ, МРТ при поднадкостничном абсцессе глазницы
(Слева) Фото маленького ребенка с муковисцидозом и синуситом, отмечается отек века в сочетании с относительно небольшим отеком периорбитальных тканей, что указывает на постсептальное поражение.
(Справа) У этого же ребенка при КТ с КУ в аксиальной проекции наблюдаются затенение ячеек решетчатой кости и дефект бумажной пластинки (lamina papyracea) правой глазницы. Определяются небольших размеров поднадкостничный абсцесс, вызывающий смещение прилегающей внутренней прямой мышцы га. После внутривенного введения антибиотиков наблюдался положительный эффект, оперативного вмешательства не потребовалось.

2. КТ при поднадкостничном абсцессе глазницы:
• КТ без КУ:
о Зона однородной плотности в медиальной и/или верхней части глазницы
о Затенение ячеек решетчатой кости, верхнечелюстной и/или лобной пазух
о Воспалительная исчерченность жировой клетчатки глазницы («грязный жир»)
• КТ с КУ:
о Скопление жидкости пониженной плотности с контрастным ободком
о Интенсивное контрастирование слизистой пазух носа
о Смещенная неправильной формы прямая мышца
• КТ в костном окне:
о Деминерализация и/или дефект стенки глазницы, особенно часто - бумажной пластинки (lamina papyracea)

3. МРТ при поднадкостничном абсцессе глазницы:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал от жидкости в полости абсцесса
о Инфильтрированная воспаленная гипоинтенсивная жировая клетчатка глазницы
• Т2 ВИ FS:
о Гиперинтенсивный сигнал от жидкости в полости абсцесса
о Инфильтрированная воспаленная гиперинтенсивная жировая клетчатка глазницы
о Затенение ячеек решетчатой кости, верхнечелюстной и/или лобной пазухи
• Диффузно-взвешенная МРТ:
о Ограничение диффузии в полости абсцесса вследствие наличия в нем плотного клеточного материала и вязкого гнойного содержимого
• Т1 ВИ с КУ:
о Скопление жидкости в медиальной части глазницы, окруженное контрастным ободком
о Интенсивное контрастирование слизистой придаточных пазух носа
о Неравномерное инфильтративное контрастирование жировой клетчатки глазницы

4. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Прилегающее к мышце веретеновидное скопление жидкости между костью и высокоэхогенной надкостницей

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для диагностики и наблюдения выполняется КТ с КУ: измерение объема абсцесса помогает принять решение об оперативном лечении
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Оценить эффект лечения помогают контрольные КТ
о МРТ с КУ при диагностических трудностях: диагностика внутричерепных осложнений:
- Более чувствительный метод по сравнению с КТ, необходим при подозрительных клинических проявлениях
о В педиатрической практике используйте низкодозовые методики КТ или МРТ с КУ

КТ, МРТ при поднадкостничном абсцессе глазницы
(Слева) У этого пациента после неэффективной антибиотикотерапии целлюлита при MPT Т2 ВИ FS в аксиальной проекции определяется выраженный отек тканей глазницы, экзофтальм и деформация глазного яблока. Абсцесс состоит из двух компонентов - поднадкостничного вне мышечного конуса га, и внутриконусного. Отмечается воспаление прилегающей пазухи.
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в аксиальной проекции у этого же пациента внутри и вне мышечного конуса определяются скопления низкоинтенсивного гноя, окруженные контрастным ободком. Отмечается контрастирование слизистой ячеек решетчатой кости. Левый глаз полностью ослеп.

в) Дифференциальная диагностика поднадкостничного абсцесса глазницы:

1. Целлюлит глазницы:
• Инфильтрация и контрастирование при отсутствии четко отграниченного скопления гноя
• Травма или синусит; могут поражаться пресептальные или внутриглазничные ткани

2. Идиопатическое воспаление глазницы:
• Воспалительный псевдотумор, лихорадка/лейкоцитоз отсутствуют

3. Мукоцеле придаточных пазух и полости носа:
• Хроническая обструкция с расширением полости и перестройкой кости

4. Мукоцеле носослезного протока:
• Кистозное образование увеличенного в размерах слезного мешка; затенение расширенного носослезного протока

5. Поднадкостничная гематома:
• Скопление жидкости вне мышечного конуса, при КТ без контрастного усиления острая гематома имеет повышенную плотность

6. Дермоид/эпидермоид:
• Инклюзионная эпителиальная аномалия развития
• При разрыве может вызывать локальное воспаление

КТ, МРТ при поднадкостничном абсцессе глазницы
(Слева) У пациента с острым фронтитом при КТ-реконструкции сагиттального среза в верхней части глазницы вне мышечного конуса определяется сложной формы абсцесс, содержащий жидкость и газ. Абсцесс сдавливает глазное яблоко и мышечный конус. Локализация абсцесса не позволяет выполнить его эндоскопическое дренирование.
(Справа) При КТ с контрастным усилении в режиме реформатирования в корональной проекции определяется односторонний левосторонний синусит и поднадкостничный абсцесс верхней части глазницы. Наблюдается эпидуральная эмпиема - патологические процесс распространился в полость черепа.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Развивается вторично, вследствие синусита соседней придаточной пазухи носа:
- Гематогенное распространение бактерий по не имеющим клапанов венам глазницы
- Прямое распространение через врожденный или приобретенный дефект костной стенки, чаще всего-через lamina papyracea (бумажную пластинку)
- Развитию поднадкостничного абсцесса предшествует целлюлит глазницы
о Микрофлора:
- Флора верхних дыхательных путей варьирует в разных возрастных группах:
Дети: чаще всего - аэробная монофлора
Подростки: смешанная, по большей части аэробная
Взрослые: смешанная аэробная и анаэробная
- Отмечается появление более агрессивной аэробной флоры, включая метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA)
о Формирование абсцесса:
- Синусит приводит к периоститу глазницы
- Почти полное отсутствие сосудов в поднадкостничном пространстве способствует скоплению гноя
• Сопутствующие аномалии:
о Фоновые заболевания придаточных пазух носа:
- Полипоз, механическая обструкция придаточных пазух и полости носа; муковисцидоз, дискинезия ворсинок

2. Стадии, классификация поднадкостничного абсцесса глазницы:
• Классификация риногенных поражений глазницы по Chandler (не отражает фазы развития заболевания):
о I: пресептальный целлюлит
о II: целлюлит глазницы (постсептальный)
о III: поднадкостничный абсцесс
о IV: крупный внутриглазничный абсцесс
о V: внеглазничные осложнения
- Тромбоз кавернозного синуса, распространение воспалительного процесса в полость черепа

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление желто-зеленого отделяемого в расширенном пространстве между костью и надкостницей

4. Микроскопия:
• Некротический детрит с воспалительными клетками и микроорганизмами

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек тканей глазницы, болезненный экзофтальм и повышение температуры тела
• Другие признаки/симптомы:
о Отек периокулярных тканей, гиперемия, ограничение взора
о Нарушения зрения в 15-30%:
- Неврит зрительного нерва вследствие распространения процесса внутрь мышечного конуса; ишемия сетчатки вследствие окклюзии центральной артерии сетчатки
• Клинические признаки:
о Развивается на фоне острого или хронического синусита
о У детей развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей

2. Демография:
• Возраст: чаще всего встречается у детей:
о У взрослых наблюдается более тяжелое течение
• Пол: пациентам мужского пола хирургические дренирование требуется чаще

3. Течение и прогноз:
• Быстро прогрессирует, угрожает развитием слепоты
• Внутривенная антибиотикотерапия и хирургическое дренирование при наличии показаний обычно приводит к прекрасным результатам; при адекватном лечении прогноз благоприятный
• Прогрессирование поднадкостничного абсцесса приводит к формированию абсцесса собственно глазницы:
о Усиление экзофтальма, повышение давления
о Ухудшение зрения, офтальмоплегия
• Другие осложнения:
о Тромбоз верхней глазничной вены
о Тромбоз кавернозного синуса - редкое, но очень грозное осложнение
о Распространение процесса в полость черепа:
- Менингит, эмпиема, энцефалит, абсцесс головного мозга

4. Лечение:
• Медикаментозная терапия: антибиотики внутривенно:
о В 25-50% удается достичь выздоровления только с помощью антибиотикотерапии:
- Дети младше 10 лет: большинство мелких поднадкостничных абсцессов не требуют оперативного вмешательства; чувствительная к антибиотикам аэробная микрофлора
- Отсутствие нарушений зрения или показаний к оперативному лечению
- Флегмона в сочетании с мелким абсцессом или при отсутствии абсцесса
• Показания к хирургическому вмешательству:
о Неотложные (немедленное дренирование абсцесса):
- Поражение сетчатки или зрительного нерва
- Распространение процесса в полость черепа
о Срочные (неэффективность антибиотикотерапии):
- Возраст 10 лет и старше или иммунодефицит
- Нарушения зрения или сильные боли
- Экзофтальм, ограничение подвижности мышцы, ↑ давления
- Первичное поражение лобной пазухи
- Распространение абсцесса вверх или вниз; большой объем (>3,8 мл; в верхней части глазницы > 1,25 мл)
- Газ в полости абсцесса свидетельствует об анаэробной инфекции
- Деструкция кости
о Отсроченные (после медикаментозной терапии):
- Нарушения зрения в любые сроки
- Сохраняющаяся в течение 36 часов лихорадка
- Клиническое ухудшение через 24-48 часов
- Отсутствие улучшения в течение 72 часов
• Методы хирургического лечения:
о Эндоскопическое дренирование:
- Обычно предпочтительнее при небольших поднадкостничных абсцессах
о Наружное дренирование:
- Более крупные абсцессы; абсцессы, тянущиеся вдоль верхней или нижней стенок глазницы или происходящие из лобной пазухи

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Поражение глазницы бывает первым проявлением синусита

2. Советы по интерпретации изображений:
• Локализация абсцесса в верхней части глазницы и его большой объем являются показаниями к хирургическому дренированию
• При невозможности введения контраста при МРТ ограничение диффузии повышает диагностическую значимость

3. Рекомендации по отчетности:
• Требуется неотложная помощь (может приводить к слепоте)

ж) Список использованной литературы:
1. Marchiano Е et al: Characteristics of patients treated for orbital cellulitis: an analysis of inpatient data. Laryngoscope. 126(3):554-9, 2016
2. Quintanilla-Dieck L et al: Characteristics of superior orbital subperiosteal abscesses in children. Laryngoscope. ePub, 2016
3. Erickson BP et al: Orbital cellulitis and subperiosteal abscess: a 5-year outcomes analysis. Orbit. 34(3): 1 15-20, 2015
4. Liao JC et al: Subperiosteal abscess of the orbit: evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology. 122(3):639-47, 2015
5. Le TD et al: The effect of adding orbital computed tomography findings to the Chandler criteria for classifying pediatric orbital cellulitis in predicting which patients will require surgical intervention. J AAPOS. 18(3):271 -7, 2014
6. Smith JM et al: Predicting the need for surgical intervention in pediatric orbital cellulitis. Am J Ophthalmol. 158(2):387-394.e1, 2014
7. Todman MS et al: Medical management versus surgical intervention of pediatric orbital cellulitis: the importance of subperiosteal abscess volume as a new criterion. Ophthal Plast Reconstr Surg. 27(4):255-9, 201 1
8. Migirov L et al: Endoscopic sinus surgery for medial orbital subperiosteal abscess in children. J Otolaryngol Head Neck Surg. 38(4):504-8, 2009
9. Sepahdari AR et al: MRI of orbital cellulitis and orbital abscess: the role of diffusion-weighted imaging. AJR Am J Roentgenol. 193(3):W244-50, 2009
10. McIntosh Detal: Failure of contrast enhanced computed tomography scans to identify an orbital abscess. The benefit of magnetic resonance imaging. J Laryngol Otol. 122(6):639-40, 2008
11. Tanna N et al: Surgical treatment of subperiosteal orbital abscess. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 134(7):764-7, 2008
12. Chandler JR et al: The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 80(9): 1414-28, 1970

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.