Канцероматоз брюшины.
(а-д) На КТ-срезах с контрастным усилением визуализируются множественные диссеминированные узлы в околопеченочном пространстве (а), гепаторенальном кармане (б), правом латеральном канале (в), полости таза (г) (стрелки) с наличием большого количества асцитической жидкости в сочетании с утолщением и повышением плотности сальника (* на в).
(д) На ПЭТ/КТ в брюшной полости визуализируются диффузные и узловые зоны гиперметаболизма F18-ФДГ. Пациенту был выставлен диагноз распространенного рака желудка в сочетании с канцероматозом брюшины.
Канцероматоз брюшины с поражением сальника.
(a-в) На КТ с контрастным усилением определяется утолщение и повышение плотности большого сальника (* на а), диффузные изменения метастатического характера вблизи края печени (стрелки на б), а также диссеминированные узелки вблизи прямой кишки (указатели на в).
Этому пациенту был выставлен диагноз канцероматоза брюшины, обусловленного раком легкого.
Перитонеальный канцероматоз является наиболее частым поражением брюшины, могущим возникать в результате метастазирования первичного рака любого типа, возникшего в любом органе в любой части тела. Областями, наиболее часто подвергающейся опухолевой диссеминации, являются зоны, вдоль которых находятся типичные пути тока асцитической жидкости: брыжейка тонкой кишки, сигмовидной кишки, Дугласов карман, правый латеральный канал, а также правое поддиафрагмальное пространство (Meyers et al., 2011).
На ранних стадиях у пациентов не возникает никаких симптомов либо имеются неспецифические симптомы со стороны ЖКТ, однако на поздних стадиях может возникать обструкция кишечника. Для оценки перитонеального канцероматоза обычно используется КТ, при этом можно обнаружить утолщение брюшины, асцит, а также диссеминированные узлы различного размера.
Когда опухоль инфильтрирует брыжейку или сальник, брыжеечный или сальниковый жир замещается клетками опухоли, в результате чего брыжейка утолщается и принимает «складчатый» или «лучистый» вид, или происходит утолщение и повышение плотности сальника. И, хотя МРТ обычно не применяется в оценке канцероматоза брюшины, этот метод позволяет добиться лучшего контраста между мягкими тканями и позволяет увеличить чувствительность диагностики перитонеального канцероматоза.
Пораженный участок брюшины характеризуется повышенным контрастным усилением, превышающим таковое для патологически не измененной печени, в то время как не пораженная брюшина контрастируется в меньшей степени, чем паренхима печени (Levy et al., 2009).
Если общая чувствительность КТ при использовании современных многодетекторных аппаратов составляет 75-93% (Levy et al., 2009; Marin et al., 2010), то точность диагностики очагов меньше 0,5 см в диаметре не является достаточно высокой (обнаруживается всего лишь около 40% очагов такого размера). Невысокая диагностическая точность КТ характерна также для очагов, расположенных в связке Трейца, малом сальнике, левой половине диафрагмы, стенке тонкой кишки (Marin et al., 2010).
По сравнению с КТ, ПЭТ/КТ в диагностике канцероматоза брюшины позволяет получить дополнительную, более достоверную информацию, однако ограниченная разрешающая способность этого метода до сих пор остается проблемой при выявлении мелких диссеминированных метастазов (Levy et al., 2009).
Резюме:
1. Липосаркома может подразделяться на атипичную липоматозную опухоль/высокодифференцированную липосаркому, недифференцированную липосаркому, миксоидную и плеоморфную липосаркому.
2. АЛО/ВДЛ считается переходной или местно агрессивной опухолью, в то время как ДДЛС, миксоидная и плеоморфная липосаркома классифицируются как злокачественные опухоли.
3. Жировой компонент липосаркомы выглядит как зона низкой плотности (меньше чем -20 единиц Хаунсфилда) на КТ, и характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т1 и Т2 взвешенных МР-томограммах.
4. Больший размер (более 10 см) и наличие толстой перегородки или узла, состоящего не из жировой ткани, внутри опухоли, являются изменениями, позволяющими скорее заподозрить АЛО/ВДЛ, чем доброкачественную липому.
5. Дедифференцировка — это прогрессивное развитие саркомы из АЛО/ВДЛ, что имеет место примерно в 10% случаев.
6. В мискоидной липосаркоме миксоидный компонент выглядит как гиподенсный участок на КТ и зона гипоинтен-сивного сигнала на Т1 взвешенных томограммах.
7. Солитарная фиброзная опухоль (СФО) является мезенхимальной опухолью фибробластного типа; гистопатологически большинство СФО — доброкачественны.
8. Характер опухолевого роста СФО не является предсказуемым; даже те опухоли, для которых при гистопатологическом исследовании подтверждена доброкачественность, могут рецидивировать и давать метастазы. Исходя из этого, даже для таких СФО рекомендуется длительное наблюдение и контроль.
9. Асбестоз является хорошо известным фактором риска злокачественной мезотелиомы брюшины; в то же время, этот фактор имеет большее отношение к мужчинам, чем к женщинам.
10. Наличие данных о воздействии асбеста в анамнезе, отсутствие первичной опухоли других органов, а также метастазов в лимфоузлах позволяет предположить злокачественную мезотелиому, а не первичное либо вторичное опухолевое поражение брюшины.
11. Перитонеальный лимфоматоз — это инфильтративное распространение лимфомы в интраперитонеальном пространстве.
12. Диффузное увеличение лимфоузлов без центрального некроза; преимущественно равномерное, а не узловое, поражение сальника; наличие однородного поражения лимфоузлов, а не образования неоднородной структуры; а также сочетанные изменения, например, органомегалия с сохранением исходной формы органа, являются изменениями, позволяющими предположить лимфоматоз.
13. Псевдомиксома брюшины — это состояние, определяемое как скопление большого количества муцинозного компонента в брюшной полости, продуцируемого муцин-секретирующими клетками новообразования.
14. Псевдомиксома брюшины на КТ выглядит как диффузный или отграниченный асцит, образованный скоплением гиподенсного муцинозного содержимого, очерчивающего края паренхиматозных органов и смещающего кишечник.
15. Опухолевая диссеминация чаще всего происходит вдоль типичных путей тока асцитической жидкости; по ходу брыжейки тонкой кишки, сигмовидной кишки, Дугласового кармана, правого латерального канала, также правого поддиафрагмального пространства.
16. Проявлениями перитонеального канцероматоза на КТ являются утолщение брюшины, асцит, диссеминированные узлы различного размера, а также утолщение и «складчатый» или «лучистый» вид брыжейки, или утолщение и повышение плотности сальника.
Список использованной литературы:
Bosnian FT. WHO classification of tumours of the digestive system. 4th ed. Lyon: IARC press.
Cabral FC, Krajewski KM, Kim KW, Ramaiya NH, Jagannathan JR Peritoneal lymphomatosis: CT and PET/CT findings and how to differentiate between carcinomatosis and sarcomatosis. Cancer Imaging. 2013;13:162-70.
Fletcher CDM. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon: IARC Press; 2013.
Hong SH, Kim KA, Woo OH, Park CM, Kim CH, Kim MJ, et al. Dedifferentiated liposarcoma of retroperitoneum: spectrum of imaging findings in 15 patients. Clin Imaging. 2010;34:203-10.
Karaosmanoglu D, Karcaaltincaba M, Oguz B, Akata D, Ozmen M, Akhan О. CT findings of lymphoma with peritoneal, omental and mesenteric involvement: peritoneal lymphomatosis. Eur J Radiol. 2009;71:313-7.
Kawano R, Nishie A, Yoshimitsu K, Irie H, Tajima T, Hirakawa M, et al. Retroperitoneal well-differentiated inflammatory liposarcoma: a diagnostic dilemma. Radiat Med. 2008;26:450-3.
Kim T, Murakami T, Oi H, Tsuda K, Matsushita M, Tomoda K, et al. CT and MR imaging of abdominal liposarcoma. AJR Am J Roentgenol. 1996; 166:829-33.
Kransdorf MJ, Bancroft LW, Peterson JJ, Murphey MD, Foster WC, Temple HT. Imaging of fatty tumors: distinction of lipoma and well-differentiated liposarcoma. Radiology. 2002;224:99-104.
Levy AD, Arnaiz J, Shaw JC, Sobin LH. From the archives of the AFIP: primary peritoneal tumors: imaging features with pathologic correlation. Radiographics. 2008;28:583-607.
Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary tumors and tumorlike lesions of the peritoneal cavity: imaging features with pathologic correlation. Radiographics. 2009;29:347-73.
Marin D, Catalano C, Baski M, Di Martino M, Geiger D, Di Giorgio A, et al. 64-Section multi-detector row CT in the preoperative diagnosis of peritoneal carcinomatosis: correlation with histopathological findings. Abdom Imaging. 2010;35:694-700.
Meyers MA, Charnsangavej C, Oliphant M. Meyers' dynamic radiology of the abdomen: normal and pathologic anatomy. 6th ed. New York: Springer; 2011.
Mills SE, Carter D, Sternberg SS. Sternberg's diagnostic surgical pathology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Casola G. CT and MR imaging of extrahepatic fatty masses of the abdomen and pelvis: techniques, diagnosis, differential diagnosis, and pitfalls. Radiographics. 2005; 25:69-85.
Pickhardt PJ, Bhalla S. Primary neoplasms of peritoneal and sub-peritoneal origin: CT findings. Radiographics. 2005;25:983-95.
Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann Jr CA, Kende AI. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. Radiographics. 2003;23:645-62.
Shanbhogue AK, Prasad SR, Takahashi N, Vikram R, Zaheer A, Sandrasegaran K. Somatic and visceral solitary fibrous tumors in the abdomen and pelvis: cross-sectional imaging spectrum. Radiographics. 2011;31:393-408.
Shin NY, Kim MJ, Chung JJ, Chung YE, Choi JY, Park YN. The differential imaging features of fat-containing tumors in the peritoneal cavity and retroperitoneum: the radiologic-pathologic correlation. Korean J Radiol. 2010; 11:333-45.
Sulkin TV, O'Neill H, Amin AI, Moran B. CT in pseudomyxoma peritonei: a review of 17 cases. Clin Radiol. 2002;57:608-13.
Sung MS, Kang HS, Suh JS, Lee JH, Park JM, Kim JY, et al. Myxoid liposarcoma: appearance at MR imaging with histologic correlation. Radiographics. 2000;20:1007-19.
