Изменения после резекции грудной стенки единым блоком на рентгене, КТ
а) Определение:
• Резекция злокачественной инвазивной опухоли и прилежащих структур:
о Легкое, париетальный и висцеральный листки плевры
о Участок грудной стенки:
- Внутригрудная фасция, межреберные мышцы и ребра
- ± поверхностные ткани (мышцы и жировая клетчатка)
- ± часть тела позвонка, грудины
• После резекции может потребоваться реконструкция грудной стенки:
о При расположении дефекта вблизи угла лопатки, при его размере > 5 см; при резекции > 2 ребер, резекции нижних ребер
о Реконструкцию не выполняют при размере дефекта < 5 см, резекции первых 2-3 ребер
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности резекции грудной стенки единым блоком:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Объемное уменьшение легкого вследствие резекции
о Деформация грудной стенки вследствие резекции:
- ± протезный материал
• Размер:
о Небольшой дефект: < 5 см; большой дефект: >5 см
2. Рентгенография после резекции грудной стенки единым блоком:
о Легкие и плевра:
- Объемное уменьшение легкого вследствие резекции:
Обычно лобэктомия или пневмонэктомия; клиновидную резекцию или сегментэктомию выполняют реже
Смещение средостения в оперированную сторону, высокое стояние купола диафрагмы на оперированной стороне
Смещение междолевых щелей
- Хирургический шов:
Хирургические скобы металлической плотности
- Осложнения:
Пневмония
Плевральный выпот
Эмпиема
о Грудная стенка:
- Деформация вследствие резекции
Асимметрия мягких тканей грудной стенки
- Визуализация хирургического материала, используемого для реконструкции:
Сетка из марлекса или полипропилена
Костный цемент: метилметакрилат
Титановый протез, остеосинтез: структура металлической плотности
- Осложнения:
Гематома, серома, абсцесс: при рентгенографии обнаружить затруднительно
(а) Мужчина 30 лет, перенесший левостороннюю верхнедолевую лобэктомию и резекцию грудной стенки единым блоком. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции (костный алгоритм) определяются послеоперационные изменения. После реконструкции в грудной стенке выявляется рентгеноплотный слой метилакрилата.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется деформация левой грудной стенки, в которой выявляется протезный материал. Для обеспечения прочности дефект в грудной стенке закрывают не только лоскутом или сеткой, но и слоем метилакрилата.
3. КТ после резекции грудной стенки единым блоком:
• Легкие:
о Объемное уменьшение легкого вследствие резекции
о Визуализация хирургических скоб, расположенных по периферии или в центральных отделах
о Осложнения:
- Пневмония
- Плевральный выпот
- Эмпиема
• Грудная стенка:
о Деформация вследствие резекции
о Визуализация хирургического материала, используемого для реконструкции:
- Мышечный или мягкотканный лоскут, покрывающий дефект грудной стенки
- Протезный материал:
Сетка из марлекса или полипропилена
Костный цемент: метилметакрилат
Титановый протез, остеосинтез
Биологический: бычий перикард о Осложнения:
- Гематома и серома: коллектор с жидкостью высокой плотности; толстые или тонкие стенки, которые могут накапливать контрастное вещество
- Серома: коллектор с жидкостью низкой плотности; толстые или тонкие стенки
4. Ультразвуковое исследование:
• В-режим (серошкальный):
о Гематома и абсцесс: эхогенная структура, перегородки
о Серома: анэхогенная структура или рассеянные эхогенные участки
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ для оценки области резекции/реконструкции и обнаружения осложнений
(а) Мужчина 75 лет, которому была выполнена реконструкция правой грудной стенки. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции (костный алгоритм) в грудной стенке определяются титановые пластины. На увеличение показателей заболеваемости и смертности после выполнения резекции единым блоком влияет больший возраст пациента и обширность хирургического вмешательства.
(б) Женщина 59 лет, перенесшая левостороннюю верхнедолевую лобэктомию и резекцию 1-го и 2-го ребер слева единым блоком. При КТ с контрастным усилением в верхних отделах грудной полости и грудной стенки визуализируется жидкостной коллектор. При игольной аспирации была выявлена гематома. В дифференциальный ряд также следует включить абсцесс.
в) Дифференциальный ряд. Резекция грудной стенки без резекции паренхимы легкого:
• В паренхиме легкого отсутствуют изменения
г) Патоморфология. Основные особенности:
• Обычно выполняется для лечения пациентов с распространенным раком легких:
о Реже - при инвазивных злокачественных опухолях средостения
• На увеличение показателей заболеваемости и смертности влияет больший возраст пациента, обширность резекции
• Вероятность местного рецидивирования: 5-10%
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Боли в груди:
- Чаще выявляются при возникновении осложнений со стороны легких или грудной стенки
• Другие симптомы:
о Обнаружение деформации грудной стенки при физикальном осмотре
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В целом, прогноз в некоторой степени зависит от стадии злокачественной опухоли
• Цели реконструкции:
о Сохранение дыхательной функции, предотвращение образования грыжи
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• Резекция грудной стенки единым блоком обычно выполняется при лечении пациентов с инвазивными злокачественными новообразованиями органов грудной клетки
ж) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the post-thoracotomy patient: anatomic changes and postoperative complications. Radiol Clin North Am. 52(1):85-103, 2014
