2. Типы эзофагэктомии:
• По Ivor-Lewis:
о Наиболее часто выполняемый тип операции для удаления образований средней и нижней трети пищевода:
- Может выполняться через открытый доступ, а также в робот-ассистированном варианте и варианте с минимальной инвазией
о Верхняя срединная лапаротомия:
- Мобилизация желудка; формирование желудочной трубки
- Резекция регионарных лимфатических узлов вдоль чревного ствола, селезенки и общих печеночных артерий
- ± пилоромиотомия или пилоропластика для предотвращения обструкции выходного отверстия желудка после ваготомии
• Торакотомия через правый заднебоковой доступ:
- Резекция пищевода и лимфатических узлов средостения
- Желудочная трубка через пищеводное отверстие диафрагмы перемещается в грудную полость
- Анастомоз формируется в верхней половине грудной полости: Существует риск развития медиастинита вследствие несостоятельности анастомоза
• Трансхиатальная:
о Резекция злокачественных или доброкачественных опухолей пищевода, выполняемая с паллиативной целью или с целью излечения; проводится, если пациент не может перенести торакотомию
о Разрезы в области шеи и передней брюшной стенки:
- Диссекция тупым путем внутригрудной части пищевода
- Характеризуется неполным удалением внутригрудных лимфатических узлов
о Анастомоз формируется в нижних отделах шеи слева:
- Облегчает доступ к анастомозу при его несостоятельности
- Отсутствует риск развития медиастинита вследствие несостоятельности анастомоза
• По McKeown:
о Выполняется при лечении пациентов с новообразованиями верхней трети пищевода
о Сходна с операцией по Ivor-Lewis, добавляется разрез на шее для выполнения диссекции лимфатических узлов и формирования анастомоза в нижних отделах шеи
3. Кондуит для реконструкции:
• Желудок:
о Используется наиболее часто
о Желудок резецируют по малой кривизне и кардии, затем сшивают, формируя из него трубку
о Кондуит желудка чаще всего размещают в превертебральной или паравертебральной области
• При наличии заболеваний желудка или несостоятельности желудочного кондуита используется толстая или тощая кишка
б) Лучевые признаки:
1. Рентгенография после эзофагэктомии:
• Ранний послеоперационный период:
о Тень мягкотканной плотности в средостении, обусловленная спавшимся кондуитом желудка
о В желудочном кондуите визуализируется кишечный зонд, введенный антеградно или ретроградно:
- Используется для декомпрессии кондуита
- Должен располагаться выше диафрагмы
о Пневмония, аспирация
о Плевральный выпот, хилоторакс, гемоторакс или эмпиема
о Острый респираторный дистресс-синдром
о Несостоятельность анастомоза
- Отсроченное развитие пневмоторакса или гидропневмоторакса либо нарастание их тяжести
• Подострые или хронические послеоперационные изменения:
о Расширенный желудочный кондуит в заднем средостении:
- В просвете выявляются воздух или остатки пищи
(а) Через три дня после выполнения эзофагэктомии при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется продолговатой формы затемнение, соответствующее кондуиту желудка. Также в верхушке левого легкого выявляется небольшой пневмоторакс — частая находка после операции. Для декомпрессии кондуита обычно вводят кишечный зонд.
(б) Через 6 месяцев у этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости патологические изменения в кондуите отсутствуют. В нем выявляются воздух и пероральное контрастное вещество. Кондуит желудка обычно размещают в правой паравертебральной области во время эзофагэктомии по Ivor-Lewis.
2. Флюороскопия после эзофагэктомии:
• Верхние отделы ЖКТ:
о Послеоперационный период:
- Обычно выполняется на 3-14 день после эзофагэктомии
- Сначала вводится водорастворимое контрастное вещество; при отсутствии изменений болюсно вводится бариевая взвесь, после чего исследование выполняют в ЗП, правой боковой проекциях и в положении лежа на животе:
Визуализация контрастного вещества за пределами просвета = несостоятельность
- Следует изучать базальные отделы грудной клетки, чтобы исключить затек в плевральную полость
- Существует небольшой риск аспирации контрастного вещества
о Задержка опорожнения желудка:
- Сужение пищеводного отверстия диафрагмы
- Нарушение раскрытия пилорического сфинктера
о Стриктура анастомоза:
- Длительное сужение просвета
- Задержка пассажа контрастного вещества
3. КТ после эзофагэктомии:
• Предоперационная оценка:
о Противопоказанием к проведению трансхиатальной эзофагэктомии является вовлечение в опухолевый процесс дыхательных путей или аорты
• В норме непосредственно после операции могут выявляться следующие изменения:
о Жидкость в плевральной полости:
- Часто в плевральной полости выявляются пузырьки воздуха вследствие ее дренирования
о В средостении могут быть обнаружены воздух, жидкость или уплотнение жировой клетчатки
• Послеоперационные изменения:
о Аспирация±пневмония
о Эмпиема
о Несостоятельность анастомоза ± медиастинит:
- Затек перорального контрастного вещества
- Воздух, жидкость или уплотнение жировой клетчатки в средостении
- Плевральный выпот± контрастирование плевры
- Жидкостные или воздушные коллекторы вне просвета кондуита
- Пневмоторакс
о Некроз желудочного кондуита:
- Выраженное утолщение стенок
- Отсутствие контрастирования кондуита
о Свищ между кондуитом и дыхательными путями:
- Сообщение между желудочным кондуитом и дыхательными путями при КТ визуализируется не во всех случаях
- Аспирация, медиастинит
о Повреждение грудного протока:
- Персистирующий хилоторакс (обычно выявляется жидкость, по плотности соответствующая воде; неотличим от простого плеврального выпота)
о Рецидивирующая опухоль:
- Визуализация в анастомозе объемного образования или утолщения мягких тканей
- Увеличение лимфатических узлов:
Чаще всего надключичных, чревных и брюшных парааортальных
- Гематогенные метастазы в печени, легких, костях и надпочечниках
- Неравномерное утолщение плевры или брюшины, наличие в них узелков, жидкости в плевральной или брюшной полости
о Диафрагмальная грыжа:
- Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы
- Выпячивание в грудную полость мезентериальной жировой клетчатки, петель кишки или поджелудочной железы
(а) Пациент, перенесший годом ранее эзофагэктомию по McKeown по поводу рака верхней трети пищевода. При КТ с контрастным усилением в шее слева определяется неизмененный пищеводно-желудочный анастомоз.
(б) При КТ с пероральным контрастированием через восемь дней после эзофагэктомии по Ivor-Lewis позади желудочного кондуита визуализируются воздух и скопление контрастного вещества . Картина соответствует несостоятельности анастомоза. С целью лечения под контролем КТ в средостение была введена дренажная трубка.
(а) При КТ с контрастным усилением через 10 дней после эзофагэктомии по Ivor-Lewis сохраняется гиподенсный левосторонний плевральный выпот. Картина соответствует хилотораксу, обусловленному повреждением грудного протока. Для устранения хилоторакса может потребоваться лигирование или эмболизация грудного протока.
(б) При КТ с контрастным усилением через шесть месяцев после эзофагэктомии по Ivor-Lewis на реконструкции в коронарной плоскости слева от желудочного кондуита визуализируется выпячивание поджелудочной железы в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.
4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Оценка перед выполнением эзофагэктомии:
- ПЭТ /КТ не используют в случае опухолей категории Т1
- Применяется у пациентов с местно-регионарным распространением опухолей перед и после неоадъювантной химиолучевой терапии:
в 8% случаев после неоадъювантной терапии обнаруживают новые метастазы => позволяет избежать напрасного выполнения эзофагэктомии
о Оценка после выполнения эзофагэктомии:
- Проводится для выявления местного или отдаленного рецидивирования
- Изолированный участок накопления ФДГ в анастомозе может соответствовать рецидивирующей опухоли:
Во многих случаях лучше визуализируется при эндоскопическом ультразвуковом исследовании
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Для рутинного динамического контроля в послеоперационном периоде выполняют рентгенографию
о КТ проводят при возникновении симптомов послеоперационных осложнений или при подозрении на их развитие:
- По сравнению с флюороскопией КТ переносится легче и обладает большей чувствительность при выявлении несостоятельности анастомоза
• Рекомендации по выбору протокола:
о По возможности перед выполнением КТ следует болюсно или перорально вводить контрастное вещество
(а) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением через 6 месяцев после трансхиатальной эзофагэктомии (слева) и при ФДГ-ПЭТ/КТ после химиолучевой терапии (справа) определяется увеличенный ретротрахеальный лимфатический узел. При его биопсии была выявлена рецидивирующая опухоль. При ПЭТ/КТ в анастомозе выявляется изолированный участок накопления ФДГ, который по данным биопсии соответствует воспалительным изменениям.
(б) При КТ с контрастным усилением через 15 месяцев после эзофагэктомии по поводу злокачественного новообразования визуализируется утолщение мягких тканей проксимальнее анастомоза, что соответствует рецидивирующей опухоли.
в) Дифференциальный ряд заболевканий после эзофагэктомии. Изолированный участок накопления ФДГ в пищеводно-желудочном анастомозе:
• Рецидивирующая опухоль:
о Обычно проявляется утолщением мягких тканей
• Стриктура анастомоза:
о Особенно после баллонной дилатации => местное воспаление
• Эзофагит:
о Обусловлен проведением химиотерапии или лучевой терапии
г) Клинические аспекты эзофагэктомии:
1. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Показатель послеоперационной смертности составляет- 5-7%
• Показатель смертности в течение года составляет- 35%
• Недолговременный исход главным образом влияет стадия опухоли на момент выполнения хирургического вмешательства
• Существенные отличия в выживаемости при различных типах эзофагэктомии отсутствуют
3. Факторы риска развития осложнений со стороны легких в раннем послеоперационном периоде:
• Предоперационная лучевая терапия
• Обширная лимфаденэктомия
• Торакотомия
4. Осложнения после эзофагэктомии:
• Несостоятельность анастомоза:
о Шейный анастомоз (10-25%)>внутригрудной анастомоз (< 10%):
- В 65% случаев несостоятельность развивается в течение 10 дней после операции
- До 55% случаев протекают бессимптомно
о Обычно возникает вследствие ишемии:
- Атеросклеротическое повреждение аорты и сосудов, питающих желудочную трубку
о Независимые факторы риска:
- Размещение пищеводно-желудочного анастомоза в области, подвергшейся предоперационному облучению, является прогностическим фактором развития несостоятельности анастомоза
о Затек содержимого желудка или пищевода может вызвать ме-диастинит
о Показатель смертности составляет 30-50% о Лечение:
- Запрещение перорального кормления
- Чрескожное дренирование коллекторов в средостении или плевральной полости
- Установка покрытого стента
- В небольшой доле случаев может выполняться хирургическое вмешательство
• Некроз желудочного кондуита:
о Инцидентность - 0,5-3,2% о Вызывается ишемией
о Обычно поражаются проксимальные отделы желудка => несостоятельность анастомоза
о Может приводить к летальному исходу, вследствие чего требует скорейшего резецирования пораженной части
• Свищ между кондуитом и дыхательными путями:
о Встречается крайне редко
о Этиологические факторы
- Несостоятельность анастомоза => воспалительная реакция => некроз прилежащих тканей => формирование свища
- Термическая или тупая травма при хирургическом вмешательстве или интубации
- Некроз от давления хирургических скоб при их миграции в дыхательные пути
о Лечение:
- Установка покрытого стента в дыхательные пути или кондуит
- Непосредственная хирургическая обработка свища
- Закрытие свища сеткой, лоскутом из перикарда, сальника или мышцы
• Повреждение грудного протока:
о Инцидентность — 4%
о Большой объем отделяемого из дренажных трубок, установленных в плевральной полости, на протяжении длительного времени
о Жидкость из плевральной полости характеризуется повышенным уровнем триглицеридов и молочной консистенцией
о Крупный дефект требует лигирования или эмболизации грудного протока
• Рецидивирование:
о После эзофагэктомии по Ivor-Lewis по поводу плоскоклеточного рака наблюдается в 60% случаев:
- Чаще всего выявляются отделанные метастазы
- Реже рецидивирующая опухоль локализуется в анастомозе
• Стриктура анастомоза:
о До 50% случаев
о Ухудшение васкуляризации с последующим развитием ишемии
о С целью лечения выполняется баллонная дилатация или установка стента
• Диафрагмальная грыжа:
о Инцидентность-2-6%
о При наличии симптоматики проводится хирургическое лечение
д) Список литературы:
1. Kim TJ et al: Postoperative imaging of esophageal cancer: what chest radiologists need to know. Radiographics. 27(2):409-29, 2007
