Изменения после плеврэктомии и декортикации легкого на рентгене, КТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Плеврэктомия и декортикация легкого (П/Д)
2. Синонимы:
• Расширенная плеврэктомия и декортикация легкого (РПД)
• Радикальная плеврэктомия
3. Определение:
• Двухэтапная хирургическая процедура
о Плеврэктомия: резекция париетального и висцерального листков плевры:
- Резекция перикарда или диафрагмы, при необходимости -с последующей их пластикой
о Декортикация: резекция опухолей плевры в этой же половине грудной полости
• Резекцию легкого не проводят
(а) Мужчина 47 лет, перенесший правостороннюю плеврэктомию и декортикацию легкого (П/Д) по поводу злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП). При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется воздух в правой половине грудной клетки и подкожной клетчатке нижних отделов шеи. Следует отметить наличие справа дренирующих трубок.
(б) Мужчина 65 лет, перенесший левостороннюю П/Д по поводу ЗМП. При КТ с контрастным усилением в левой половине грудной клетки визуализируются жидкость и воздух. Данная картина типична для послеоперационного периода.
б) Лучевые признаки:
1. Рентгенография после плеврэктомии и декортикации легкого:
• Различное количество воздуха и жидкости в оперированной половине грудной клетки
• Объемное уменьшение оперированной половины грудной клетки
• Участки просветления, соответствующие перикардиальному или диафрагмальному лоскутам
• Осложнения:
о Сердечная грыжа вследствие несостоятельности перикардиального лоскута:
- Смещение сердца, пневмоперикард
о Несостоятельность диафрагмального лоскута:
- Выпячивание содержимого брюшной полости в грудную полость
- Выявление воздухосодержащей структуры в оперированной половине грудной клетки
о Тугой перикардиальный лоскут:
- Тампонада перикардиальной полости; расширение верхней полой и непарной вен
2. КТ после плеврэктомии и декортикации легкого:
• Различное количество воздуха и жидкости в оперированной половине грудной клетки:
о Наличие жидкости повышенной плотности свидетельствует в пользу кровотечения
• Перикардиальный или диафрагмальный лоскуты повышенной плотности
• Уплотнения, участки консолидации в прилежащей легочной ткани
о Кровоизлияние, аспирация, пневмония, ателектаз
• Обладает более высокой чувствительностью при обнаружении послеоперационных осложнений
3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ после плеврэктомии и декортикации легкого:
о Вследствие воспаления после П/Д определяется повышенный уровень поглощения ФДГ:
- Обычно его интенсивность со временем снижается
- В случае обнаружения при ПЭТ/КТ новых очагов накопления ФДГ или при увеличении интенсивности накопления ФДГ ранее выявленными очагами следует заподозрить рецидивирование злокачественной опухоли
4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Рентгенография для динамического контроля в послеоперационном периоде
о КТ для исключения рецидивирования опухоли, уточнения результатов рентгенографии в трудных случаях
(а) Женщина 54 лет, перенесшая левостороннюю П/Д по поводу ЗМП. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяются перикардиальный и диафрагмальный; лоскуты. При резекции части перикарда или диафрагмы проводится пластика полученного дефекта.
(б) Мужчина 62 лет, перенесший левостороннюю П/Д и лучевую терапию по поводу ЗМП. При ФДГ-ПЭТ/КТ в левой половине грудной клетки выявляется повышенный уровень накопления ФДГ вследствие воспалительных изменений. Следует отметить наличие в плевральной полости осумкованных жидкости и воздуха.
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Экстраплевральная пневмонэктомия:
• Ранний период: остаточная полость заполнена воздухом; выявляются участки просветления, соответствующие перикардиальному или диафрагмальному лоскутам
• Дальнейшее развитие: остаточная полость заполняется жидкостью и уменьшается в различной степени
• Поздний период: объемное уменьшение остаточной полости, смещение средостения в оперированную сторону
2. Плевродез:
• Для химического плевродеза обычно используют тальк
• Одностороннее равномерное или узловое утолщение плевры
• Очаги повышенной плотности при КТ соответствуют очагам интенсивного накопления ФДГ при ПЭТ/КТ
в) Патоморфология после плеврэктомии и декортикации легкого:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Метод лечения пациентов с коллабированием легкого злокачественной или доброкачественной этиологии:
- Злокачественные:
Злокачественная мезотелиома плевры
Метастазы в плевре
- Доброкачественные:
Парапневмонический плевральный выпот
Травматический гемоторакс
Фиброз плевры
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Методы хирургического лечения пациентов с ЗМП
о П/Д: торакотомия (РПД) или видеоторакоскопия (П/Д)
о Частичная плеврэктомия: видеоторакоскопия или видеоассистированная торакотомия
г) Клинические аспекты после плеврэктомии и декортикации легкого:
1. Демографические данные:
• Пациенты, способные перенести экстраплевральную пневмонэктомию (ЭПП), обычно способны перенести и П/Д
• Противопоказания: трансдиафрагмальная и медиастинальная локализация опухоли, диффузное поражение грудной стенки или вовлечение в опухолевый процесс противоположной стороны (ЗМП)
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Обычно выполняется при ЗМП на ранней стадии, однако с успехом может выполняться и при массивной ЗМП III стадии
• Периоперационная смертность: 1-4%:
о По сравнению с ЭПП уровни заболеваемости и смертности ниже
• По сравнению с ЭПП осложнения развиваются реже:
о Фибрилляция предсердий, эпикардит, тампонада перикардиальной полости, аспирация, ОРДС, эмпиема, диафрагмальная грыжа, хилоторакс
о Утечка воздуха (вследствие формирования бронхоплеврального свища) после П/Д наблюдается чаще
• По сравнению с ЭПП вероятность местного рецидивирования выше
3. Лечение:
• П/Д сочетают с неоадъювантной или адъювантной химиотерапией, после операции проводят лучевую терапию
д) Список литературы:
1. Burt ВМ et al: Malignant pleural mesothelioma and the Society of Thoracic Surgeons Database: An analysis of surgical morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 148(1):30-5, 2014
