а) Терминология:
1. Синонимы:
• Склерозирование плевры
2. Определение:
• Склерозирование плевры химическим веществом, выполняемое для лечения пациентов с рефрактерным злокачественным плевральным выпотом и спонтанным пневмотораксом
• Прочие показания:
о Рецидивирующий доброкачественный плевральный выпот: сердечная недостаточность, асцит, системная красная волчанка о Рецидивирующий пневмоторакс: ХОБЛ, лимфангиолейомиоматоз, менструальный пневмоторакс
о Хилоторакс: послеоперационный, посттравматический
• Противопоказания:
о Инфекция, заболевания сердечно-сосудистой системы в прогрессирующей стадии, коагулопатии
• Используемые для химического плевродеза вещества:
о Тальк (гидратированный силикат магния)
- Наиболее часто используемое и наиболее эффективное склерозирующее вещество
- Наибольшая эффективность лечения пациентов со злокачественным плевральным выпотом
- Риск развития дыхательной недостаточности вследствие воздействия талька составляет 4-8%
о Блеомицин:
- Широкодоступное вещество
- Большая стоимость; следует использовать незамедлительно
о Механический плевродез
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности плевродеза:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Повышение плотности плевры и ее утолщение, часто—узловое
• Локализация:
о Базальные (низко расположенные) отделы плевры, задний реберно-диафрагмальный синус
• Размер:
о Вариабелен
• Морфологические особенности:
о Линзовидная форма
о Различная плотность: мягкотканная, жидкостная, обызвествление
(а) Пациент, страдающий раком верхушки левого легкого и осумкованным левосторонним плевральным выпотом.
На совмещенных изображениях при нативной КТ в аксиальной (слева) и сагиттальной (справа) плоскостях после плевродеза тальком вдоль задних отделов плевры определяется гиперденсный материал. Тальк характеризуется повышенной плотностью при КТ.
(б) Пациент, страдающий раком легкого (не показано). На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением вдоль задних отделов плевры справа визуализируются множественные участки повышенной плотности. Рядом с ними в плевральной полости выявляется осумкованная жидкость.
2. Рентгенография после плевродеза:
• Плевродез тальком:
о Очаговое или многоочаговое диффузное утолщение плевры
о Равномерное или узловое утолщение плевры
о Объемное образование в плевре-талькома, часто выявляется лишь спустя годы после выполнения процедуры
3. КТ после плевродеза:
• Одностороннее равномерное или узловое утолщение плевры; задние/базальные отделы
• Утолщение плевры в междолевых щелях
• Повышенная плотность
• Осумкованная жидкость в плевральной полости
4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ после плевродеза:
о После выполнения плевродеза тальком в плевре выявляются участки поглощения ФДГ
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ для обнаружения изменений плевры, в том числе повышения ее плотности
(а) Пациент, перенесший плевродез тальком. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ-ПЭТ (справа) в задних отделах правого реберно-диафрагмального синуса определяется гиперденсный материал, интенсивно накапливающий ФДГ. После плевродеза поглощение ФДГ может сохраняться в течение месяцев и лет.
(б) Пациент, перенесший механический плевродез по поводу рецидивирующего пневмоторакса. На совмещенных изображениях при нативной КТ визуализируются множественные участки утолщения задних отделов плевры. Утолщение распространяется и на висцеральный листок плевры в главной междолевой щели справа.
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Солидные метастазы в плевре:
• Утолщение плевры с дольчатым контуром; одностороннее или двухсторонне поражение
2. Злокачественная мезотелиома плевры:
• Одностороннее утолщение плевры с дольчатым контуром; часто -циркулярное
3. Эмпиема:
• Односторонний осумкованный плевральный выпот без признаков кальцификации
4. Туберкулез плевры:
• Одностороннее циркулярное уплотнение плевры; выраженное обызвествление
5. Плевральная или экстраплевральная гематома:
• Одностороннее утолщение плевры; кальцификация
6. Кальцифицированные плевральные бляшки:
• Наличие с обеих сторон множественных перемежающихся бляшек ± их обызвествление
д) Клинические аспекты плевродеза:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Боли и лихорадка; лихорадка может свидетельствовать о развитии выраженной воспалительной реакции, что является показателем эффективности лечения
2. Демографические данные:
• Возраст:
о > 40 лет; пациенты со злокачественными опухолями
• Пол:
о М=Ж
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Целью лечения является улучшение дыхательной функции
• Показатель эффективности в целом — 50-90%
о Оптимальные результаты:
- Полное дренирование плевральной полости
- Расправление коллабированного легкого
о Показатели низкой эффективности лечения:
- Коллабирование легкого или персистирующий ателектаз
- Терапия стероидными препаратами, НПВП
е) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При наличии после хирургического вмешательства гиперденсного узлового утолщения плевры следует заподозрить, что был выполнен плевродез
ж) Список литературы:
1. Sonoda A et al: Pleurodesis: indications and radiologic appearance. Jpn J Radiol. ePub, 2015
2. Xia H et al: Efficacy and safety of talc pleurodesis for malignant pleural effusion: a meta-analysis. PLoS One. 9(1):e87060, 2014
3. Choong CK: Management of benign and malignant pleural effusions. Thorac Surg Clin. 23(1):ix, 2013
