МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки восходящего холангита

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Бактериальный холангит, острый холангит, гнойный холангит, билиарная инфекция
2. Определение:
• Пиогенная инфекция билиарного дерева, возникающая в результате обструкции желчных протоков

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение желчных протоков, неравномерный характер «ветвления» протоков, утолщение стенок протоков и их интенсивное контрастное усиление

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки восходящего холангита
(Слева) На рентгенограмме (чреспеченочная холангиография) у пациента после формирования желчно-тонкокишечного соустья визуализируется анастомоз кроме того, определяется расширение желчных протоков. Обратите внимание на нерегулярный характер ветвления желчных протоков и внезапный обрыв их просвета в виде «наконечника стрелы», что типично для холангита.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 47 лет с жалобами на лихорадку и боль в правом подреберье, у которой ранее был выявлен абсцесс правой доли печени, ставший осложнением восходящего холангита, определяются изменения, свидетельствующие об успешном лечении путем установки билиарного стента и чрескожного дренирования.

2. КТ признаки восходящего холангита:
• Дилатация внутрипеченочных, а также, возможно, внепеченочных желчных протоков с внезапным «обрывом» в месте обструкции:
о Камень, приводящий к обструкции, может иметь различную плотность на КТ в зависимости от его типа:
- Чувствительность КТ в обнаружении камней различается и составляет 25-90%; в целом около четверти всех конкрементов имеют плотность, не отличающуюся от плотности желчи
- Симптом «бычьего глаза»: камень, окруженный «ободком», образованным желчью
- Симптом мениска в дистальных отделах общего желчного протока может свидетельствовать о наличии «скрытого» конкремента, который имеет низкую плотность и не визуализируется
• Гиперденсные включения дебриса в просвете желчных протоков (гной или желчь с включениями гноя)
• Диффузное, концентрическое утолщение стенки желчных протоков, интенсивное контрастное усиление стенки
• Неравномерное накопление контраста печенью: перебилиарное, «пятнистое» или диффузное, а также в отдельных участках клиновидной формы:
о Больше выражено в артериальной фазе
• Заболевание может сопровождаться возникновением абсцессов печени (в четверти случаев) или тромбозом воротной вены:
о Небольшие абсцессы могут возникать в непосредственной близости от желчных протоков и сообщаться с ними

3. МРТ признаки восходящего холангита:
• Практически всегда обнаруживается расширение внутрипеченочных протоков, в некоторых случаях в сочетании с расширением внутрипеченочных протоков:
о МРХПГ позволяет четко определить уровень обструкции (внезапный «обрыв» желчного протока), а также обнаружить нарушение ветвления и коническое сужение внутрипеченочных протоков
о Расширение желчных протоков может иметь центральный, сегментарный или диффузный характер
• Внутри желчных протоков обнаруживается содержимое (гной) с промежуточным или гипоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 ВИ:
о В норме желчь характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ
• Конкременты, вызывающие обструкцию, обладают сигналом низкой интенсивности на Т1 ВИ и Т2ВИ
• На Т1 и Т2 ВИ стенки желчных протоков выглядят утолщенными, на Т1 ВИ с контрастным усилением происходит прогрессирующее накопление контраста в стенке:
о При этом стенки отчетливо выделяются на фоне перипортального отека низкой сигнальной интенсивности на Т2 ВИ
• Контрастное усиление паренхимы печени диффузно неравномерное: могут обнаруживаться участки накопления контраста, имеющие клиновидную форму; возможен также перибилиарный, «пятнистый» или диффузный характер накопления контраста:
о Патологическое контрастное усиление более очевидно в артериальной фазе
• Частые осложнения: абсцессы печени и тромбоз воротной вены

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки восходящего холангита
(Слева) На рентгенограмме (холангиографии) у пациента с восходящим холангитом определяется сужение дистальных отделов правого и левого печеночного протока на ограниченном участке, а также сужение общего печеночного протока в проксимальных отделах. Сужение, скорее всего, обусловлено воспалительным утолщением стенки протоков, ассоциированным с бактериальной инфекцией.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у этого же пациента две недели спустя (после антибиотикотерапии) определяется практически полное восстановление ширины просвета протока. В просвете общего желчного протока определяется дефект наполнения, обусловленный тромбом (последствия выполнения диагностического вмешательства).

4. Рентгеноскопия:
• Холангиография:
о Неравномерное утолщение желчных протоков, сужение просвета протоков
о Стриктуры желчных протоков или рентгенонегативные дефекты наполнения (камни) в сочетании с признаками обструкции и расширением желчных протоков в проксимальных отделах
о Нарушение ветвления и коническое сужение внутрипеченочных желчных протоков
о Возможно наличие сообщения между внутрипеченочными желчными протоками и абсцессами печени

5. УЗИ признаки восходящего холангита:
• Расширение, стеноз, утолщение стенок желчных протоков
• Эхогенный материал (гной, желчь с примесью гноя) в просвете протоков
• Утолщение стенок желчного пузыря, возможно, с наличием конкрементов
• Конкременты в дистальных отделах общего желчного протока выглядят относительно интенсивными из-за наличия газа в кишечнике

6. Неваскулярные интервенционные процедуры:
• ЭРХПГ:
о Используется с целью удаления камней после антибиотикотерапии у пациентов с холангитом, протекающим в легкой форме
о В экстренном порядке (с установкой стента) выполняется у пациентов с тяжелым холангитом (сопровождающимся падением системного давления, нарушением функции почек, спутанностью сознания)
• Чреспеченочная холангиография:
о Опциональный метод (чрескожное дренирование), использующийся в случае неудовлетворительных результатов ЭРХПГ) выполненной ранее; или при измененной анатомии билиарной системы; или обструкции в области ворот печени

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ: лучший скрининговый метод для оценки расширения желчных протоков и их обструкции
о МРХПГ или КТ: используются только у пациентов с минимально выраженной симптоматикой для определения причины обструкции (камни, опухоль и т. д.)

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки восходящего холангита
(Слева) На продольной сонограмме у пациента с жалобами на боль в правом подреберье, желтухой и лейкоцитозом, определяется выраженное утолщение стенки общего желчного протока, позволяющее заподозрить холангит.
(Справа) На продольной соногорамме (в косой проекции) у пациента с минимальным лейкоцитозом и повышением уровня щелочной фосфатазы визуализируются высокоэхогенные включения в расширенном общем желчном протоке.

в) Дифференциальная диагностика восходящего холангита:

1. Первичный склерозирующий холангит:
• Сегментарные стриктуры; чередование расширенных и суженных участков желчных протоков в виде бус; отсутствие визуализации ветвей желчных протоков («обрезанные» желчные протоки)
• В острой фазе заболевания может наблюдаться утолщение/контрастное усиление стенки как внутрипеченочных, так и внепеченочных протоков
• На завершающей стадии печень выглядит цирротически измененной: определяется выраженная гипертрофия хвостатой доли и центральных отделов печени и атрофия периферических отделов

2. Другие формы холангита:
• Рецидивирующий пиогенный; СПИД-ассоциированный; холангит, обусловленный химиотерапией
• Ключом к правильному заключению является анамнез

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез:
- Камень/стриктура → обструкция → стаз желчи → повышение давления в желчных протоках → инфекция:
В норме билиарное дерево является стерильным из-за бактериостатического действия солей желчных кислот, наличия механического барьера - сфинктера Одди, а также тугих межклеточных контактов между гепатоцитами
Инфицирование желчных протоков происходит путем восходящего распространения бактериальной инфекции из двенадцатиперстной кишки, в редких случаях инфицирование может происходить также гематогенным путем
В случаях гематогенного распространения инфекции повышение давления в билиарном дереве, обусловленное обструкцией, может привести к разрушению тугих межклеточных контактов между гепатоцитами и проникновению бактерий из крови
- Повышение давления в желчных протоках отрицательно сказывается на защитных механизмах хозяина (желчевыделение, тугие межклеточные контакты между гепатоцитами, продукция IgA)
- Повышение давления в желчных протоках также приводит к гепатовенозному рефлюксу и бактериемии
о Факторы риска:
- В 80% случаев - холедохолитиаз или гепатолитиаз:
Самая распространенная причина холангита в странах Запада
- Стриктуры желчных протоков (обусловленные, например, первичным склерозирующим холангитом или злокачественной опухолью):
Обструкция, обусловленная злокачественным новообразованием, крайне редко приводит к холангиту (если при обструкции не выполняются интервенционные вмешательства на желчных протоках)
- Билиарное стентирование (стент может становиться очагом инфекции)
- Операции на печени и желчных протоках
- Недавно выполненные вмешательства (ЭРХПГ, сфинктеротомия, чрескожная чреспеченочная холангиография)
- Дисфункция или стеноз сфинктера Одди
о Микроорганизмы - возбудители заболевания:
- Escherichia coli (25-50%), Klebsiella (15-20%), Enterococcus species (10-20%), Enterobacter species (5-10%)
- Анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Clostridia) могут обнаруживаться при смешанной инфекции
- Паразиты (аскариды, китайская двуустка, Ascaris, Clonorchis) часто становятся причиной возникновения холангита в развивающихся странах
• Сопутствующие патологические изменения:
о Абсцесс печени
о Тромбоз воротной вены, обусловленный септическим тромбофлебитом

2. Стадирование, градации, классификация восходящего холангита:
• Токийские рекомендации для первичной диагностики:
о Клинические проявления (лихорадка, боль в животе, желтуха)
о Воспалительный ответ (лейкоцитоз, С-реактивный белок)
о Нарушение функциональных печеночных проб
о Обнаружение причины заболевания (камня, стриктуры, стента) при лучевых исследованиях
• Тяжесть заболевания:
о Легкое течение (есть ответ на антибиотики и поддерживающую терапию)
о Средней тяжести (медикаментозная терапия неэффективна, однако органная дисфункция отсутствует)
о Тяжелое течение (органная дисфункция)

д) Клинические особенности:

1. Проявления восходящего холангита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Может угрожать жизни, хотя тяжесть заболевания варьирует (возможно как легкое, так и тяжелое течение)
о В 15-75% случаев обнаруживается триада Шарко: боль, лихорадка, желтуха:
- Дифференциальная диагностика холангита и холецистита на основании клинических проявлений и лабораторных данных часто бывает затруднительна
• Другие признаки/симптомы:
о Пентада Рейнольда: триада Шарко в сочетании со спутанностью сознания и гипотонией:
- Возникает относительно редко (в 4-8% случаев)
о У пожилых пациентов заболевание чаще проявляется атипичной симптоматикой:
- У пожилых людей и у пациентов, получающих стероиды, единственным симптомом заболевания может становиться гипотония
о Лабораторные данные:
- Лейкоцитоз, повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, а также амилазы (при сопутствующем панкреатите)
- Повышение уровня трансаминаз
- Обнаружение в крови микроорганизмов при культуральном исследовании

2. Демография:
• Возраст:
о 20-50 лет (но может возникать в любом возрасте)
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Восходящий холангит наиболее распространен в странах Запада
о В развивающихся странах обычно возникает вследствие некачественного питания и паразитарной инвазии

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: абсцессы печени, сепсис, тромбоз воротной вены
• Прогноз: смертность в тяжелых случаях (включая пациентов с пентадой Рейнольда) составляет 20-30%

4. Лечение:
• Парентеральное введение антибиотиков широкого спектра в сочетании с декомпрессией/дренированием билиарной системы:
о Консервативная терапия эффективна в 80% случаев и позволяет отложить дренирование и выполнить вмешательство на элективной основе
о В 20% случаев происходит ухудшение и требуется ургентное вмешательство (дренирование)
• Методы дренирования:
о ЭРХПГ (преимущественный): сфинктеротомия, экстракция камня, возможно, стентирование
о Чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполняется в случае невозможности выполнения, в т. ч. технической, или безуспешности ЭРХПГ:
- Необходимость во вмешательстве возникает в случае «высокой» билиарной обструкции, наличия камней во внутрипеченочных протоках, ранее выполненной операции на желчных протоках и тонкой кишке
о Холецистэктомия
о Декомпрессия путем открытого оперативного вмешательства

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• С целью дифференциальной диагностики с холангитом, обусловленным иными причинами, необходимо соотносить выявленные изменения с клиническими и лабораторными данными

ж) Список использованной литературы:
1. Costello JR et al: MR imaging of benign and malignant biliary conditions. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(3):467-488, 2014
2. Kochar R et al: Infections of the biliary tract. Gastrointest Endosc Clin N Am. 23(2):199-218, 2013

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.