1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение желчных протоков, неравномерный характер «ветвления» протоков, утолщение стенок протоков и их интенсивное контрастное усиление
(Слева) На рентгенограмме (чреспеченочная холангиография) у пациента после формирования желчно-тонкокишечного соустья визуализируется анастомоз кроме того, определяется расширение желчных протоков. Обратите внимание на нерегулярный характер ветвления желчных протоков и внезапный обрыв их просвета в виде «наконечника стрелы», что типично для холангита.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 47 лет с жалобами на лихорадку и боль в правом подреберье, у которой ранее был выявлен абсцесс правой доли печени, ставший осложнением восходящего холангита, определяются изменения, свидетельствующие об успешном лечении путем установки билиарного стента и чрескожного дренирования.
2. КТ признаки восходящего холангита:
• Дилатация внутрипеченочных, а также, возможно, внепеченочных желчных протоков с внезапным «обрывом» в месте обструкции:
о Камень, приводящий к обструкции, может иметь различную плотность на КТ в зависимости от его типа:
- Чувствительность КТ в обнаружении камней различается и составляет 25-90%; в целом около четверти всех конкрементов имеют плотность, не отличающуюся от плотности желчи
- Симптом «бычьего глаза»: камень, окруженный «ободком», образованным желчью
- Симптом мениска в дистальных отделах общего желчного протока может свидетельствовать о наличии «скрытого» конкремента, который имеет низкую плотность и не визуализируется
• Гиперденсные включения дебриса в просвете желчных протоков (гной или желчь с включениями гноя)
• Диффузное, концентрическое утолщение стенки желчных протоков, интенсивное контрастное усиление стенки
• Неравномерное накопление контраста печенью: перебилиарное, «пятнистое» или диффузное, а также в отдельных участках клиновидной формы:
о Больше выражено в артериальной фазе
• Заболевание может сопровождаться возникновением абсцессов печени (в четверти случаев) или тромбозом воротной вены:
о Небольшие абсцессы могут возникать в непосредственной близости от желчных протоков и сообщаться с ними
3. МРТ признаки восходящего холангита:
• Практически всегда обнаруживается расширение внутрипеченочных протоков, в некоторых случаях в сочетании с расширением внутрипеченочных протоков:
о МРХПГ позволяет четко определить уровень обструкции (внезапный «обрыв» желчного протока), а также обнаружить нарушение ветвления и коническое сужение внутрипеченочных протоков
о Расширение желчных протоков может иметь центральный, сегментарный или диффузный характер
• Внутри желчных протоков обнаруживается содержимое (гной) с промежуточным или гипоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 ВИ:
о В норме желчь характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ
• Конкременты, вызывающие обструкцию, обладают сигналом низкой интенсивности на Т1 ВИ и Т2ВИ
• На Т1 и Т2 ВИ стенки желчных протоков выглядят утолщенными, на Т1 ВИ с контрастным усилением происходит прогрессирующее накопление контраста в стенке:
о При этом стенки отчетливо выделяются на фоне перипортального отека низкой сигнальной интенсивности на Т2 ВИ
• Контрастное усиление паренхимы печени диффузно неравномерное: могут обнаруживаться участки накопления контраста, имеющие клиновидную форму; возможен также перибилиарный, «пятнистый» или диффузный характер накопления контраста:
о Патологическое контрастное усиление более очевидно в артериальной фазе
• Частые осложнения: абсцессы печени и тромбоз воротной вены
(Слева) На рентгенограмме (холангиографии) у пациента с восходящим холангитом определяется сужение дистальных отделов правого и левого печеночного протока на ограниченном участке, а также сужение общего печеночного протока в проксимальных отделах. Сужение, скорее всего, обусловлено воспалительным утолщением стенки протоков, ассоциированным с бактериальной инфекцией.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у этого же пациента две недели спустя (после антибиотикотерапии) определяется практически полное восстановление ширины просвета протока. В просвете общего желчного протока определяется дефект наполнения, обусловленный тромбом (последствия выполнения диагностического вмешательства).
4. Рентгеноскопия:
• Холангиография:
о Неравномерное утолщение желчных протоков, сужение просвета протоков
о Стриктуры желчных протоков или рентгенонегативные дефекты наполнения (камни) в сочетании с признаками обструкции и расширением желчных протоков в проксимальных отделах
о Нарушение ветвления и коническое сужение внутрипеченочных желчных протоков
о Возможно наличие сообщения между внутрипеченочными желчными протоками и абсцессами печени
5. УЗИ признаки восходящего холангита:
• Расширение, стеноз, утолщение стенок желчных протоков
• Эхогенный материал (гной, желчь с примесью гноя) в просвете протоков
• Утолщение стенок желчного пузыря, возможно, с наличием конкрементов
• Конкременты в дистальных отделах общего желчного протока выглядят относительно интенсивными из-за наличия газа в кишечнике
6. Неваскулярные интервенционные процедуры:
• ЭРХПГ:
о Используется с целью удаления камней после антибиотикотерапии у пациентов с холангитом, протекающим в легкой форме
о В экстренном порядке (с установкой стента) выполняется у пациентов с тяжелым холангитом (сопровождающимся падением системного давления, нарушением функции почек, спутанностью сознания)
• Чреспеченочная холангиография:
о Опциональный метод (чрескожное дренирование), использующийся в случае неудовлетворительных результатов ЭРХПГ) выполненной ранее; или при измененной анатомии билиарной системы; или обструкции в области ворот печени
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ: лучший скрининговый метод для оценки расширения желчных протоков и их обструкции
о МРХПГ или КТ: используются только у пациентов с минимально выраженной симптоматикой для определения причины обструкции (камни, опухоль и т. д.)
(Слева) На продольной сонограмме у пациента с жалобами на боль в правом подреберье, желтухой и лейкоцитозом, определяется выраженное утолщение стенки общего желчного протока, позволяющее заподозрить холангит.
(Справа) На продольной соногорамме (в косой проекции) у пациента с минимальным лейкоцитозом и повышением уровня щелочной фосфатазы визуализируются высокоэхогенные включения в расширенном общем желчном протоке.
1. Первичный склерозирующий холангит:
• Сегментарные стриктуры; чередование расширенных и суженных участков желчных протоков в виде бус; отсутствие визуализации ветвей желчных протоков («обрезанные» желчные протоки)
• В острой фазе заболевания может наблюдаться утолщение/контрастное усиление стенки как внутрипеченочных, так и внепеченочных протоков
• На завершающей стадии печень выглядит цирротически измененной: определяется выраженная гипертрофия хвостатой доли и центральных отделов печени и атрофия периферических отделов
2. Другие формы холангита:
• Рецидивирующий пиогенный; СПИД-ассоциированный; холангит, обусловленный химиотерапией
• Ключом к правильному заключению является анамнез
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез:
- Камень/стриктура → обструкция → стаз желчи → повышение давления в желчных протоках → инфекция:
В норме билиарное дерево является стерильным из-за бактериостатического действия солей желчных кислот, наличия механического барьера - сфинктера Одди, а также тугих межклеточных контактов между гепатоцитами
Инфицирование желчных протоков происходит путем восходящего распространения бактериальной инфекции из двенадцатиперстной кишки, в редких случаях инфицирование может происходить также гематогенным путем
В случаях гематогенного распространения инфекции повышение давления в билиарном дереве, обусловленное обструкцией, может привести к разрушению тугих межклеточных контактов между гепатоцитами и проникновению бактерий из крови
- Повышение давления в желчных протоках отрицательно сказывается на защитных механизмах хозяина (желчевыделение, тугие межклеточные контакты между гепатоцитами, продукция IgA)
- Повышение давления в желчных протоках также приводит к гепатовенозному рефлюксу и бактериемии
о Факторы риска:
- В 80% случаев - холедохолитиаз или гепатолитиаз:
Самая распространенная причина холангита в странах Запада
- Стриктуры желчных протоков (обусловленные, например, первичным склерозирующим холангитом или злокачественной опухолью):
Обструкция, обусловленная злокачественным новообразованием, крайне редко приводит к холангиту (если при обструкции не выполняются интервенционные вмешательства на желчных протоках)
- Билиарное стентирование (стент может становиться очагом инфекции)
- Операции на печени и желчных протоках
- Недавно выполненные вмешательства (ЭРХПГ, сфинктеротомия, чрескожная чреспеченочная холангиография)
- Дисфункция или стеноз сфинктера Одди
о Микроорганизмы - возбудители заболевания:
- Escherichia coli (25-50%), Klebsiella (15-20%), Enterococcus species (10-20%), Enterobacter species (5-10%)
- Анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Clostridia) могут обнаруживаться при смешанной инфекции
- Паразиты (аскариды, китайская двуустка, Ascaris, Clonorchis) часто становятся причиной возникновения холангита в развивающихся странах
• Сопутствующие патологические изменения:
о Абсцесс печени
о Тромбоз воротной вены, обусловленный септическим тромбофлебитом
2. Стадирование, градации, классификация восходящего холангита:
• Токийские рекомендации для первичной диагностики:
о Клинические проявления (лихорадка, боль в животе, желтуха)
о Воспалительный ответ (лейкоцитоз, С-реактивный белок)
о Нарушение функциональных печеночных проб
о Обнаружение причины заболевания (камня, стриктуры, стента) при лучевых исследованиях
• Тяжесть заболевания:
о Легкое течение (есть ответ на антибиотики и поддерживающую терапию)
о Средней тяжести (медикаментозная терапия неэффективна, однако органная дисфункция отсутствует)
о Тяжелое течение (органная дисфункция)
д) Клинические особенности:
1. Проявления восходящего холангита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Может угрожать жизни, хотя тяжесть заболевания варьирует (возможно как легкое, так и тяжелое течение)
о В 15-75% случаев обнаруживается триада Шарко: боль, лихорадка, желтуха:
- Дифференциальная диагностика холангита и холецистита на основании клинических проявлений и лабораторных данных часто бывает затруднительна
• Другие признаки/симптомы:
о Пентада Рейнольда: триада Шарко в сочетании со спутанностью сознания и гипотонией:
- Возникает относительно редко (в 4-8% случаев)
о У пожилых пациентов заболевание чаще проявляется атипичной симптоматикой:
- У пожилых людей и у пациентов, получающих стероиды, единственным симптомом заболевания может становиться гипотония
о Лабораторные данные:
- Лейкоцитоз, повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, а также амилазы (при сопутствующем панкреатите)
- Повышение уровня трансаминаз
- Обнаружение в крови микроорганизмов при культуральном исследовании
2. Демография:
• Возраст:
о 20-50 лет (но может возникать в любом возрасте)
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Восходящий холангит наиболее распространен в странах Запада
о В развивающихся странах обычно возникает вследствие некачественного питания и паразитарной инвазии
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: абсцессы печени, сепсис, тромбоз воротной вены
• Прогноз: смертность в тяжелых случаях (включая пациентов с пентадой Рейнольда) составляет 20-30%
4. Лечение:
• Парентеральное введение антибиотиков широкого спектра в сочетании с декомпрессией/дренированием билиарной системы:
о Консервативная терапия эффективна в 80% случаев и позволяет отложить дренирование и выполнить вмешательство на элективной основе
о В 20% случаев происходит ухудшение и требуется ургентное вмешательство (дренирование)
• Методы дренирования:
о ЭРХПГ (преимущественный): сфинктеротомия, экстракция камня, возможно, стентирование
о Чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполняется в случае невозможности выполнения, в т. ч. технической, или безуспешности ЭРХПГ:
- Необходимость во вмешательстве возникает в случае «высокой» билиарной обструкции, наличия камней во внутрипеченочных протоках, ранее выполненной операции на желчных протоках и тонкой кишке
о Холецистэктомия
о Декомпрессия путем открытого оперативного вмешательства
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• С целью дифференциальной диагностики с холангитом, обусловленным иными причинами, необходимо соотносить выявленные изменения с клиническими и лабораторными данными
ж) Список использованной литературы:
1. Costello JR et al: MR imaging of benign and malignant biliary conditions. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(3):467-488, 2014
2. Kochar R et al: Infections of the biliary tract. Gastrointest Endosc Clin N Am. 23(2):199-218, 2013
