КТ, МРТ, ангиограмма при дуральной фистуле задней черепной ямки с интраспинальным сбросом
а) Терминология:
• Дуральная артериовенозная фистула (дАВФ): аномальное сообщение между артериями твердой мозговой оболочки и венозными синусами и/или кортикальными венами, минуя нормальную промежуточную капиллярную сеть
• Редкий вариант дАВФ с преимущественным каудальным дренированием в спинномозговые вены
б) Визуализация дуральной фистулы задней черепной ямки с интраспинальным сбросом:
• Усиление Т2-сигнала верхнешейного отдела спинного мозга/продолговатого мозга + патологические перимедуллярные сосудистые полости
• Фистула располагается в задней черепной ямке, клиника (миелопатия) связана с уровнем, на котором располагаются дренирующие вены
• Золотым стандартом диагностики остается катетерная ангиография
(Слева) КТ-ангиография: вариант АВ фистулы правой задней нижней мозжечковой артерии с дренированием в спинномозговые вены, что стало причиной развития венозной гипертензии и последующего усиление интенсивности Т2-сигнала продолговатого мозга. Расширенные вены видны вдоль вентральной и дорзальной поверхности верхнешейного отдела спинного мозга, также хорошо видна расширенная срединная медуллярная вена.
(Справа) На КТ-ангиограмме контрастированы расширенные вены вдоль вентральной и дорзальной поверхности верхнешейного отдела спинного мозга. При отсутствии другой патологии подобная картина может считаться нормальной.
(Слева) Аксиальный срез, FLAIR МР-И: патологическое усиление интенсивности Т2-сигнала правой половины продолговатого мозга. Диффузионное исследование (здесь не представлено) патологии не выявило. Изменения продолговатого мозга вкупе с расширенными венами послужили причиной рекомендаций выполнить катетерную ангиографию для исключения дуральной фистулы.
(Справа) Катетерная ангиография позволила выявить фистулу на уровне мягкой мозговой оболочки, исходящую из дистального отдела правой ЗНМА с шунтированием крови в медуллярную и спинномозговые вены.
в) Дифференциальная диагностика:
• Спинальная дАВФ:
о Изменения сигнала спинного мозга и сосудистые полости могут выглядеть аналогично дАВФ задней черепной ямки с интраспинальным сбросом
• Демиелинизирующее заболевание:
о Контрастное усиление сигнала спинного мозга и усиление Т2-сигнала при отсутствии перимедуллярных сосудистых полостей
г) Клинические особенности:
• Клиническая симптоматика обычно носит хронический и прогрессирующий характер
• Благоприятный клинический прогноз в виде частичного или полного разрешения симптоматики
д) Диагностическая памятка:
• Для исключения дАВФ даже при отсутствии изменений на МР-ангиограммах показана катетерная ангиография
• Клинические проявления дАВФ связаны с анатомической локализацией дренирующих вен, а не с расположением, собственно, фистулы
• Фистула V типа по Congard чаще проявляется симптомами поражения спинного, а не головного мозга
