а) Терминология:
1. Сокращения:
• Кавернозная мальформация (КМ)
2. Синонимы:
• Кавернозная ангиома, кавернозная гемангиома, «скрытая» сосудистая мальформация
3. Определения:
• Сосудистое образование дольчатого строения с тонкими синусоидными сосудистыми каналами, не содержащее в пространствах между каналами нервную ткань
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Заполненные кровью полости с уровнями жидкости, окруженные очень гипоинтенсивным в Т2 ободком
• Локализация:
о Спинной мозг-это редкая локализация: 3-5% всех кавернозных мальформаций (КМ)
• Размеры:
о Несколько миллиметров (отточенных до > 1 см)
• Морфология:
о Округлое образование с неоднородным сигналом, четкими границами
2. КТ при кавернозной мальформации позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Чаще всего патологии не обнаруживается, спинной мозг может выглядеть утолщенным
3. МРТ при кавернозной мальформации позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Неоднородность сигнала, связанная с накоплением продуктов распада крови различной давности
о Неоднородный сигнал обычно имеет пятнистую структуру («попкорн»)
о При небольших образованиях явной неоднородности сигнала может не быть
• Т2-ВИ:
о Неоднородность сигнала, гипоинтенсивный гемосидериновый край
о При небольших образованиях явной неоднородности сигнала может не быть, может быть виден только один фокус низкоинтенсивного сигнала
о Признаков отека спинного мозга обычно не бывает, за исключения случаев недавно перенесенного кровоизлияния
• T2*GRE:
о Выраженный «блюминг», связанный с эффектами магнитной восприимчивости
• Т1-ВИ с КУ:
о Контрастное усиление отсутствует или выражено минимально
4. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Обычно отрицательный результат (КМ - одна из «ангиографически невидимых» сосудистых мальформаций)
о Плоскостная ангиотомография, выполняемая во время ангиографии позвоночника, в ряде случаев позволяет обнаружить сочетанные венозные аномалии
5. Рекомендации по визуализации:
• МРТ позвоночника (для исключения других причин наблюдаемых изменений используйте градиент-эхо и контрастные режимы сканирования)
• МРТ головного мозга для исключения супратенториальных образований
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: типичная картина КМ спинного мозга. На уровне С2-СЗ определяется неоднородное, несколько экспансивное интрамедуллярное образование. Виден характерный рисунок, напоминающий «соль с перцем», являющийся следствием повторных кровоизлияний и накопления ге-мосидерина.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ у этого же пациента отмечается пятнистое контрастное усиление в области КМ мальформации спинного мозга на уровне С2-СЗ. Для КМ типично минимальное контрастное усиление, однако при значительных размерах усиление сигнала может быть выраженным.
1. Интрамедуллярная опухоль:
• Эпендимома: накапливающее контраст образование с кистозным компонентом, продуктами распада крови; сосудистые полости встречаются редко
• Астроцитома: мультисегментарное накапливающее контраст образование(кровоизлияния встречаются редко)
• Гемангиобластома: сосудистый узелок, часто видны «сосудистые пустоты»
• Метастаз: накапливающее контраст образование с отеком паренхимы спинного мозга, кровоизлияниями
2. Артериовенозная мальформация (АВМ):
• Расширенные сосудистые полости с сосудистым узелком
• При субтракционной цифровой ангиографии контрастируются расширенные питающие артерии, сосудистый узелок, отмечается раннее контрастирование дренирующих вен
3. Рассеянный склероз:
• Клинические проявление КМ спинного мозга своим хроническим течением, периодами обострения напоминают рассеянный склероз
• Накопления продуктов распада крови/гемосидерина при рассеянном склерозе не бывает
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки кровоизлияния в конус спинного мозга на фоне имеющейся кавернозной мальформации. Образование характеризуется неоднородным сигналом на фоне уже перенесенных кровоизлияний, признаков объемного воздействия или отека спинного мозга нет.
(Справа) Сагиттальный срез, T2*GRE МР-И: очаг низкоинтенсивного сигнала в конусе спинного мозга. Очаги кровоизлияния в этом режиме исследования видны более наглядно.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Ангиогенное незрелое образование с признаками пролиферации эндотелия, усилением неоангиогенеза:
- Экспрессия факторов роста VEGF, β-FGF и TGF-α
• Генетика:
о Семейный синдром множественных КМ (20%):
- Аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной пенетрантностью
- Мутации в хромосомах 3, 7q (у лиц латиноамериканского происхождения)
- При семейных формах заболевания обнаруживаются мутации 3 генов (ССМ1, ССМ2, ССМЗ):
ССМ1=KRIT1, ССМЗ=PDCD 10
Утрата гена ССМ1: недостаточность ангиогенеза, связанная с неполноценностью клеточной адгезии, может вести к развитию КМ
о Семейные формы КМ характеризуются высоким риском кровоизлияния и формирования новых очагов:
- Семейные формы характеризуются высокой частотой множественных КМ, в т.ч. инфратенториальной локализации, молодым возрастом пациентов на момент диагностики заболевания
• Спинальные КМ идентичны интракраниальным образованиям
• Локализация:
о Грудной (50%), шейный (40%) отделы, конус спинного мозга (10%)
о Описаны редкие случаи интрадуральных экстрамедуллярных или экстрадуральных КМ
• 9-35% КМ локализуются в стволе мозга
• Множественные КМ спинного мозга встречаются исключительно редко:
о Описан один случай, связанный с мутацией гена ССМЗ (PDCD10)
• Описаны несколько случаев множественных КМ у пациентов с синдромом Клиппеля-Треноне-Вебера (KTWS):
о Мутация гена RASA 1 у пациентов с KTWS
о Кодируемые генами KRIT1 или RASA1 белки взаимодействуют с протеином Rap-1А, представляющим собой сигнальную молекулу клеточной адгезии, действующую на активность фермента гуанозинтрифосфатазы
2. Стадирование, степени и классификация кавернозной мальформации позвоночника:
• Тип 1: подострое кровоизлияние
• Тип 2: смешанное подострое или хроническое кровоизлияние, классическая МР-картина в виде «попкорна»
• Тип 3: хроническое кровоизлияние
• Тип 4: небольшие точечные участки гипоинтенсивности на GRE-изображениях
4. Микроскопия:
• Сосудистые пространства, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток, с промежутками между ними, патологические базальные мембраны
• Сосудистые пространства отделены друг от друга коллагеновыми стенками, не содержащими гладкомышечных и эластичных волокон, образующих футляры перицитов или отростков астроцитарных клеток
• Гистологические особенности, характерные для стенок артерий, капилляров или вен, обычно отсутствуют
• Отсутствие в промежутках между сосудистыми пространствами нервной ткани:
о Депозиты Са++ встречаются редко (чаще они бывают при КМ головного мозга)
о Форменные элементы крови на различных стадиях деградации
о Зоны частичного или полного тромбоза
• Отсутствие истинной капсулы:
о В окружающей паренхиме спинного мозга признаки глиоза, атрофии, депозиты гемосидерина, кальция и железа
• Некоторые авторы рассматривают КМ и капиллярные телеангиоэктазии как различные проявления одного и того же патофизиологического процесса
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки острого массивного геморрагического пропитывания паренхимы спинного мозга на фоне исходно существовавшей кавернозной мальформации. Видны признаки распространенного отека спинного мозга выше и ниже кровоизлияния.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ у этого же пациента отмечается более локализованное «пятнистое» контрастное усиление кавернозной мальформации, которая является причиной массивного кровоизлияния в паренхиму спинного мозга. Зона кровоизлияния в этом режиме исследования видна плохо, однако видны признаки диффузного увеличения объема спинного мозга.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Сенсомоторный дефицит, прогрессирующий парапарез
о Четыре варианта клинической картины:
- Многочисленные эпизоды прогрессирования неврологической симптоматики, интермиттирующее течение
- Медленно прогрессирующий неврологический дефицит
- Внезапное (часы или дни) начало заболевания и быстро прогрессирующий неврологический дефицит
- Минимально выраженный неврологический дефицит в острую фазу с прогрессированием в последующем (недели и месяцы)
о Очень редко: субарахноидальное кровоизлияние
о Согласно данным одного из исследований, инфратенториальная локализация, локализация в области базальных ганглиев, спинальная локализация КМ и исходно существующий неврологический дефицит являются независимыми друг от друга факторами риска неблагоприятного исхода заболевания
• Особенности клинического течения:
о Пациенты чаще всего - взрослые, молодого возраста, с клиникой внезапно развившейся параплегии
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно 3-6 десятилетия жизни:
- 12-88 лет, пик = 4 десятилетие
• Пол:
о М:Ж= 1 2
• Эпидемиология:
о Частота церебральных КМ в общей популяции составляет 0,5%
о 10-30% -это множественные, семейные формы
о 70% спинальных КМ обнаруживаются у женщин
о Облучение области черепа, возможно, является фактором риска развития церебральных КМ:
- Описан случай de novo развившейся спинальной КМ после облучения позвоночника
о Встречаются варианты с одновременным развитием КМ головного и спинного мозга (37-47%)
3. Течение заболевания и прогноз:
• Различные варианты динамики процесса (прогрессирование, увеличение размера или регрессирование)
• Могут развиваться новые образования (особенно при семейной форме КМ)
• Клиническая картина может характеризоваться как медленным прогрессированием заболевания, так и острым развитием тетраплегии
• Частота кровоизлияний: ок. 1,4-4,5% на каждое образование в год
4. Лечение кавернозной мальформации позвоночника:
• Консервативное лечение при бессимптомном течении:
о Ежегодный МР-мониторинг для оценки характера роста образования
• Хирургическая резекция при клинически значимых образованиях:
о Перед тем, как принимается решение о хирургическом лечении, образование, как правило, существует уже достаточно долго (в среднем три года)
о Результаты хирургического лечения коррелируют с выраженностью предоперационного неврологического дефицита
о Исходы хирургического лечения, согласно литературным данным, вариабельны: 50-66% - положительная динамика, 28% — стабилизация, 6% - отрицательная динамика
о Использование интраоперационного электрофизиологического мониторинга позволяет снизить риск периоперационного повреждения проводящих трактов спинного мозга
о В лечении образований ствола мозга, таламуса и спинного мозга возможно применение CO2-лазера
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При отсутствии классического пятнистого рисунка депозитов гемосидерина в области границ образования необходимо исключать другие геморрагические образования
2. Советы по интерпретации изображений:
• Неоднородное образование (заполненные кровью пространства, имеющие вид «попкорна»), окруженные темным ободком (гемосидерин)
• МРТ головного мозга для исключения других очагов обязательна!
• Скрининге использованием GRE-режима
ж) Список использованной литературы:
1. Badhiwala JH et al: Surgical outcomes and natural history of intramedullary spinal cord cavernous malformations: a single-center series and metaanalysis of individual patient data. J Neurosurg Spine. 21 (4):662-76, 2014
2. Pearl MS et al: Angiographic detection and characterization of "cryptic venous anomalies" associated with spinal cord cavernous malformations using flat-panel catheterangiotomography. Neurosurgery. 71 (1 Suppl Operative): 125-32, 2012
3. Tong X et al: Clinical presentation and surgical outcome of intramedullary spinal cord cavernous malformations. J Neurosurg Spine. 16(3):30S-14, 2012
4. Kivelev J et al: A proposed grading system of brain and spinal cavernomas. Neurosurgery. 69(4):807-13; discussion 81 3-4, 2011
5. Maslehaty H et al: Symptomatic spinal cavernous malformations: indication for microsurgical treatment and outcome. Eur Spine J. 20(10): 1765-70, 2011
6. Mitha APet al: Surgical approaches to intramedullary cavernous malformations of the spinal cord. Neurosurgery. 68(2 Suppl Operative):31 7-24; discussion 324, 2011
7. Kharkar S et al: The natural history of conservatively managed symptomatic intramedullary spinal cord cavernomas. Neurosurgery. 60(5):865-72; discussion 865-72, 2007
