а) Терминология:
1. Сокращения:
• Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (ЗООПН)
• Нейрофиброма (НФ)
2. Синонимы:
• Нейрофибросаркома
• Злокачественная шваннома
• Злокачественная неврилемм ома
• Нейрогенная саркома
3. Определения:
• Саркома мягких тканей, исходящая из оболочек периферических нервов или клетки которой имеют признаки дифференцировки в клетки этих оболочек
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Крупное инфильтративное, нередко с очагами кровоизлияний, мягкотканное образование, развивающееся на фоне исходно существующей плексиформной нейрофибромы
• Локализация:
о Паравертебральная, редко — интраспинальная:
- Заднее средостение
- Забрюшинное пространство
о Проксимальные сегменты конечностей вдоль сосудисто-нервных пучков:
- Чаще всего - плечевое сплетение и седалищный нерв
• Размеры:
о > 5 см
• Морфология:
о Четко ограниченное или инфильтративное образование мягких тканей
2. Рентгенологические данные злокачественной опухоли оболочки периферического нерва (ЗООПН) позвоночника:
• Рентгенография:
о Опухоль глубоких или поверхностных мягких тканей
о Расширение межпозвонкового отверстия
3. КТ при злокачественной опухоли оболочки периферического нерва (ЗООПН) позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Изо- или гиподенсное по отношению к мышцам образование мягких тканей
о Неоднородная структура, соответствующая очагам кровоизлияний, кальцинатам или некрозам
о Деструкция, эрозии костных структур
• КТ с КУ:
о Выраженное накопление контраста
4. МРТ при злокачественной опухоли оболочки периферического нерва (ЗООПН) позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивное мышцам образование мягких тканей
о Нечеткие границы
• Т2-ВИ:
о Неоднородно гиперинтенсивное образование:
- МР-картина отражает наличие кровоизлияний, кистозной дегенерации, кальцинатов
о Исчезновение гомогенности и симптома мишени у исходно существующей плексиформной нейрофибромы
• STIR:
о Гиперинтенсивное образование
• Т1-ВИ с КУ:
о Выраженное контрастное усиление, инфильтрация окружающих мягких тканей
5. Ангиография:
• Гиперваскуляризированное образование мягких тканей
6. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиленное накопление изотопа сразу после введения РФП и при отсроченном сканировании
• ПЭТ:
о ПЭТ позволяет дифференцировать доброкачественные ООПН от ЗООПН у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа
о ЗООПН являются метаболически активными опухолями, что выражается в усилении захвата ФДГ и отличает их от НФ:
- Пороговое значение SUVmax в 6,1 г/мл позволяет дифференцировать ЗООПН от доброкачественных ООПН с чувствительностью 94% и специфичностью 91 %
о ПЭТ с ФДГ менее надежно в отношении дифференциального диагноза ЗООПН с шванномами
- Шванномы могут характеризоваться уровнями SUV > 5 г/мл
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о ПЭТ/КТ с ФДГ каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет и затем ежегодно
• Протокол исследования:
о T1-BИ, T2-BИ и FS T1-BИ с КУ в различных плоскостях
(Слева) Аксиальный срез, FS Т2-ВИ: крупное неоднородное гиперинтенсивное образование, представляющее собой ЗООПН, растущую в паравертебральные ткани шейной области из ветви задней первичной ветви спинномозгового нерва и сопровождающуюся инфильтративно-деструктивными изменениями дуги позвонка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: крупная диффузно накапливающая контраст интраспинальная ЗООПН, распространяющаяся по каналу от уровня L1-2. На уровне Т12 видна небольшая четко ограниченная нейрофиброма.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Доброкачественная опухоль оболочек периферических нервов:
• Отсутствие инвазии в окружающие ткани
• Четкие границы
• Различная выраженность контрастного усиления
• Если у пациента с нейрофиброматозом 1 типа исходно существующая нейрофиброма начинается расти, появляется болевой синдром, должно возникать подозрение на злокачественную трансформацию опухоли
2. Другие саркомы мягких тканей:
• Опухоль не обязательно связана с сосудисто-нервным пучком
• Геморрагический и некротический компоненты
• Интенсивное контрастное усиление
3. Гематома:
• Отсутствие накапливающего контраст солидного компонента
• Всегда присутствует зона гипоинтенсивного Т2-сигнала
• Отек окружающих тканей
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: крупная неравномерно-дольчатая ЗООПН забрюшииного пространства, характеризующаяся неоднородным контрастным усилением сигнала.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ нижнегрудного отдела позвоночника: накапливающее контраст объемное образование в просвете левого неврального отверстия, деформирующее тело и задние элементы позвонка. Позади ножки диафрагмы слева также видна накапливающая контраст нейрофиброма.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Клетки опухоли имеют признаки дифференцировки в шванновские клетки, периневральные клетки, фиброциты
о Опухоль развивается спонтанно или является результатом злокачественной дегенерации исходно существующей нейрофибромы:
- 50-60% случаев связаны с НФ1
- ЗООПН у пациентов, не страдающих НФ1, также развиваются на фоне исходно существующих нейрофибром
о В 11% случаев индуцирующим фактором является облучение
- Латентный период: 10-20 лет
• Генетика:
о НФ1: болезнь Реклингхаузена:
- Делеция длинного плеча 17 хромосомы:
Чем более протяженный участок делеции, тем выше частота развития ЗООПН
Аутосомно-доминантный тип наследования
Белок-супрессор опухолей: нейрофибромин
- 50% случаев связаны с вновь возникающими мутациями
• Сочетанные изменения:
о НФ1:
- Пятна «кофе с молоком»
- Кифосколиоз, другие аномалии позвоночника
- Дисплазия клиновидной кости, лентовидные ребра, ложные суставы длинных трубчатых костей
- Менингоцеле, эктазия твердой мозговой оболочки
- Глиома, астроцитома зрительного нерва
- Узелки Лиша
2. Стадирование, степени и классификация злокачественной опухоли оболочки периферического нерва (ЗООПН) позвоночника:
• Хирургические стадии:
о I стадия: низкая степень агрессивности
о II стадия: высокая степень агрессивности
о III стадия: низкая или высокая степень агрессивности, метастазы:
- Каждая стадия подразделяется на подстадии А = интракомпартментальная и В = экстракомпартментальная
• Низкая степень злокачественности: дифференцированные периневральные клетки
• Высокая степеньзлокачественности: высокий уровень митотической активности, ± некрозы, саркоматозная дифференциация клеток
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Крупное округлое или веретеновидное образование, связанное с крупным нервным стволом
• Отсутствие истинной капсулы
• Серо-бежевая мясистая опухоль
• Участки кровоизлияний и некрозов
• Инфильтрация окружающих тканей
• Распространение по ходу периневрия и эпиневрия
4. Микроскопия:
• Собранные в пучки гиперхромные митотически активные веретеновидные клетки:
о Нечасто встречающийся вариант, состоящий преимущественно из эпителиоидных клеток
о Изредка - признаки дивергентной дифференцировки клеток: в поперечнополосатые мышечные клетки (опухоль Тритона), железистую ткань
• Участки миксоидной стромы, минерализации
• Может обнаруживаться остаточная нейрофиброматозная ткань, зона перехода между нейрофибромой и саркомой
• Иммуногистохимия: положительные результаты исследования на протеины S100, LEU-7, виментин и нейрон-специфическую энолазу
(Слева) На фронтальном Т1-ВИ пациента с НФ1 визуализируется крупная ЗООПН верхнего средостения и нижней части шеи, окружающая собой левую подключичную артерию и инфильтрирующая левое плечевое сплетение.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ с КУ у этого же пациента визуализируется крупная накапливающая контраст ЗООПН верхнего средостения, смещающая трахею вправо, окружающая левую подключичную артерию и распространяющаяся в левую надключичную ямку. Центральная неправильной формы зона, не накапливающая контраст, является участком некроза опухоли.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина злокачественной опухоли оболочки периферического нерва (ЗООПН) позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Локальный или корешковый болевой синдром, чувствительные нарушения
о Парапарез
о Растущее образование мягких тканей
• Особенности клинического течения:
о Поражение крупных нервных стволов:
- Седалищный нерв, плечевое или пояснично-крестцовое сплетение
о Внезапное начало роста исходно существующей нейрофибромы у пациента с НФ1
о Обычно диагностируется уже как опухоль IIb стадии (85%)
2. Демография:
• Возраст:
о Диагностируется в 4 десятилетии жизни (средний возраст 39,7 лет)
о У пациентов с НФ1 диагностируется в более молодом возрасте: 26-42 года (средний возраст 28,7 лет)
• Пол:
о М=Ж
о Пациенты с НФ1: М >Ж
• Эпидемиология:
о Частота в общей популяции: 0,001 %:
- ЗООПН развиваются у 10% пациентов с НФ1
о 50-60% пациентов с ЗООПН страдают НФ1
о 5-10% всех злокачественных опухолей мягких тканей
3. Течение заболевания и прогноз:
• Местные рецидивы: 26-65%
• Метастазирование: 20-65%
о Легкие, кости, плевра, печень
• Пятилетняя выживаемость: 10-50%
• Менее благоприятный прогноз у пациентов с НФ1:
о Более высокая частота рецидивов
о Меньшая продолжительность жизни
• Более благоприятный прогноз:
о Размеры опухоли < 5 см
о Широкая радикальная резекция опухоли
о Более молодой возраст пациента
4. Лечение злокачественной опухоли оболочки периферического нерва (ЗООПН) позвоночника:
• Хирургическая резекция:
о Лучшей резектабельностью отличаются опухоли периферической локализации:
- 20% паравертебральных ЗООПН против 95% опухолей конечностей
о Широкая резекция в пределах здоровых тканей (ширина границ резекции > 3 см)
• Пред- и послеоперационная лучевая терапия
• Эффективность химиотерапии при метастатических поражениях не доказана
• Лучевая терапия
о Контроль местного роста опухоли, минимальное влияние на продолжительность жизни пациентов
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Если исходно существующая плексиформная нейрофиброма начинает расти, следует думать о ее злокачественной трансформации
• КТ характеризуется гораздо более низкой точностью по сравнению с ПЭТ в отношении характеристики опухолей как злокачественных так и доброкачественных
ж) Список использованной литературы:
1. Kolberg М et al: Survival meta-analyses for >1800 malignant peripheral nerve sheath tumor patients with and without neurofibromatosis type 1. Neuro Oncol. 15(2): 135-47, 2013
2. Wasa J, Nishida Y Tsukushi S, et al. MR I features in the differentiation of malignant peripheral nerve sheath tumors and neurofibromas. AJR Am J Roentgenol. 194(6): 1568-74., 2010
3. Benz MR et al: Quantitative F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography accurately characterizes peripheral nerve sheath tumors as malignant or benign. Cancer. 116(2):451 -458, 2009
4. Ferner RE et al: [18Е] 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG PET) as a diagnostic tool for neurofibromatosis 1 (NF1) associated malignant peripheral nerve sheath tumours (MPNSTs): a longterm clinical study. Ann Oncol. 19(2):390-4, 2008
5. Gupta G et al: Malignant peripheral nerve sheath tumors. Neurosurg Clin N Am. 19(4):533-43,v, 2008
