МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика диссеминированной с током ликвора метастатической опухоли позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Карциноматоз мягких мозговых оболочек
• Карциноматозный менингит
• Опухолевый менингит
• «Падающие» метастазы
2. Определения:
• Диссеминация злокачественных опухолей в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга

б) Визуализация:

1. Общие характеристики диссеминированных ликвором метастазов опухоли позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Равномерное или узелковое контрастное усиление в области базилярных цистерн, вдольспинного мозга (особенно дорзальной его поверхности) и конского хвоста
• Локализация:
о Любая по ходу ликворопроводящих путей
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Четыре основных картины:
- Солитарное объемное образование в нижних отделах дурального мешка или на поверхности спинного мозга
- Диффузное тонкое, в виде пленки, покрытие спинного мозга и его корешков («карциноматозный менингит»)
- Утолщение корешков конского хвоста
- Множественные дискретные узелки, рассеянные вдоль поверхности спинного мозга и корешков
о Интрамедуллярные узелки:
- Редко обусловлены диссеминацией опухолевых клеток с током ликвора, невозможно отличить от гематогенных метастазов

2. КТ при диссеминированной ликвором метастазе опухоли позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Нередко изменений не обнаруживается
о Могут обнаруживаться метастазы в позвоночнике, окружающих мягких тканях
• КТ с КУ:
о Изменений может не быть
о Может обнаруживаться контрастное усиление конского хвоста

3. МРТ при диссеминированном ликвором метастазе опухоли позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Метастазы обычно выглядят изоинтенсивно по отношению к спинному мозгу и корешкам
о Опухоль может заполнять собой дуральный мешок, что приводит к усилению обычно низкого сигнала СМЖ:
- Корешки и твердая мозговая оболочка могут выглядеть смазанными, «замыленными»
- СМЖ принимает вид матового стекла
• Т2-ВИ:
о Утолщение корешков спинного мозга
о Опухоль характеризуется изо- или гиперинтенсивным по отношению к спинному мозгу или корешкам сигналом
о Могут быть признаки вазогенного отека спинного мозга
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень контрастного усиления:
- Одиночный или множественные накапливающие контраст узелковые образования
- «Покрытые глазурью» спинной мозг и его корешки
- Округлое интрамедуллярное объемное образование

4. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Увеличение размеров спинного мозга, утолщение корешков
о Узелковые или опухолевидные дефекты наполнения колонны контраста
о Ликворный блок

5. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о При опухолях ЦНС высокого риска пациентам перед оперативным лечением показано исследование позвоночника целиком для исключения метастатического поражения:
- Т2-ВИ и STIR высокого разрешения
- Т1-ВИ с КУ ± FS

6. Радиоизотопные исследования:
• Радионуклидная цистернография:
о Сообщающаяся гидроцефалия
о Обструкция ликворотока в спинномозговом канале, в области основания черепа вследствие блокады субарахноидального пространства опухолью

МРТ диссеминированных с током ликвора метастатических опухолей позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое диффузное усиление сигнала СМЖ на всем видимом участке дурального мешка. При дальнейшем обследовании у пациента диагностирован карциноматоз мягких мозговых оболочек вследствие диссеминации интракраниальной глиомы.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: метастаз эпендимомы четвертого желудочка головного мозга, представляющий собой несколько неоднородное образование в каудальном отделе дурального мешка.

в) Дифференциальная диагностика диссеминированных ликвором метастазов опухоли позвоночника:

1. Первично-множественные опухоли:
• Гемангиобластома
• Астроцитома (редко)
• Миксопапиллярная эпендимома

2. Пиогенный менингит:
• Обычно хронический бактериальный или грибковый менингит
• Субдуральная эмпиема
• Обычно имеют место характерные клинические/лабораторные признаки

3. Гранулематозный менингит:
• Туберкулезный менингит
• Грибковый менингит
• Саркоидоз

4. Химический менингит:
• Послеоперационные изменения
• Кровь в субарахноидальном пространстве и сращения паутинной оболочки могут напоминать метастатическое поражение

5. Перенесенная недавно люмбальная пункция:
• Контрастное усиление мягких тканей и твердой мозговой оболочки

6. Врожденные гипертрофические полирадикулонейропатии:
• Болезнь Шарко-Мари-Тута
• Болезнь Дежерин-Сотта

7. Утолщение корешков/конского хвоста спинного мозга:
• Синдром Гийена-Барре:
о Постинфекционный или поствакцинальный восходящий паралич
о Преимущественно моторная симптоматика
• СПИД-ассоциированная полинейропатия (например, ЦМВ)
• Полинейропатия, ассоциированная с химиотерапией
• Хроническая интерстициальная демиелинизирующая полинейропатия (ХИДП)

МРТ диссеминированных с током ликвора метастатических опухолей позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с гистологически верифицированной мультиформной глиобластомой: на уровне С5-6 определяется интрадуральное экстрамедуллярное образование. Обратите внимание на отсутствие диффузного усиления сигнала мягких мозговых оболочек.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ позвоночника, выполненном после резекции не накапливающей контраст мультиформной глиобластомы островка Рейля справа, на поверхности спинного мозга виден также не накапливающий контраст метастаз этой опухоли.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация (сплетение Батсона, артериальная сеть) солидных опухолей (1-5%):
- Наиболее часто: аденокарциномы (легкие, молочная железа), меланома, мелкоклеточный раклегкого
- Первичный источник в 1-7% случаев установить не удается
о «Падающие» метастазы у пациентов с первичными опухолями ЦНС (1-2%):
- Взрослые: анапластическая астроцитома, мультиформная глиобластома (МГБ) (0,5-1% случаев), эпендимома
- Дети: чаще всего-PNET (медуллобластома):
Прочие опухоли: герминома, эпендимома, папиллома/карцинома сосудистого сплетения
о Лейкозы, лимфомы (5-1 5%)
• Сочетанные изменения:
о Увеличение концентрации белка, лейкоцитоз ликвора; снижение концентрации глюкозы

2. Микроскопия:
• Варьируют в зависимости от строения первичной опухоли
• Результаты цитологического исследования ликвора оказываются отрицательными у 40% пациентов с доказанным при последующей аутопсии карциноматозом мягких мозговых оболочек:
о Информативность возрастает при:
- Исследовании двух образцов
- Заборе достаточного объема ликвора (>10,5 мл)
- Заборе образца в ближайшей к клинически значимой/рентгенологически доказанной локализации опухоли

МРТ диссеминированных с током ликвора метастатических опухолей позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ шейного отдела позвоночника: накапливающая контраст высокозлокачественная олигодендроглиома среднего мозга. На уровне спинного мозга видны множественные узелковые и сливающиеся метастазы, сдавливающие спинной мозг
(Справа) На сагиттальном Т1 -ВИ с КУ поясничного отдела позвоночника в просвете спинномозгового канала визуализируются крупные узловидные метастазы, прорастающие между корешками конского хвоста.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина диссеминированных ликвором метастазов опухоли позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Головная боль
о Изменение сознания, когнитивные нарушения, эпилепсия
о Нарушение функции черепных нервов:
- Диплопия, особенно вследствие поражения VI ЧН
- Невралгия тройничного нерва, анестезия
- Нейропатия зрительного нерва
- Глухота
о Парезы, чаще нижних конечностей
о Дерматомные или сегментарные нарушения чувствительности о Корешковая боль
о Ригидность мышц шеи (1 5%)
о Нарушение функции сфинктеров
• Другие симптомы/признаки:
о Изменения ликвородинамики у 30-70% пациентов с обструкцией ликворотока на уровне:
- Позвоночника
- Основания черепа
- Грануляций паутинной оболочки (сообщающаяся гидроцефалия)
• Особенности клинического течения:
о Обычно обнаруживаются на поздних стадиях онкологических заболеваний

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 5% всех спинальных метастатических поражений
о Частота растет с ростом продолжительности жизни онкологических пациентов

3. Течение заболевания и прогноз:
• Типично прогрессирование процесса
• Средняя продолжительность жизни пациентов составляет 3-6 месяцев на фоне терапии и 4-6 недель без лечения

4. Лечение диссеминированных ликвором метастазов опухоли позвоночника:
• Лучевая терапия при локализованном процессе
• Интратекальная химиотерапия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ, особенно в режиме FS Т1 с КУ, отличается более высокой чувствительностью по сравнению с цитологическим исследованием ликвора
2. Советы по интерпретации изображений:
• Контрастное усиление сигнала мягких мозговых оболочек после хирургических вмешательств может напоминать опухолевый процесс

ж) Список использованной литературы:
1. Alvarezde Eulate-Beramendi S et al: Delayed leptomeningeal and subependymal seeding after multiple surgeries for supratentorial diffuse low-grade gliomas in adults. J Neurosurg. 1 20(4):833-9, 2014
2. Chamberlain M et al: Leptomeningeal metastasis: a Response Assessment in Neuro-Oncology critical review of endpoints and response criteria of published randomized clinical trials. Neuro Oncol. 16(9): 1 176-1185, 2014
3. Knafo S et al: Intradural extramedullary spinal metastases of non-neurogenic origin: a distinct clinical entity or a subtype of leptomeningeal metastasis? A case-control study. Neurosurgery. 73(6):923-31; discussion 932, 2013
4. Scott BJ et al: Leptomeningeal metastases in breast cancer. Am J Cancer Res. 3(2): 1 1 7-26, 2013
5. Lawton CD et al: Leptomeningeal spinal metastases from glioblastoma multiforme: treatment and management of an uncommon manifestation of disease. J Neurosurg Spine. 1 7(5):438-48, 2012
6. Groves MD: Leptomeningeal disease. Neurosurg Clin N Am. 22(1):67-78, vii, 2011
7. Clarke JL et al: Leptomeningeal metastases in the MRI era. Neurology. 74(18)4449-54, 2010
8. Mahendru G et al: Meninges in cancer imaging. Cancer Imaging. 9 Spec No A:S14-21, 2009
9. Chamberlain MC: Neoplastic meningitis. Oncologist. 13(9):967-77, 2008
10. Lindsay A et al: Spinal leptomeningeal metastases following glioblastoma multiforme treated with radiotherapy. J Clin Neurosci. 9(6): 725-8, 2002
11. Singh SK et al: MR imaging of leptomeningeal metastases: comparison of three sequences. AJNR Am J Neuroradiol. 23(5): 817-21, 2002
12. Collie DA et al: Imaging features of leptomeningeal metastases. Clin Radiol. 54(1 1): 765-71, 1999
13. Straathof CS et al: The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and cerebrospinal fluid cytology in leptomeningeal metastasis. J Neurol. 246(9): 810-4, 1999
14. van der Ree TC et al: Leptomeningeal metastasis after surgical resection of brain metastases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 66(2): 225-7, 1999
15. Chamberlain MC: Radioisotope CSL flow studies in leptomeningeal metastases. J Neurooncol. 38(2-3): 1 35-40, 1998
16. Lormaglio F et al: Meningeal metastases: clinical aspects and diagnosis. Ital J Neurol Sci. 19(3): 133-49, 1998
17. Gomori JM et al: Leptomeningeal metastases: evaluation by gadolinium enhanced spinal magnetic resonance imaging. J Neurooncol. 36( 1): 55-60, 1 998
18. Kallmes DF et al: High-dose gadolinium-enhanced MRI for diagnosis of meningeal metastases. Neuroradiology. 40( 1): 23-6, 1998
19. Chamberlain MC et al: Carcinomatous meningitis secondary to breast cancer: predictors of response to combined modality therapy. J Neurooncol. 35(1): 55-64, 1997
20. Chamberlain MC: Comparative spine imaging in leptomeningeal metastases. J Neurooncol. 23(3):233-8, 1995
21. Freilich RJ et al: Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis. Ann Neurol. 38(1): 51 -7, 1995

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.8.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.