МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Диагностика злокачественного плеврального выпота на рентгене, КТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
2. Определение:
• Экссудативный плевральный выпот, который содержит клетки злокачественной опухоли, поражающей плевру
• Паразлокачественный выпот:
о Плевральный выпот при наличии злокачественной опухоли; непосредственные признаки поражения плевры злокачественной опухолью отсутствуют

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности злокачественного плеврального выпота:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Плевральный выпот неясного генеза у пациентов с ранее выявленным злокачественным новообразованием
о Массивный плевральный выпот неясного генеза
о Плевральный выпот с узловым утолщением плевры
• Локализация:
о Односторонняя или двухсторонняя
о Осумкованный плевральный выпот
• Размер:
о Небольшой или большой
• Морфологические особенности:
о Свободная жидкость в плевральной полости или осумкованная
о Асимметричный или симметричный двухсторонний плевральный выпот

Злокачественный плевральный выпот на рентгенограмме, КТ
(а) Пациент, страдающий раком легкого. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются паратрахеальная лимфаденопатия справа, консолидация верхней доли правого легкого и правосторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в корне правого легкого визуализируется объемное образование, которое окклюзирует правый верхнедолевой бронх.
Также выявляются лимфаденопатия корня правого легкого, двухсторонняя нижняя паратрахеальная лимфаденопатия и правосторонний плевральный выпот. Несмотря на то что отсутствует утолщение плевры, данный плевральный выпот является злокачественным.
Злокачественный плевральный выпот на рентгенограмме, КТ
(а) Пациент, страдающий раком легкого. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется смещение корня левого легкого вниз вследствие объемного уменьшения последнего.
Также выявляются опухолеподобный участок консолидации в средних отделах левого легкого и левосторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируется левосторонний плевральный выпот с циркулярным узловым утолщением плевры > 1 см (в том числе медиастинальной плевры).
Данная картина соответствует злокачественной опухоли плевры и сопутствующему злокачественному плевральному выпоту.

2. Рентгенография злокачественного плеврального выпота:
• Рентгенография органов грудной клетки обычно позволяет выявить ЗПВ; выпот может быть весьма выраженным
• Небольшой плевральный выпот: затемнение реберно-диафрагмального угла:
о Для обнаружения небольшого количества жидкости в плевральной полости рентгенография выполняется в латеропозиции
• Умеренный плевральный выпот: купол диафрагмы на фоне выпота не визуализируется; дугообразный характер расположения верхней границы жидкости в плевральной полости (линия Дамуазо)
• Большой плевральный выпот: выпот достигает средних отделов грудной полости:
о Часто обусловливает развитие ателектаза базальных отделов легкого
• Массивный плевральный выпот: затемнение всей половины грудной полости; различная степень смещения средостения
• Опухолеподобное затемнение при осумкованном плевральном выпоте
• Плевральный выпот с равномерным или узловым утолщением плевры

3. КТ злокачественного плеврального выпота:
• Основные положения:
о Метод обладает высокой чувствительностью обнаружения жидкости в плевральной полости
о По плотности жидкости в плевральной полости достоверно судить о наличии злокачественной опухоли не представляется возможным
о Непосредственная визуализация париетального и висцерального листков плевры:
- Жидкость между листками плевры: симптом расщепления плевры
о Различное количество свободной жидкости в плевральной полости
о Осумкованный плевральный выпот; округлый или овальный контур, отсутствует смещение жидкости
о По сравнению с рентгенографией КТ является более чувствительным методом обнаружения утолщения плевры, в том числе узлового
о Оценка прилежащих структур на предмет наличия злокачественной опухоли
КТ с контрастным усилением:
о Улучшает визуализацию плевры, ателектазированного легкого, объемных образований в легком
о Улучшает визуализацию утолщения плевры или узелков в ней
о Обладает более высокой чувствительностью обнаружения лимфаденопатии корней легких

4. МРТ злокачественного плеврального выпота:
• Обладает высокой чувствительностью выявления жидкости в плевральной полости
• Высокое контрастное разрешение; обнаружение мягкотканных узелков в плевре
• Т1ВИ:
о Различная интенсивность сигнала от жидкости
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от жидкости в плевральной полости
о Жидкость в плевральной полости по сравнению со спинномозговой жидкостью характеризуется гиперинтенсивным или изоинтенсивным сигналом

Злокачественный плевральный выпот на рентгенограмме, КТ
(а) Пациент, страдающий раком легкого (не показано). При КТ с контрастным усилением определяется массивный левосторонний плевральный выпот с узловым утолщением плевры (в том числе медиастинальной), что является характерным признаком злокачественного плеврального выпота.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется большой левосторонний плевральный выпот с циркулярным узловым утолщением плевры.
Рак легких является наиболее частой первичной злокачественной опухолью, вызывающей злокачественный плевральный выпот. Реже такой выпот встречается при раке молочных желез и лимфоме.

5. Ультразвуковое исследование:
• Обладает высокой чувствительностью обнаружения жидкости в плевральной полости
• Оценка утолщения плевры, в том числе узлового
• Под ультразвуковым контролем возможно выполнение диагностической/терапевтической пункции плевральной полости

6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Может облегчить дифференциальную диагностику между доброкачественным плевральным выпотом и злокачественным
о Позволяет выявить повышенный уровень поглощения ФДГ утолщенной плеврой или узелками в ней
о Дифференциальная диагностика между ЗПВ и эмпиемой может быть затруднена

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Рентгенография органов грудной клетки обычно позволяет выявить ЗПВ; небольшой ЗПВ позволяет обнаружить рентгенография в латеропозиции
о КТ обладает наибольшей чувствительностью обнаружения утолщения плевры, в том числе узлового
о Под ультразвуковым контролем возможно выполнение диагностической/терапевтической пункции плевральной полости
• Рекомендации по выбору протокола:
о КТ с контрастным усилением может улучшить визуализацию утолщения плевры или узелков в ней

в) Дифференциальная диагностика злокачественного плеврального выпота:

1. Транссудативный плевральный выпот:
• Может быть неотличим от злокачественного плеврального выпота (ЗПВ):
о Обычно наблюдается при сердечной недостаточности
• Лучевые признаки интерстициального отека
• По плотности жидкости в плевральной полости достоверно отличить транссудат от экссудата не представляется возможным
• У пациентов со злокачественными опухолями может возникать при гипоальбуминемии

2. Экссудативный плевральный выпот:
• Наиболее частыми этиологическими факторами являются злокачественные новообразования, инфекция, инфаркт легкого
• Может сочетаться с утолщением плевры
• Несмотря на наличие злокачественной опухоли может выявляться доброкачественный экссудативный выпот:
о Новообразование центральной локализации в сочетании с постобструктивной пневмонией
о Обструкция опухолью лимфатических или венозных сосудов легких о Системное влияние новообразований о Нежелательные явления, возникшие после лечения

3. Эмпиема:
• Обычно односторонняя локализация, осумкованный плевральный выпот
о Могут выявляться множественные осумкованные полости
• Обнаруживаются симптомы инфекции
• Эмпиема может осложняться формированием бронхоплеврального свища или самопроизвольно вскрываться наружу

г) Патоморфология злокачественного плеврального выпота:

1. Основные особенности:
• Любая злокачественная опухоль может метастазировать в плевру
• Наиболее частые злокачественные опухоли, вызывающие злокачественный плевральный выпот (ЗПВ):
о Рак легких (36%)
о Рак молочных желез (25%)
о Лимфома (10%)
о Рак яичников (5%)
о Рак желудка (2%)
о Неустановленное первичное злокачественное новообразование (7%)
о Прочие злокачественные опухоли (14%)

2. Стадирование,определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) у пациентов с раком легких: стадия IV, опухоль нерезектабельна
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) у пациентов с раком молочных желез: стадия IV

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) может носить геморрагический характер
• Помимо ЗПВ может выявляться утолщение плевры, в том числе узловое

4. Микроскопические особенности:
• Постановка диагноза злокачественного плеврального выпота:
о Обнаружение в жидкости из плевральной полости слущенных клеток злокачественной опухоли
о Выявление в плевре клеток злокачественного новообразования
• Цитологическое исследование жидкости из плевральной полости позволяет поставить диагноз в 40-60% случаев
• Высокой диагностической ценностью характеризуется биопсия плевры

5. Исследование жидкости из плевральной полости:
• Высокий уровень белка
• Низкий уровень pH
• Низкий уровень глюкозы
• Высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
• В 10% случаев выявляется повышенный уровень амилазы, при этом первичная опухоль может располагаться не в поджелудочной железе

д) Клинические аспекты злокачественного плеврального выпота:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Одышка при физической нагрузке
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Боли в груди встречаются редко; более характерны для мезотелиомы вследствие поражения париетального листка плевры

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Рак легких:
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) указывает на неизлечимость заболевания
• Рак молочных желез:
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) на стороне поражения свидетельствует о лимфогенном распространении
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) на противоположной стороне или с обеих сторон свидетельствует о наличии метастазов в печени

3. Лечение:
• Наблюдение:
о Пациенты с небольшим злокачественным плевральным выпотом (ЗПВ) при отсутствии симптомов
о В большинстве случаев небольшой бессимптомный злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) прогрессирует, что обусловливает необходимость его лечения
• Дренирование:
о Экссудативный плеврит при наличии злокачественной опухоли часто требует дренирования вне зависимости от того, является он злокачественным или нет
• Пункция плевральной полости:
о Уменьшение выраженности одышки
о Вариабельная вероятность рецидивирования
• Дренирование плевральной полости или выполнение плевродеза тальком при торакоскопии:
о Позволяет справиться с ЗПВ более чем в 90% случаев, если отсутствует коллабирование легкого
• Установка полостного катетера:
о Эффективна при коллабировании легкого вследствие злокачественного плеврального выпота (ЗПВ)
• В случае некоторых новообразований эффективным может оказаться проведение химиотерапии:
о Мелкоклеточный рак легкого
о Рак молочных желез
о Лимфома
• При лимфоме эффективным может оказаться облучение области средостения

е) Диагностические пункты злокачественного плеврального выпота:

1. Следует учитывать:
• При наличии массивного плеврального выпота или плеврального выпота с утолщением плевры, в том числе узловым, следует заподозрить злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
• При наличии плеврального выпота у пациентов с распространенным раком легких или молочных желез следует заподозрить злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
• КТ с контрастным усилением является наиболее эффективным и чувствительным методом диагностики злокачественного плеврального выпота
о Визуализация утолщенной плевры как доказательства злокачественной этиологии выпота

2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• В 10% случаев злокачественный плевральный выпот является массивным:
о В 70% случаев массивный плевральный выпот является злокачественным
• Односторонний ЗПВ чаще выявляется при раке легких и мезотелиоме

3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• В заключении следует указывать наличие или отсутствие утолщения плевры и узелков в ней, особенно в случае плеврального выпота у пациентов со злокачественными опухолями

ж) Список литературы:
1. Abrao FC et al: Prognostic Factors of 30-Day Mortality After Palliative Procedures in Patients with Malignant Pleural Effusion. Ann Surg Oncol. ePub, 2015
2. DeBiasi EM et al: Mortality among patients with pleural effusion undergoing thoracentesis. Eur Respir J. ePub, 2015
3. Porcel JM et al: Clinical features and survival of lung cancer patients with pleural effusions. Respirology. 20(4):654-9, 2015
4. Zamboni MM et al: Important prognostic factors for survival in patients with malignant pleural effusion. BMC Pulm Med. 1 5:29, 2015
5. Heffner JE et al: Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions. Mayo Clin Proc. 2008 Feb;83(2):235-50. Review. Erratum in: Mayo Clin Proc. 84(9):847, 2009

- Также рекомендуем "Хондросаркома грудной клетки на КТ, ПЭТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.