Диагностика злокачественного плеврального выпота на рентгене, КТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
2. Определение:
• Экссудативный плевральный выпот, который содержит клетки злокачественной опухоли, поражающей плевру
• Паразлокачественный выпот:
о Плевральный выпот при наличии злокачественной опухоли; непосредственные признаки поражения плевры злокачественной опухолью отсутствуют
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности злокачественного плеврального выпота:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Плевральный выпот неясного генеза у пациентов с ранее выявленным злокачественным новообразованием
о Массивный плевральный выпот неясного генеза
о Плевральный выпот с узловым утолщением плевры
• Локализация:
о Односторонняя или двухсторонняя
о Осумкованный плевральный выпот
• Размер:
о Небольшой или большой
• Морфологические особенности:
о Свободная жидкость в плевральной полости или осумкованная
о Асимметричный или симметричный двухсторонний плевральный выпот
(а) Пациент, страдающий раком легкого. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются паратрахеальная лимфаденопатия справа, консолидация верхней доли правого легкого и правосторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в корне правого легкого визуализируется объемное образование, которое окклюзирует правый верхнедолевой бронх.
Также выявляются лимфаденопатия корня правого легкого, двухсторонняя нижняя паратрахеальная лимфаденопатия и правосторонний плевральный выпот. Несмотря на то что отсутствует утолщение плевры, данный плевральный выпот является злокачественным.
(а) Пациент, страдающий раком легкого. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется смещение корня левого легкого вниз вследствие объемного уменьшения последнего.
Также выявляются опухолеподобный участок консолидации в средних отделах левого легкого и левосторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируется левосторонний плевральный выпот с циркулярным узловым утолщением плевры > 1 см (в том числе медиастинальной плевры).
Данная картина соответствует злокачественной опухоли плевры и сопутствующему злокачественному плевральному выпоту.
2. Рентгенография злокачественного плеврального выпота:
• Рентгенография органов грудной клетки обычно позволяет выявить ЗПВ; выпот может быть весьма выраженным
• Небольшой плевральный выпот: затемнение реберно-диафрагмального угла:
о Для обнаружения небольшого количества жидкости в плевральной полости рентгенография выполняется в латеропозиции
• Умеренный плевральный выпот: купол диафрагмы на фоне выпота не визуализируется; дугообразный характер расположения верхней границы жидкости в плевральной полости (линия Дамуазо)
• Большой плевральный выпот: выпот достигает средних отделов грудной полости:
о Часто обусловливает развитие ателектаза базальных отделов легкого
• Массивный плевральный выпот: затемнение всей половины грудной полости; различная степень смещения средостения
• Опухолеподобное затемнение при осумкованном плевральном выпоте
• Плевральный выпот с равномерным или узловым утолщением плевры
3. КТ злокачественного плеврального выпота:
• Основные положения:
о Метод обладает высокой чувствительностью обнаружения жидкости в плевральной полости
о По плотности жидкости в плевральной полости достоверно судить о наличии злокачественной опухоли не представляется возможным
о Непосредственная визуализация париетального и висцерального листков плевры:
- Жидкость между листками плевры: симптом расщепления плевры
о Различное количество свободной жидкости в плевральной полости
о Осумкованный плевральный выпот; округлый или овальный контур, отсутствует смещение жидкости
о По сравнению с рентгенографией КТ является более чувствительным методом обнаружения утолщения плевры, в том числе узлового
о Оценка прилежащих структур на предмет наличия злокачественной опухоли
• КТ с контрастным усилением:
о Улучшает визуализацию плевры, ателектазированного легкого, объемных образований в легком
о Улучшает визуализацию утолщения плевры или узелков в ней
о Обладает более высокой чувствительностью обнаружения лимфаденопатии корней легких
4. МРТ злокачественного плеврального выпота:
• Обладает высокой чувствительностью выявления жидкости в плевральной полости
• Высокое контрастное разрешение; обнаружение мягкотканных узелков в плевре
• Т1ВИ:
о Различная интенсивность сигнала от жидкости
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от жидкости в плевральной полости
о Жидкость в плевральной полости по сравнению со спинномозговой жидкостью характеризуется гиперинтенсивным или изоинтенсивным сигналом
(а) Пациент, страдающий раком легкого (не показано). При КТ с контрастным усилением определяется массивный левосторонний плевральный выпот с узловым утолщением плевры (в том числе медиастинальной), что является характерным признаком злокачественного плеврального выпота.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется большой левосторонний плевральный выпот с циркулярным узловым утолщением плевры.
Рак легких является наиболее частой первичной злокачественной опухолью, вызывающей злокачественный плевральный выпот. Реже такой выпот встречается при раке молочных желез и лимфоме.
5. Ультразвуковое исследование:
• Обладает высокой чувствительностью обнаружения жидкости в плевральной полости
• Оценка утолщения плевры, в том числе узлового
• Под ультразвуковым контролем возможно выполнение диагностической/терапевтической пункции плевральной полости
6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Может облегчить дифференциальную диагностику между доброкачественным плевральным выпотом и злокачественным
о Позволяет выявить повышенный уровень поглощения ФДГ утолщенной плеврой или узелками в ней
о Дифференциальная диагностика между ЗПВ и эмпиемой может быть затруднена
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Рентгенография органов грудной клетки обычно позволяет выявить ЗПВ; небольшой ЗПВ позволяет обнаружить рентгенография в латеропозиции
о КТ обладает наибольшей чувствительностью обнаружения утолщения плевры, в том числе узлового
о Под ультразвуковым контролем возможно выполнение диагностической/терапевтической пункции плевральной полости
• Рекомендации по выбору протокола:
о КТ с контрастным усилением может улучшить визуализацию утолщения плевры или узелков в ней
1. Транссудативный плевральный выпот:
• Может быть неотличим от злокачественного плеврального выпота (ЗПВ):
о Обычно наблюдается при сердечной недостаточности
• Лучевые признаки интерстициального отека
• По плотности жидкости в плевральной полости достоверно отличить транссудат от экссудата не представляется возможным
• У пациентов со злокачественными опухолями может возникать при гипоальбуминемии
2. Экссудативный плевральный выпот:
• Наиболее частыми этиологическими факторами являются злокачественные новообразования, инфекция, инфаркт легкого
• Может сочетаться с утолщением плевры
• Несмотря на наличие злокачественной опухоли может выявляться доброкачественный экссудативный выпот:
о Новообразование центральной локализации в сочетании с постобструктивной пневмонией
о Обструкция опухолью лимфатических или венозных сосудов легких о Системное влияние новообразований о Нежелательные явления, возникшие после лечения
3. Эмпиема:
• Обычно односторонняя локализация, осумкованный плевральный выпот
о Могут выявляться множественные осумкованные полости
• Обнаруживаются симптомы инфекции
• Эмпиема может осложняться формированием бронхоплеврального свища или самопроизвольно вскрываться наружу
1. Основные особенности:
• Любая злокачественная опухоль может метастазировать в плевру
• Наиболее частые злокачественные опухоли, вызывающие злокачественный плевральный выпот (ЗПВ):
о Рак легких (36%)
о Рак молочных желез (25%)
о Лимфома (10%)
о Рак яичников (5%)
о Рак желудка (2%)
о Неустановленное первичное злокачественное новообразование (7%)
о Прочие злокачественные опухоли (14%)
2. Стадирование,определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) у пациентов с раком легких: стадия IV, опухоль нерезектабельна
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) у пациентов с раком молочных желез: стадия IV
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) может носить геморрагический характер
• Помимо ЗПВ может выявляться утолщение плевры, в том числе узловое
4. Микроскопические особенности:
• Постановка диагноза злокачественного плеврального выпота:
о Обнаружение в жидкости из плевральной полости слущенных клеток злокачественной опухоли
о Выявление в плевре клеток злокачественного новообразования
• Цитологическое исследование жидкости из плевральной полости позволяет поставить диагноз в 40-60% случаев
• Высокой диагностической ценностью характеризуется биопсия плевры
5. Исследование жидкости из плевральной полости:
• Высокий уровень белка
• Низкий уровень pH
• Низкий уровень глюкозы
• Высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
• В 10% случаев выявляется повышенный уровень амилазы, при этом первичная опухоль может располагаться не в поджелудочной железе
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Одышка при физической нагрузке
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Боли в груди встречаются редко; более характерны для мезотелиомы вследствие поражения париетального листка плевры
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Рак легких:
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) указывает на неизлечимость заболевания
• Рак молочных желез:
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) на стороне поражения свидетельствует о лимфогенном распространении
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) на противоположной стороне или с обеих сторон свидетельствует о наличии метастазов в печени
3. Лечение:
• Наблюдение:
о Пациенты с небольшим злокачественным плевральным выпотом (ЗПВ) при отсутствии симптомов
о В большинстве случаев небольшой бессимптомный злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) прогрессирует, что обусловливает необходимость его лечения
• Дренирование:
о Экссудативный плеврит при наличии злокачественной опухоли часто требует дренирования вне зависимости от того, является он злокачественным или нет
• Пункция плевральной полости:
о Уменьшение выраженности одышки
о Вариабельная вероятность рецидивирования
• Дренирование плевральной полости или выполнение плевродеза тальком при торакоскопии:
о Позволяет справиться с ЗПВ более чем в 90% случаев, если отсутствует коллабирование легкого
• Установка полостного катетера:
о Эффективна при коллабировании легкого вследствие злокачественного плеврального выпота (ЗПВ)
• В случае некоторых новообразований эффективным может оказаться проведение химиотерапии:
о Мелкоклеточный рак легкого
о Рак молочных желез
о Лимфома
• При лимфоме эффективным может оказаться облучение области средостения
е) Диагностические пункты злокачественного плеврального выпота:
1. Следует учитывать:
• При наличии массивного плеврального выпота или плеврального выпота с утолщением плевры, в том числе узловым, следует заподозрить злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
• При наличии плеврального выпота у пациентов с распространенным раком легких или молочных желез следует заподозрить злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
• КТ с контрастным усилением является наиболее эффективным и чувствительным методом диагностики злокачественного плеврального выпота
о Визуализация утолщенной плевры как доказательства злокачественной этиологии выпота
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• В 10% случаев злокачественный плевральный выпот является массивным:
о В 70% случаев массивный плевральный выпот является злокачественным
• Односторонний ЗПВ чаще выявляется при раке легких и мезотелиоме
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• В заключении следует указывать наличие или отсутствие утолщения плевры и узелков в ней, особенно в случае плеврального выпота у пациентов со злокачественными опухолями
ж) Список литературы:
1. Abrao FC et al: Prognostic Factors of 30-Day Mortality After Palliative Procedures in Patients with Malignant Pleural Effusion. Ann Surg Oncol. ePub, 2015
2. DeBiasi EM et al: Mortality among patients with pleural effusion undergoing thoracentesis. Eur Respir J. ePub, 2015
3. Porcel JM et al: Clinical features and survival of lung cancer patients with pleural effusions. Respirology. 20(4):654-9, 2015
4. Zamboni MM et al: Important prognostic factors for survival in patients with malignant pleural effusion. BMC Pulm Med. 1 5:29, 2015
5. Heffner JE et al: Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions. Mayo Clin Proc. 2008 Feb;83(2):235-50. Review. Erratum in: Mayo Clin Proc. 84(9):847, 2009