МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Диагностика мезотелиомы плевры на рентгене, КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП)
2. Определение:
• Наиболее частое первичное новообразование плевры
• Развитие тесно связано с воздействием асбеста:
о Длительный латентный период

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности мезотелиомы плевры:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Плевральный выпот ± циркулярное узловое утолщение плевры
• Локализация:
о Париетальный листок плевры > висцеральный листок плевры о Базальные отделы плевры

2. Рентгенография мезотелиомы плевры:
• Объемное образование с четким контуром в корне легкого или прикорневой зоне:
о Плевральный выпот:
- Односторонний >двухсторонний
о Циркулярное узловое утолщение плевры:
- Утолщение плевры в области междолевых щелей
о Объемное уменьшение пораженной половины грудной полости о Признаки поражения плевры вследствие воздействия асбеста

3. КТ мезотелиомы плевры:
• Плевральный выпот
• Узловое или дольчатое утолщение плевры:
о Циркулярное утолщение плевры
о > 1 см толщиной
• Уменьшение объема пораженной половины грудной полости
• Инвазия грудной стенки, средостения, диафрагмы
• Лимфаденопатия средостения (внутригрудная)
• В 25% случаев выявляются кальцифицированные плевральные бляшки

Мезотелиома плевры на КТ
(а) У мужчины 52 лет при КТ с контрастным усилением в левой половине грудной полости определяются плевральный выпот и изолированное узловое утолщение плевры.
При биопсии была выявлена ЗМП. Поскольку диагностическая ценность цитологического исследования плевральной жидкости невысока, для диагностики предпочтительнее использовать открытую биопсию или биопсию под визуализационным контролем.
(б) У пациента с ЗМП при КТ с контрастным усилением слева выявляется обширное узловое утолщение плевры с инвазией средостения и пищевода При инвазии органов средостения опухоль считается нерезектабельной.

4. МРТ мезотелиомы плевры:
• Т1ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т2ВИ:
о Изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Контрастирование опухоли после введения гадолиния
• МРТ обладает более высокой чувствительностью обнаружения местнодеструирующего роста по сравнению с КТ

6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Опухоль и метастазы интенсивно поглощают ФДГ
о Чувствительный метод для обнаружения местнодеструирующего роста и метастазов

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением является оптимальным методом для оценки протяженности поражения
о МРТ и ПЭТ/КТ обладают большей чувствительностью обнаружения местнодеструирующего роста по сравнению с КТ

Мезотелиома плевры на КТ, ПЭТ
(а) У пациента с ЗМП при ФДГ-ПЭТ/КТ в правой половине грудной полости определяется интенсивно поглощающая ФДГ опухоль, которая изолированным очагом распространяется на правую грудную стенку.
При изолированной инвазии грудной стенки опухоль считается резекта-бельной.
(б) У пациента с ЗМП при ФДГ-ПЭТ/КТ в левой половине грудной полости визуализируется интенсивно поглощающая ФДГ опухоль.
Повышенный уровень накопления ФДГ также выявляется в правом паратрахеальном лимфатическом узле. Следует отметить наличие в правой половине грудной полости умеренного плеврального выпота и утолщения плевры, которая интенсивно поглощает ФДГ Такая картина соответствует распространению опухоли на противоположную сторону.
Мезотелиома плевры на МРТ
(а) Женщина 53 лет с ЗМП. При МРТ на Т2ВИ в режиме в правой половине грудной полости определяются множественные зоны повышенной интенсивности сигнала, распространяющиеся на грудную стенку. Такая картина соответствует множественным очагам инвазии грудной стенки опухолью, что свидетельствует о ее нерезектабельности.
(б) Пациент с ЗМП. При МРТ на Т1ВИ с контрастным усилением в режиме визуализируются инвазия передней грудной стенки, средостения, канцероматозный лимфангит и лимфаденопатия средостения. Метастатическая лимфаденопатия при патологоанатомическом исследовании выявляется в 40-45% случаев ЗМП.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Солидные метастазы в плевре:
• Могут быть неотличимы от злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП)
• Реже сочетаются с плевральным выпотом
• Часто наблюдается поражение висцерального листка плевры

2. Инвазивная тимома:
• Облитерация клетчаточных пространств, местнодеструирующий рост
• Макроскопические или микроскопические признаки распространения опухоли за пределы капсулы

3. Локализованная фиброзная опухоль плевры:
• Небольшие образования: гомогенная структура, образуют тупой угол с плеврой
• Крупные образования: гетерогенная структура, образуют острый угол с плеврой
• Кальцификаты выявляются редко

4. Фиброз плевры и фиброторакс:
• Фиброз приводит к облитерации плевральной полости
• Геморрагический и туберкулезный выпот, эмпиема
• Паренхиматозные заболевания; наличие в анамнезе сведений о туберкулезе или эмпиеме
• В 88% случаев медиастинальная плевра остается интактной

5. Диффузное утолщение плевры, обусловленное воздействием асбеста:
• Двухстороннее утолщение плевры (25% грудной полости)
• Одностороннее утолщение плевры (50% половины грудной полости)
• Утолщение плевры > 5 мм в любом месте
• Кальцификаты выявляются редко (в отличие от плевральных бляшек)

6. Осумкованный плевральный выпот:
• Нециркулярный
• Медиастинальная плевра обычно остается интактной
• Утолщение прилежащих отделов плевры не носит узловой характер

7. Круглый ателектаз:
• Опухолеподобное образование периферической локализации, прилежащее к плевре
• Также выявляется утолщение прилежащих отделов плевры
• Также выявляются бляшки или выпот, обусловленные воздействием асбеста

8. Плевродез:
• Утолщение париетального и висцерального листков плевры
• Отложения талька при КТ характеризуются повышенной плотностью
• Интенсивный уровень поглощения ФДГ

9. Спленоз:
• Селезеночные имплантаты на поверхности плевры или брюшины
• Сведения в анамнезе о травме или хирургическом вмешательстве; отсутствие селезенки
• Узелки или объемные образования в плевре, обычно с одной стороны
• Диагноз ставят по результатам сцинтиграфии с серным коллоидом, меченным Тс-99m, или с эритроцитами, поврежденными при нагревании и меченными Тс-99m

10. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома:
• Редкая васкуляризированная опухоль легких и печени
• Плевральный выпот и узловое утолщение плевры
• Имитирует метастазы в плевре и злокачественную мезотелиому плевры (ЗМП)

г) Патоморфология мезотелиомы плевры:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Развитие тесно связано с воздействием асбеста:
- Степень канцерогенности асбестового волокна пропорциональна соотношению его длины к толщине, а также длительности его нахождения в тканях
- Чем больше соотношение длины к толщине, тем выше степень канцерогенности
о Чем длительнее и интенсивнее воздействие, тем выше риск возникновения ЗМП

2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Париетальный листок плевры > висцеральный листок плевры
• Правая половина грудной клетки > левая половина грудной клетки
• Опухоли сливаются в листовидные сплошные объемные образования в плевре
• На момент выявления в 60% случаев обнаруживается плевральный выпот
• При патологоанатомическом исследовании более чем в 50% случаев выявляют метастазы

3. Микроскопические особенности:
• Дифференциальная диагностика между мезотелиомой, метастатической аденокарциномой, реактивной гиперплазией плевры и фиброзом плевры, обусловленным воздействием асбеста, затруднена
• ЗМП: более высокая степень атипии ядер по сравнению с аденокарциномой
• Диагностическая ценность цитологического исследования жидкости из плевральной полости невысока; предпочтительнее выполнять открытую биопсию и биопсию под визуализационным контролем:
о Толстоигольная биопсия под визуализационным контролем: чувствительность (86%), риск диссеминации по пути прохождения иглы (4%)
о Торакоскопия/торакотомия и биопсия: чувствительность (94% и 100%); риск диссеминации по пути прохождения иглы (22% суммарно)
• Три гистологические категории:
о Эпителиоидная (55-65%):
- Мономорфные кубовидные клетки с эозинофильной цитоплазмой, ядром в центре и различимыми ядрышками
- С трудом отличима от аденокарциномы легкого и метастазов аденокарциномы
о Саркоматоидная (10-15%):
- Веретеновидные клетки с атипией ядра
- С трудом отличима от истинной саркомы
о Смешанная (20-35%):
- Клетки эпителиоидного и саркоматоидного типов
- Часто выявляются переходные зоны
• Асбестовые тельца: отличительный признак воздействия асбеста

Стадии злокачественной мезотелиомы плевры

д) Клинические аспекты мезотелиомы плевры:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Неплевритические боли в грудной клетке, одышка
• Другие симптомы:
о Слабость, утомляемость, кашель, потеря веса; наблюдаются реже
о Притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов

2. Демографические данные:
• Возраст:
о 50-70 лет
• Пол:
о Преимущественно мужской (85-90%)
• Эпидемиология:
о У 80% пациентов с ЗМП в анамнезе есть сведения о воздействии асбеста
о Латентный период составляет 35-40 лет
о ЗМП развивается у 10% пациентов, подвергшихся воздействию асбеста

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Средняя длительность выживаемости: 12 месяцев
• Большая длительность выживаемости: поражение лишь париетального листка плевры
• Меньшая длительность выживаемости: метастазы в лимфатических узлах и отдаленные метастазы, распространенное поражение плевры

4. Лечение:
• Для уменьшения болей в груди выполняется паллиативная плеврэк-томия
• При рецидивирующих выпотах проводится плеврэктомия или плевродез
• При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов выполнение экстраплевральной пневмонэктомии приводит к излечению
• Повысить выживаемость позволяет сочетание хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии

5. Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При наличии одностороннего циркулярного узлового утолщения плевры в дифференциальный ряд следует включить ЗМП

е) Список литературы:
1. Nickell LT Jr et al: Multimodality imaging for characterization, classification, and staging of malignant pleural mesothelioma. Radiographics. 34(6): 1692-706, 2014

- Также рекомендуем "Злокачественный плевральный выпот на рентгенограмме, КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.