Диагностика хронического инфаркта головного мозга по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Инфаркт головного мозга (ИГМ)
2. Синонимы:
• Старый ишемический инсульт
• Постинфарктная энцефаломаляция
3. Определение:
• Конечный результат длительной ишемии головного мозга
б) Визуализация:
1. Общие характеристики хронического инфаркта головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Потеря объема в сочетании с глиозом по краям зоны поражения
• Локализация:
о Большие полушария, ствол мозга, мозжечок
о При территориальном инфаркте поражается мозговая ткань, кровоснабжаемая магистральными мозговыми артериями:
- Частые локализации:
Супратенториальная: бассейны СМА, ПМА, ЗМА
Инфратенториальная: бассейны ОА, ЗИМА
о При инфаркте зоны «водораздела» (пограничной зоны) поражается мозговая ткань в области между основными бассейнами кровоснабжения
о Лакунарные инфаркты имеют небольшие размеры и возникают в областях кровоснабжения глубоких пенетрирующих артерий Типичная локализация-базальные ганглии/таламус, белое вещество (БВ)
• Размеры:
о Чрезвычайно вариабельны:
- Варьируют от фокальных («лакуны») до долевых или полушарных
• Морфология:
о Чрезвычайно вариабельна, зависит от локализации, размеров, этиологии инсульта
о Классическая: клиновидная область энцефаломаляции
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: классические признаки хронического инфаркта в бассейне правой СМА. Зона энцефаломаляции имеет низкую КТ-плотность, ипсилатеральный желудочек расширен.
(б) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется область энцефаломаляции, имеющая ликворную интенсивность сигнала. Участок глиоза БВ, отграничивающий зону инфаркта, имеет гипоинтенсивный по отношению к нормальному БВ сигнал.
2. КТ при хроническом инфаркте головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Зоны низкой КТ-плотности, имеющие четкие границы и локализующиеся в области бассейна нарушенного кровоснабжения
о Расширение прилегающих борозд, ипсилатерального желудочка
о Может наблюдаться валлерова дегенерация
о Дистрофическая Са++ области инфаркта встречается очень редко
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие контрастирования
• КТ-ангиография:
о Возможно отсутствие кровотока в пораженном сосуде
3. МРТ при хроническом инфаркте головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Сигнал от областей поражения изоинтенсивен СМЖ
о Расширение прилегающих борозд, ипсилатерального желудочка
о Может наблюдаться валлерова дегенерация
• Т2-ВИ:
о Сигнал от областей поражения изоинтенсивен СМЖ
о Границы инфаркта может иметь ↑ сигнал вследствие глиоза/спонгиоза
о Отличить подострую стадию инфаркта от хронической на стандартных SE/FSE последовательностях может быть трудно вследствие увеличения времени релаксации в обоих случаях
• FLAIR:
о Низкий уровень сигнала в области эцефаломаляции
о Гиперинтенсивный сигнал от подвергшегося глиозу белого вещества по краям зоны инфаркта
• Т2* GRE:
о Возможно выявление отложений гемосидерина в области глиоза или по краям зоны инфаркта
• ДВИ:
о Нет никаких ограничений; увеличен коэффициент диффузии (↑ сигнала на АЦП)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Отсутствие контрастирования
• МР-ангиография:
о Возможно отсутствие кровотока в пораженном сосуде
• МР-спектроскопия:
о Отсутствие пика NAA в зоне поражения
4. Ангиография:
• Рутинная ангиография:
о Возможно выявление отсутствия кровотока в пораженном сосуде и его ветвях
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о КТ или МРТ
• Совет по протоколу исследования:
о При типичной визуализационной картине (т.е., отсутствие масс-эффекта или потери объема) необходимость в контрастном усилении отсутствует
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется зона инфаркта мозговой ткани в хронической стадии, сигнал от которой изоинтенсивен СМЖ. При этом участок глиоза мозговой ткани, прилежащий к зоне инсульта имеет менее гиперинтенсивный сигнал.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяется, что сигнал от зоны кистозной энцефаломаляции, являющейся исходом инсульта, полностью подавлен, тогда как прилежащий к ней участок глиоза БВ остается гиперинтенсивным.
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента со зрительными нарушениями, давним инсультом в анамнезе в области обеих затылочных долей определяются гиподенсные участки.
(б) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется снижение интенсивности сигнала от белого вещества затылочных долей в сочетании с укорочением времени Т1 от участка гиральной конфигурации. Такая картина отражает резидуальные явления геморрагической трансформации хронического биокципитального инфаркта.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Порэнцефалическая киста:
• Врожденная киста, которая чаще наблюдается у более молодых пациентов
• Также «выстлана» областью глиоза белого вещества
2. Арахноидальная киста:
• Отсутствие области глиоза по краям кисты
• Как правило, локализуется в нетипичных для сосудистого поражения областях
• Отсутствие поражения серого вещества мозга, смещаемого кистой
3. Послеоперационная/посттравматическая энцефаломаляция:
• В дифференциальном диагнозе помогают анамнез и другие выявляемые в ходе исследования данные
• Возможна визуализация посттравматической лептоменингиальной кисты
4. Опухоли, имеющие низкую плотность:
• Обычно оказывают массовый эффект
• Обычно слегка гиперденсны/гиперинтенсивны по отношению к СМЖ
г) Патология. Общие характеристики хронического инфаркта головного мозга:
• Этиология:
о Длительная ишемия головного мозга
о Продолжительность и тяжесть ишемического воздействия определяет жизнеспособность клеток:
- Последствия ИГМ варьируют в зависимости от индивидуальной клеточной чувствительности к ишемии
- Другие факторы включают адекватность коллатерального кровотока, степень, продолжительность и распространенность снижения кровотока
о Большинство ИГМ являются территориальными, лакунарными, инфарктами зон «водораздела»
о Реже может быть результатом инфекционного поражения:
- Осложнение менингита (бактериальный, микобактериальный и т.д.)
- Васкулопатии, васкулит и т.д.
о Редкие причины:
- Одностороннее исходящее тенториальное вклинение
- Может вызвать вторичный ишемический инсульт затылочной доли
• Генетика:
о Гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия и высокий уровень гомоцистеина повышают риск развития инсульта
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Может ли область поражения быть арахноидальной или порэнцефалической кистой
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите признаки потери объема в области бассейна кровоснабжения
• Оцените наличие острых инфарктов, ассоциированных с основным и локализующихся в том же или другом бассейне кровоснабжения
3. Советы по отчетности:
• Определите причину инсульта:
о Множественные инфаркты в области различных бассейнов кровоснабжения:
- Предполагает кардиоэмболический генез или развитие на фоне васкулита
о Двусторонние инфаркты в зонах «водораздела»:
- Эпизод гипоперфузии
о Односторонний инфаркт в зоне «водораздела»:
- Эпизод гипоперфузии и ипсилатеральный стеноз сонной артерии
о Инфаркт в условиях травмы:
- Оцените наличие признаков расслоения артерий
ж) Список литературы:
Sikio М et аI: МRI Texture Analysis and Diffusion Tensor Imaging in Chronic Right Hemisphere Ischemic Stroke. J Neuroimaging. ePub, 2014
Allen LM et al: Sequence-specific MR imaging findings that are useful in dating ischemic stroke. Radiographics. 32(5): 1285-97; discussion 1297-9, 2012
Bagher-Ebadian H et al: Predicting final extent of ischemic infarction using artificial neural network analysis of multi-parametric MRI in patients with stroke. PLoS One. 6(8): e22626, 2011
Danaei G et al: The preventable causes of death in the United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle, and metabolic risk factors. PLoS Med. 6(4): e1000058, 2009
Donnan GA et al: Penumbral selection of patients for trials of acute stroke therapy. Lancet Neurol. 8(3):261-9, 2009
Elkind MS: Outcomes after stroke: risk of recurrent ischemic stroke and other events. Am J Med. 122(4 Suppl 2): S7-13, 2009
Lloyd-Jones D et al: Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009 Jan 27; 119(3):480-6. Erratum in: Circulation. 119(3): e182, 2009
Roberts CS et al: Additional stroke-related and non-stroke-related cardiovascular costs and hospitalizations in managed-care patients after ischemic stroke. Stroke. 40(4):1425-32,2009
Donnan GA et al: Stroke. Lancet. 371 (9624):1612-23, 2008
Mark VW et al: Poststroke cerebral peduncular atrophy correlates with a measure of corticospinal tract injury in the cerebral hemisphere. AJNR Am J Neuroradiol. 29(2):354-8, 2008
Munoz Maniega S et al: Changes in NAA and lactate following ischemic stroke: a serial MR spectroscopic imaging study. Neurology. 71(24):1993-9, 2008
Glodzik-Sobanska Let al: Prefrontal N-acetylaspartate and poststroke recovery: a longitudinal proton spectroscopy study. AJNR Am J Neuroradiol. 28(3):470-4, 2007
De Simone T et al: Wallerian degeneration of the pontocerebellar fibers. AJNR Am J Neuroradiol. 26(5):1062-5, 2005
Saito К et al: Mechanisms of bihemispheric brain infarctions in the anterior circulation on diffusion-weighted images. AJNR Am J Neuroradiol. 26(41:809-14, 2005