1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о В просвете желчных протоков определяются эхогенные очаги, отбрасывающие акустическую тень
• Локализация:
о Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки:
- Чаще встречаются в общем желчном протоке
• Размеры:
о Вариабельны:
• Морфология:
о По происхождению делятся на два основных типа:
- Первичный холедохолитиаз: формирование конкрементов: в просвете желчного протока de novo
Конкременты состоят преимущественно из билирубина (более чем на 90%-из кальция билирубината)
Коричневые пигментированные конкременты связаны с бактериальными инфекциями
- Вторичный холедохолитиаз (встречается чаще): конкременты мигрируют из желчного пузыря в протоки:
Конкременты образованы преимущественно холестерином
2. УЗИ при холедохолитиазе:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Картина зависит от локализации, размеров и состава конкрементов
о Конкременты внепеченочных желчных путей:
- Чаще всего выявляются в общем желчном протоке:
Чаще всего локализуются в просвете периампулярной части/дистальном отрезке общего желчного протока
- Классическая картина: округлые эхогенные образования, отбрасывающие акустическую тень
- Могут сопровождаться дилатацией внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей
о Конкременты внутрипеченочных желчных путей:
- Большинство выглядит как высокоэхогенные очаги, отбрасывающие акустическую тень
- Локализуются в зоне печеночных триад параллельно ходу внутрипеченочных ветвей воротной вены
- У мелких (<6 мм) или мягких пигментных конкрементов акустическая тень может отсутствовать
- Более крупный конкремент может вызывать обструкцию желчных путей и локальное расширение внутрипеченочных желчных протоков
- Заполненный конкрементами проток выглядит как линейное эхогенное образование, отбрасывающее акустическую тень
о 10% конкрементов не отбрасывают акустической тени:
- Мелкие размеры, мягкая пористая структура
о Расширение общего желчного протока/внутрипеченочных желчных протоков зависит от размеров конкремента, степени и длительности обструкции
о Чувствительность трансабдоминального УЗИ при диагностике холедохолитиаза оценивается от 20 до 78%, изменения в дистальных отделах могут экранироваться кишечными газами
о Чувствительность эндоскопического УЗИ при диагностике холедохолитиаза оценивается от 94 до 98%
• Цветовая допплерография:
о Бессосудистые эхогенные очаги, могут вызывать «мерцающие» артефакты
о Помогает дифференцировать расширенные желчные протоки от идущих параллельно с ними внутрипеченочных сосудов паренхимы
(Левый) На продольном УЗ срезе в общем желчном протоке определяется единичный эхо-генный очаг, отбрасывающий плотную акустическую тень, что соответствует картине конкремента. Общий желчный проток слегка расширен, вероятно, вследствие вызванной конкрементом обструкции.
(Правый) На поперечном косом УЗ срезе у этого же пациента подтверждается наличие конкремента в просвете общего желчного протока. Позади конкремента видна акустическая тень.
3. Рентгенологическая картина:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Рентген-прозрачные дефекты заполнения в просвете внутрипеченочных ± внепеченочных желчных протоков
о Возможно проведение лечения: извлечения конкрементов, сфинктеротомии или установки стента
о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза оценивается в 90-95%, метод считается «золотым стандартом»
• Интраоперационная и послеоперационная (через Т-образный дренаж) холангиография:
о Метод позволяет напрямую выявлять конкременты общего желчного протока
о Мениск контрастирующего агента четко очерчивает края конкрементов
4. КТ при холедохолитиазе:
• КТ без контрастного усиления:
о Коэффициент ослабления конкрементов варьирует от меньшего, чем у воды - до плотности мягких тканей - и плотности кальцината:
- Как правило, высокоинтенсивный дефект заполнения в просвете желчного протока
о Резкая закупорка общего желчного протока конкрементом
о Расширение общего желчного протока и/или внутрипеченочных желчных протоков:
- Варьирует в зависимости от размеров конкремента, степени и длительности обструкции
о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза в пределах 67-88%
5. МРТ при холедохолитиазе:
• МР холангиопанкреатография:
о Желчь: Т2-гиперинтенсивный сигнал
о Конкременты желчных протоков: Т2-гипоинтенсивные очаги
о Конкременты проявляются как низкоинтенсивные дефекты заполнения в просвете высокоинтенсивных желчных протоков
о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза в пределах 81-100%
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ, МР холангиопанкреатография
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Конкременты общего желчного протока чаще всего локализуются в области фатеровой ампулы
- Часто экранируются кишечными газами
о Практические рекомендации по повышению выявляемости:
- Проводите исследования в разных положениях тела пациента: лежа на спине, в левой боковой косой проекции, сидя прямо
- Плотно придавите стенку живота для спадения лежащей сверху кишечной петли и ее содержимого
- Детально исследуйте область головки поджелудочной железы
о Пациенты после холецистэктомии с сохраняющимися болями в правом верхнем квадранте живота:
- Проведите исследование натощак и через 45 мин-1 час после приема жирной пищи
о Если газ скрывает общий желчный проток; дайте пациенту выпить 150-250 мл воды:
- Попросите пациента полежать на правом боку 2-3 минуты, а затем повторите исследование в положении полулежа
(Левый) У того же пациента на продольном УЗ срезе в просвете желчного пузыря определяется несколько конкрементов. Эхо-генные конкременты отбрасывают акустическую тень.
(Правый) При рентгеноскопии при эндоскопической ретроградной холанги-опанкреатографии возле дистального конца расширенного общего желчного протока определяется дефект заполнения, что соответствует картине холедохолитиаза. Также произошел рефлюкс контраста в желчный пузырь, где как дефекты заполнения просвета желчного пузыря выявляются множественные конкременты.
в) Дифференциальная диагностика холедохолитиаза:
1. Холангиокарцинома:
• Внутрипеченочное или внепеченочное инфильтративное или неправильной формы объемное образование
• Мягкотканный вырост в просвет протока
• Обструкция и расширение общего желчного протока и внутрипеченочных желчных протоков
• Метастазы в регионарных лимфоузлах и печени
2. Паразитарная инфестация желчных путей:
• Наиболее часто встречается инфестация Ascaris, Clonorchis
• В просвете желчного протока определяются параллельные эхогенные тубулярные структуры с эхо-прозрачным центром
• Активная подвижность паразита
• Не отбрасывает акустической тени
3. Объемное образование ампулы:
• Объемное пониженной плотности образование головки поджелудочной железы или ампулы
• Нечеткие инфильтративные края
• Симптом «двойного протока»:
о Обструкция и расширение протока поджелудочной железы и общего желчного протока
• Наличие сосудистой оболочки
• Могут выявляться местная инвазия прилегающих органов/метастазы в регионарных лимфоузлах
4. Восходящий холангит:
• Клиническая картина, характерная для билиарного сепсиса
• При наличии соответствующей клинической картины характерным признаком является утолщение стенки протоков
• Обычно развивается вследствие суперинфекции или обструкции желчных путей конкрементом общего желчного протока, реже - вследствие стриктуры
• В просвете протоков может выявляться эхогенный сладж желчи
5. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• В прошлом наблюдался у выходцев из Восточной Азии
• Рецидивирующие приступы холангита
• Очень часто сопровождается паразитарной инвазией, например, Ascaris lumbricoides и Clonorchis sinensis
• Пигментированные конкременты и/или сладж в просвете расширенных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков
• Непропорционально расширенные центральные и внепеченочные желчные протоки в сочетании со стриктурами и стенозом периферических протоков
(Левый) На продольном УЗ срезе в общем желчном протоке определяется гиперэхогенный конкремент, отбрасывающий плотную тень. В просвете желчного пузыря определяются другие конкременты.
(Правый) В общем желчном протоке определяются несколько конкрементов, вызывающих небольшое расширение внепеченочных желчных протоков. Цветовая допплерография помогает дифференцировать общий желчный проток (в котором отсутствует цветовая индикация) от прилегающих сосудов.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичный холедохолитиаз: формирование конкрементов в просвете желчных протоков de novo, спровоцированное холестазом и инфекцией
о Вторичный холедохолитиаз (наиболее часто): конкременты желчного пузыря мигрируют в общий желчный проток
• Сопутствующая патология:
о Конкременты желчного пузыря:
- У 5-20% пациентов с конкрементами желчного пузыря к моменту холецистэктомии разовьется холедохолитиаз о Расширенные протоки
д) Клинические особенности:
1. Проявления холедохолитиаза:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Боли в правом верхнем квадранте живота, кожный зуд, желтуха
о Может протекать бессимптомно
• Другие жалобы/симптомы:
о Может проявляться осложнениями: острый холангит, острый панкреатит
• Клинический профиль:
о «Ожирение, детородный возраст»: страдающая избыточным весом женщина средних лет с желтухой и острыми или периодическими болями в правом верхнем квадранте живота в анамнезе
• Лабораторные данные:
о Повышение уровня щелочной фосфатазы и прямого билирубина
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно во взрослом возраст, но может наблюдаться в любой возрастной группе
• Пол:
о Ж>М
3. Течение и прогноз:
• Мелкие конкременты могут выходить самостоятельно, не вызывая никаких жалоб или симптоматики
• Осложнения: холангит, механическая желтуха, панкреатит, вторичный билиарный цирроз
4. Лечение холедохолитиаза:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: предоперационная, интраоперационная или послеоперационная
• Интраоперационное зондирование общего желчного протока: при лапаротомии или лапароскопии
• Другие способы литотрипсии: дистанционная ударно-волновая, электрогидравлическая, лазерная
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие причины «обструкции общего желчного протока»
2. Советы по интерпретации изображений:
• Эхогенные дефекты заполнения, отбрасывающие акустическую тень, сопровождающиеся расширением общего желчного протока/внутрипеченочных желчных протоков
е) Список использованной литературы:
1. Costi R et al: Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 20(37):13382-401, 2014
2. Stinton LM et al: Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 6(2):172-87,2012
3. O'Connor OJ et al: Imaging of biliary tract disease. AJR Am J Roentgenol. 197(4):W551 -8, 2011
4. Yeh BM et al: MR imaging and CT of the biliary tract. Radiographics. 29(6):1669-88, 2009
5. Rubens DJ. Ultrasound imaging of the biliary tract. Ultrasound Clinics. 2(3):391—413, 2007
6. Caddy GR et al: Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 20(61:1085-101,2006
7. Freitas MLet al: Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 12(20):3162-7, 2006
8. Tazuma S: Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 20(6):1075-83, 2006
9. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 24(4):1117-35, 2004
Методика УЗИ желчных путей и желчного пузыря при биллиарной обструкции, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов
