МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика холангиокарциномы

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Холангиоцеллюлярная карцинома или аденокарцинома желчного протока
2. Определения:
• Злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия внепеченочных или внутрилеченочных желчных протоков

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Объемное образование внутри- или внепеченочных желчных протоков, сопровождающееся расширением вышележащих желчных протоков
• Локализация:
о Распределение в различных сегментах желчевыводящей системы:
- Дистальная часть общего желчного протока: 30-50%, наиболее частая внепеченочная локализация
- Проксимальная часть общего желчного протока: 15-30%
- Общий печеночный проток: 14-37%
- Слияние печеночных желчных протоков (опухоль Клацкина): 10-26%
- Изолированное поражение правого или левого внутрипеченочного желчного протока: 8-13%
- Пузырный проток: 6%
о Анатомическая и рентгенологическая классификация:
- Периферическая (10%): внутрипеченочная; проксимальнее желчных протоков второго порядка
- Воротная (50%): опухоль Клацкина; слияние печеночных протоков
- Дистальная (40%): внепеченочная; дистальный отрезок общего желчного протока
• Размеры:
о Внутрипеченочное объемное образование: от нескольких сантиметров до 20 см
о Внепеченочная опухоль: обычно манифестирует при меньших размерах
• Морфология:
о Классификация Группы изучения рака печени, Япония (Liver Cancer Study Group of Japan - LCSGJ):
- Массивный тип
- Перипротоковый инфильтративный тип
- Внутрипротоковый тип

2. УЗИ при холангиокарциноме:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Внутрипеченочная холангиокарцинома:
- Объемное образование с нечеткими границами, смешанной и гетерогенной эхо-текстуры
- Изолированное утолщение внутрипеченочного желчного протока или внутрипротоковое объемное образование, сопровождающееся расширением вышележащих желчных протоков
о Холангиокарцинома ворот печени (опухоль Клацкина):
- Расширение внутрилеченочных протоков при нерсаширен-ных внепеченочных протоках
- Видимое отсутствие слияния правого и левого внутрипеченочных желчных протоков
- Первичная опухоль может оставаться невыявленной или выглядеть как мелкое инфильтративное изо- или гиперэхогенное объемное образование в области ворот печени
- Узловое или полипоидное объемное образование в просвете желчных протоков
- Эффект объемного образования, инвазия воротной вены и печеночной артерии
о Внепеченочная холангиокарцинома:
- Расширение внутрилеченочных и проксимального отдела внепеченочных желчных протоков:
Зачастую первичную опухоль выявить не удается вследствие ее локализации в глубине брюшной полости
- Солидное гетерогенное объемное образование с нечеткими контурами, в зоне обструкции в просвете или окружающее желчный проток:
Экзофитное: гетерогенное объемное образование, развившееся из желчного протока
Интралюминальное: полипоидное изо- или гиперэхогенное объемное образование в просвете желчного протока
о Другие признаки злокачественности:
- Инфильтрация паренхимы печени
- Распространение по лимфатическим путям; часто в лимфоузлы ворот печени, чревные и перипанкреатические лимфоузлы
- Метастазы в печени

УЗИ при холангиокарциноме
(Левый) При ультразвуковом исследовании определяется выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков, вызванное холангиокарциномой внепеченочного общего желчного протока (не видна на этом УЗ срезе).
(Правый) У этого же пациента на продольном УЗ срезе общего желчного протока выявлена холангиокарцинома, вызывающая обструкцию и выраженное расширение проксимальных желчных протоков.

3. Рентгенологические изменения:
• Холангиография (чрескожная чреспеченочная холангиография/ эндогенная ретроградная холангиопанкреатография):
о Дефект заполнения в просвете протока в сочетании с расширением вышележащих протоков
о Неправильная форма и разрастание стенки протока
о Симптом «потерянного протока»: неконтрастируемый сегмент внутрилеченочных желчных протоков выше опухоли (при эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии)
о Инфильтративный тип: часто протяженная, реже короткая концентрическая локальная стриктура
о Опухоль Клацкина: левый и правый внутрипеченочные желчные протоки на рентгенограмме не соединяются

4. КТ при холангиокарциноме:
• КТ без контрастного усиления:
о Внутрипеченочные/в воротах печени: периферические новообразования сниженной плотности с проксимальной обструкцией внутрипеченочных желчных путей
о Внепеченочные: крупное разрастание (визуализируется как объемное образование сниженной плотности) и расширение внутрипеченочных желчных протоков
• КТ с контрастным усилением:
о Артериальная фаза: контрастирование периферии, нарастающее лоскутное контрастирование центра в сочетании с расширением внутрипеченочных желчных протоков
о Фаза контрастирования воротной вены: умеренное усиление контраста утолщенной стенки желчного протока, инвазия сосудов, лимфаденопатия
о Поздняя фаза (10-15 мин.): персистирующее контрастирование опухоли вследствие (накопления контраста) в фиброзной строме

5. МРТ при холангиокарциноме:
• Т1-ВИ: изо-/гипоинтенсивная
• Т2-ВИ: гиперинтенсивная периферия (жизнеспособная) и гипоинтенсивный центр (фиброз)
• Т1-ВИ с контрастированием: более чувствительный по сравнению с КТ метод выявления мелких опухолей ворот печени, перипротоковой и внутрипеченочной опухолевой инфильтрации
• Т1-ВИ с подавлением жира: опухоль интрапанкреатической части общего желчного протока выглядит гипоинтенсивной на фоне гиперинтенсивной головки поджелудочной железы
• МР холангиопанкреатография: позволяет выявить зону обструкции и оценить протяженность опухолевой инвазии

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ: выявление и первичная оценка уровня и причины обструкции желчных путей
о Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография/ МР холангиопанкреатография: протяженность поражения желчных протоков
о КТ/МРТ с контрастным усилением: позволяет более точно оценить распространенность опухоли (инвазию печени и ее ворот, метастазы в регионарных лимфоузлах)

КТ при холангиокарциноме
(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме на уровне ворот печени определяется холангиокарцинома сниженной плотности, прорастающая паренхиму печени, вызвавшая значительное расширение внутрипеченочных протоков правой и левой долей печени. Обратите внимание на варикозное расширение вен желудка/селезенки? обусловленное обтурацией воротной вены (не видна) опухолью.
(Правый) У этого же пациента при КТ на корональной томограмме в воротах печени определяется холангиокарцинома, вызвавшая выраженное расширение внутрипеченочных протоков. Обратите внимание на появление в воротах печени коллатеральных сосудов, вызванное облитерацией воротной вены.

в) Дифференциальная диагностика холангиокарциномы:

1. Аденокарцинома головки поджелудочной железы:
• При УЗИ - неправильной формы гипоэхогенное объемное образование головки поджелудочной железы
• Резкая обструкция протока поджелудочной железы и/или дистального отдела общего желчного протока
• Часто развивается ранняя инвазия чревного ствола и верхних брыжеечных сосудов
• Облитерация ретропанкреатической жировой клетчатки

2. Холедохолитиаз:
• Конкременты внутри- и внепеченочных желчных протоков в сочетании с дилатацией протоков
• Эхогенные дефекты заполнения, отбрасывающие акустическую тень
• Среднеэхогенный сладж желчи симулирует внутрипротоковую форму опухоли внепеченочных протоков
• Может наблюдаться утолщение стенки протока вследствие вторичного холангита

3. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Утолщение стенки протока вследствие рецидивирующего и длительно существующего холангита
• Конкременты и эхогенный сладж желчи внутрипеченочных протоков
• Сопутствующая атрофия пораженного сегмента печени и/или цирроз печени
• Клинически проявляется рецидивирующими эпизодами острого восходящего холангита

4. Первичный склерозирующий холангит:
• Множественные стриктуры, сопровождающиеся четковидной деформацией и резким пресечением периферических ветвей желчных протоков
• Утолщение стенки желчного протока
• Риск развития холангиокарциномы среди пациентов с первичным склерозирующим холангитом составляет 10%

5. Опухоль ворот печени:
• Массивная первичная опухоль (например, гепатоцеллюлярный рак), метастатическое поражение лимфоузлов, метастазы
• Может прорастать или вызывать обструкцию и расширение внутрипеченочных желчных протоков

УЗИ при холангиокарциноме
(Левый) При МРТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме возле ворот печени определяется холангиокарцинома как изоинтенсивное мягкотканное объемное образование с нечеткими контурами. Расширенный внутрипеченочный проток в 4-ом сегменте внезапно прерывается на уровне опухоли.
(Правый) У этого же пациента в позднюю фазу МРТ с контрастированием холангиокарцинома видна гораздо лучше, опухоль накапливает контраст и выглядит несколько гиперинтенсивной по сравнению с окружающей ее паренхимой.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Интраэпителиальные новообразования желчных протоков считаются предраковым состоянием
о Факторы риска:
- Первичный склерозирующий холангит
- Киста холедоха
- Папилломатоз желчных путей
- Паразитарная инвазия (клонорхоз, Opisthorchis)
- Рецидивирующий пиогенный холангит
- Язвенный колит
- Хронические заболевания печени
- Воздействие торотраста
• Типы развития опухоли:
о Местное распространение вдоль желчного протока
о Местная инфильтрация паренхимы печени
о Распространение в регионарные лимфоузлы; поражаются лимфатические узлы ворот печени, околочревные и перипанкреатические лимфоузлы
о Периневральное распространение
о Интраперитонеальная диссеминация (канцероматоз брюшины)
о Гематогенное распространение

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Классификация опухоли Клацкина по Bismuth-Corlette:
о I: опухоль поражает общий желчный проток ниже слияния (правого и левого протоков)
о II: опухоль поражает общий желчный проток и достигает места слияния
о IIIa: опухоль поражает правый проток второго порядка
о IIIb: опухоль поражает левый проток второго порядка
о IV: опухоль поражает оба протока второго порядка

3. Микроскопия:
• Склерозирующий тип: стриктура, наиболее часто встречающийся тип, наихудший прогноз
• Узловой тип: экзофитные внутрипеченочные опухоли
• Папиллярный тип: полипоидные новообразования в просвете протока, наиболее редкий тип, наилучший прогноз

д) Клинические особенности:

1. Проявления холангиокарциномы:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Безболезненная механическая желтуха, боли, пальпируемое объемное образование, потеря веса
• Лабораторные данные: ↑ уровня билирубина/щелочной фосфатазы, ↑ СЕА/СА19-9 (ракового эмбрионального антигена/рако-вого антигена 19-9)

2. Демография:
• Возраст: пик заболеваемости в шестом-седьмом десятилетии жизни
• Пол: М:Ж=3:2

3. Эпидемиология:
о Чаще встречается в Азии
о Составляет 15-33% всех случаев первичных гепатобилиарных опухолей
о Вторая по частоте первичная опухоль печени (после гепатоцеллюлярной карциномы)

4. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость: 5-10%
• Частота резектабельных опухолей: дистальные-91 %, опухоли ворот печени - 56%, периферические опухоли - 60%

5. Лечение холангиокарциномы:
• Хирургическая резекция (единственный метод, позволяющий достичь излечения) + адъювантная химио- и лучевая терапия
• Паллиативное лечение: химиотерапия, лучевая терапия; лечение лазером; стентирование желчных протоков

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Исключите другие заболевания желчных путей и поджелудочной железы, которые могут симулировать холангиокарциному и вызывать обструкцию внепеченочных желчных протоков

2. Советы по интерпретации изображений:
• Протяженная, редко-короткая, очаговая стриктура внепеченочных желчных протоков, неправильной формы деформация стенки протока, стеноз и расширение желчного протока выше уровня стеноза
• Опухоль Клацкина: небольших размеров опухоль в месте слияния правого/левого печеночных и проксимального отдела общего печеночного протоков

ж) Список использованной литературы:
1. Chung YE et al: Varying appearances of cholangiocarcinoma: radiologicpathologiccorrelation. Radiographics. 29(3):683-700, 2009
2. Vilgrain V: Staging cholangiocarcinoma by imaging studies. HPB (Oxford). 10(2):106-9, 2008
3. Han JK et al: Cholangiocarcinoma: pictorial essay of CT and cholangiographic findings. Radiographics. 22(1):173-87, 2002

Видео урок УЗИ при обструкции желчных путей

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.