МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика холангиокарциномы

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Холангиоцеллюлярная карцинома или аденокарцинома желчного протока
2. Определения:
• Злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия внепеченочных или внутрилеченочных желчных протоков

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Объемное образование внутри- или внепеченочных желчных протоков, сопровождающееся расширением вышележащих желчных протоков
• Локализация:
о Распределение в различных сегментах желчевыводящей системы:
- Дистальная часть общего желчного протока: 30-50%, наиболее частая внепеченочная локализация
- Проксимальная часть общего желчного протока: 15-30%
- Общий печеночный проток: 14-37%
- Слияние печеночных желчных протоков (опухоль Клацкина): 10-26%
- Изолированное поражение правого или левого внутрипеченочного желчного протока: 8-13%
- Пузырный проток: 6%
о Анатомическая и рентгенологическая классификация:
- Периферическая (10%): внутрипеченочная; проксимальнее желчных протоков второго порядка
- Воротная (50%): опухоль Клацкина; слияние печеночных протоков
- Дистальная (40%): внепеченочная; дистальный отрезок общего желчного протока
• Размеры:
о Внутрипеченочное объемное образование: от нескольких сантиметров до 20 см
о Внепеченочная опухоль: обычно манифестирует при меньших размерах
• Морфология:
о Классификация Группы изучения рака печени, Япония (Liver Cancer Study Group of Japan - LCSGJ):
- Массивный тип
- Перипротоковый инфильтративный тип
- Внутрипротоковый тип

2. УЗИ при холангиокарциноме:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Внутрипеченочная холангиокарцинома:
- Объемное образование с нечеткими границами, смешанной и гетерогенной эхо-текстуры
- Изолированное утолщение внутрипеченочного желчного протока или внутрипротоковое объемное образование, сопровождающееся расширением вышележащих желчных протоков
о Холангиокарцинома ворот печени (опухоль Клацкина):
- Расширение внутрилеченочных протоков при нерсаширен-ных внепеченочных протоках
- Видимое отсутствие слияния правого и левого внутрипеченочных желчных протоков
- Первичная опухоль может оставаться невыявленной или выглядеть как мелкое инфильтративное изо- или гиперэхогенное объемное образование в области ворот печени
- Узловое или полипоидное объемное образование в просвете желчных протоков
- Эффект объемного образования, инвазия воротной вены и печеночной артерии
о Внепеченочная холангиокарцинома:
- Расширение внутрилеченочных и проксимального отдела внепеченочных желчных протоков:
Зачастую первичную опухоль выявить не удается вследствие ее локализации в глубине брюшной полости
- Солидное гетерогенное объемное образование с нечеткими контурами, в зоне обструкции в просвете или окружающее желчный проток:
Экзофитное: гетерогенное объемное образование, развившееся из желчного протока
Интралюминальное: полипоидное изо- или гиперэхогенное объемное образование в просвете желчного протока
о Другие признаки злокачественности:
- Инфильтрация паренхимы печени
- Распространение по лимфатическим путям; часто в лимфоузлы ворот печени, чревные и перипанкреатические лимфоузлы
- Метастазы в печени

УЗИ при холангиокарциноме
(Левый) При ультразвуковом исследовании определяется выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков, вызванное холангиокарциномой внепеченочного общего желчного протока (не видна на этом УЗ срезе).
(Правый) У этого же пациента на продольном УЗ срезе общего желчного протока выявлена холангиокарцинома, вызывающая обструкцию и выраженное расширение проксимальных желчных протоков.

3. Рентгенологические изменения:
• Холангиография (чрескожная чреспеченочная холангиография/ эндогенная ретроградная холангиопанкреатография):
о Дефект заполнения в просвете протока в сочетании с расширением вышележащих протоков
о Неправильная форма и разрастание стенки протока
о Симптом «потерянного протока»: неконтрастируемый сегмент внутрилеченочных желчных протоков выше опухоли (при эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии)
о Инфильтративный тип: часто протяженная, реже короткая концентрическая локальная стриктура
о Опухоль Клацкина: левый и правый внутрипеченочные желчные протоки на рентгенограмме не соединяются

4. КТ при холангиокарциноме:
• КТ без контрастного усиления:
о Внутрипеченочные/в воротах печени: периферические новообразования сниженной плотности с проксимальной обструкцией внутрипеченочных желчных путей
о Внепеченочные: крупное разрастание (визуализируется как объемное образование сниженной плотности) и расширение внутрипеченочных желчных протоков
• КТ с контрастным усилением:
о Артериальная фаза: контрастирование периферии, нарастающее лоскутное контрастирование центра в сочетании с расширением внутрипеченочных желчных протоков
о Фаза контрастирования воротной вены: умеренное усиление контраста утолщенной стенки желчного протока, инвазия сосудов, лимфаденопатия
о Поздняя фаза (10-15 мин.): персистирующее контрастирование опухоли вследствие (накопления контраста) в фиброзной строме

5. МРТ при холангиокарциноме:
• Т1-ВИ: изо-/гипоинтенсивная
• Т2-ВИ: гиперинтенсивная периферия (жизнеспособная) и гипоинтенсивный центр (фиброз)
• Т1-ВИ с контрастированием: более чувствительный по сравнению с КТ метод выявления мелких опухолей ворот печени, перипротоковой и внутрипеченочной опухолевой инфильтрации
• Т1-ВИ с подавлением жира: опухоль интрапанкреатической части общего желчного протока выглядит гипоинтенсивной на фоне гиперинтенсивной головки поджелудочной железы
• МР холангиопанкреатография: позволяет выявить зону обструкции и оценить протяженность опухолевой инвазии

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ: выявление и первичная оценка уровня и причины обструкции желчных путей
о Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография/ МР холангиопанкреатография: протяженность поражения желчных протоков
о КТ/МРТ с контрастным усилением: позволяет более точно оценить распространенность опухоли (инвазию печени и ее ворот, метастазы в регионарных лимфоузлах)

КТ при холангиокарциноме
(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме на уровне ворот печени определяется холангиокарцинома сниженной плотности, прорастающая паренхиму печени, вызвавшая значительное расширение внутрипеченочных протоков правой и левой долей печени. Обратите внимание на варикозное расширение вен желудка/селезенки? обусловленное обтурацией воротной вены (не видна) опухолью.
(Правый) У этого же пациента при КТ на корональной томограмме в воротах печени определяется холангиокарцинома, вызвавшая выраженное расширение внутрипеченочных протоков. Обратите внимание на появление в воротах печени коллатеральных сосудов, вызванное облитерацией воротной вены.

в) Дифференциальная диагностика холангиокарциномы:

1. Аденокарцинома головки поджелудочной железы:
• При УЗИ - неправильной формы гипоэхогенное объемное образование головки поджелудочной железы
• Резкая обструкция протока поджелудочной железы и/или дистального отдела общего желчного протока
• Часто развивается ранняя инвазия чревного ствола и верхних брыжеечных сосудов
• Облитерация ретропанкреатической жировой клетчатки

2. Холедохолитиаз:
• Конкременты внутри- и внепеченочных желчных протоков в сочетании с дилатацией протоков
• Эхогенные дефекты заполнения, отбрасывающие акустическую тень
• Среднеэхогенный сладж желчи симулирует внутрипротоковую форму опухоли внепеченочных протоков
• Может наблюдаться утолщение стенки протока вследствие вторичного холангита

3. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Утолщение стенки протока вследствие рецидивирующего и длительно существующего холангита
• Конкременты и эхогенный сладж желчи внутрипеченочных протоков
• Сопутствующая атрофия пораженного сегмента печени и/или цирроз печени
• Клинически проявляется рецидивирующими эпизодами острого восходящего холангита

4. Первичный склерозирующий холангит:
• Множественные стриктуры, сопровождающиеся четковидной деформацией и резким пресечением периферических ветвей желчных протоков
• Утолщение стенки желчного протока
• Риск развития холангиокарциномы среди пациентов с первичным склерозирующим холангитом составляет 10%

5. Опухоль ворот печени:
• Массивная первичная опухоль (например, гепатоцеллюлярный рак), метастатическое поражение лимфоузлов, метастазы
• Может прорастать или вызывать обструкцию и расширение внутрипеченочных желчных протоков

УЗИ при холангиокарциноме
(Левый) При МРТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме возле ворот печени определяется холангиокарцинома как изоинтенсивное мягкотканное объемное образование с нечеткими контурами. Расширенный внутрипеченочный проток в 4-ом сегменте внезапно прерывается на уровне опухоли.
(Правый) У этого же пациента в позднюю фазу МРТ с контрастированием холангиокарцинома видна гораздо лучше, опухоль накапливает контраст и выглядит несколько гиперинтенсивной по сравнению с окружающей ее паренхимой.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Интраэпителиальные новообразования желчных протоков считаются предраковым состоянием
о Факторы риска:
- Первичный склерозирующий холангит
- Киста холедоха
- Папилломатоз желчных путей
- Паразитарная инвазия (клонорхоз, Opisthorchis)
- Рецидивирующий пиогенный холангит
- Язвенный колит
- Хронические заболевания печени
- Воздействие торотраста
• Типы развития опухоли:
о Местное распространение вдоль желчного протока
о Местная инфильтрация паренхимы печени
о Распространение в регионарные лимфоузлы; поражаются лимфатические узлы ворот печени, околочревные и перипанкреатические лимфоузлы
о Периневральное распространение
о Интраперитонеальная диссеминация (канцероматоз брюшины)
о Гематогенное распространение

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Классификация опухоли Клацкина по Bismuth-Corlette:
о I: опухоль поражает общий желчный проток ниже слияния (правого и левого протоков)
о II: опухоль поражает общий желчный проток и достигает места слияния
о IIIa: опухоль поражает правый проток второго порядка
о IIIb: опухоль поражает левый проток второго порядка
о IV: опухоль поражает оба протока второго порядка

3. Микроскопия:
• Склерозирующий тип: стриктура, наиболее часто встречающийся тип, наихудший прогноз
• Узловой тип: экзофитные внутрипеченочные опухоли
• Папиллярный тип: полипоидные новообразования в просвете протока, наиболее редкий тип, наилучший прогноз

д) Клинические особенности:

1. Проявления холангиокарциномы:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Безболезненная механическая желтуха, боли, пальпируемое объемное образование, потеря веса
• Лабораторные данные: ↑ уровня билирубина/щелочной фосфатазы, ↑ СЕА/СА19-9 (ракового эмбрионального антигена/рако-вого антигена 19-9)

2. Демография:
• Возраст: пик заболеваемости в шестом-седьмом десятилетии жизни
• Пол: М:Ж=3:2

3. Эпидемиология:
о Чаще встречается в Азии
о Составляет 15-33% всех случаев первичных гепатобилиарных опухолей
о Вторая по частоте первичная опухоль печени (после гепатоцеллюлярной карциномы)

4. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость: 5-10%
• Частота резектабельных опухолей: дистальные-91 %, опухоли ворот печени - 56%, периферические опухоли - 60%

5. Лечение холангиокарциномы:
• Хирургическая резекция (единственный метод, позволяющий достичь излечения) + адъювантная химио- и лучевая терапия
• Паллиативное лечение: химиотерапия, лучевая терапия; лечение лазером; стентирование желчных протоков

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Исключите другие заболевания желчных путей и поджелудочной железы, которые могут симулировать холангиокарциному и вызывать обструкцию внепеченочных желчных протоков

2. Советы по интерпретации изображений:
• Протяженная, редко-короткая, очаговая стриктура внепеченочных желчных протоков, неправильной формы деформация стенки протока, стеноз и расширение желчного протока выше уровня стеноза
• Опухоль Клацкина: небольших размеров опухоль в месте слияния правого/левого печеночных и проксимального отдела общего печеночного протоков

ж) Список использованной литературы:
1. Chung YE et al: Varying appearances of cholangiocarcinoma: radiologicpathologiccorrelation. Radiographics. 29(3):683-700, 2009
2. Vilgrain V: Staging cholangiocarcinoma by imaging studies. HPB (Oxford). 10(2):106-9, 2008
3. Han JK et al: Cholangiocarcinoma: pictorial essay of CT and cholangiographic findings. Radiographics. 22(1):173-87, 2002

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: