МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика кисты холедоха

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Мальформация холедоха, желчная киста, холедохоцеле
2. Определение:
• Врожденное сегментарное расширение внутрипеченочных и/или внепеченочных желчных протоков

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Необструктивное несоразмерное баллоноподобное расширение желчных путей
• Локализация:
о Поражает внепеченочные пути (чаще), внутрипеченочные протоки или и те, и другие
• Размеры:
о Вариабельны, от 2 до 15 см
• Морфология:
о Классификация Todani (модификация 2003 года):
- Тип I: Солитарное кистозное веретеновидное расширение общего желчного протока (50-85%):
Ia: Кистозное расширение всего общего желчного протока; сопутствует аномальному панкреатобилиарному соустью
Ib: Локальное расширение всего общего желчного протока, не сопровождающееся аномальным панкреатоби-лиарным соустьем
Ic: Веретеновидное расширение всего общего желчного протока в сочетании с аномальным панкреатобилиар-ным соустьем
Легкое расширение внутрипеченочного потока стирает различия с типом IVa
- Тип II: Истинный дивертикул супрадуоденального отдела общего желчного протока (2%)
- Тип III: Холедохоцеле; дилатация ограничена интрадуоденальной частью общего желчного протока (1-5%):
IIIа: Кистозное расширение интрадуоденального отрезка общего желчного протока
IIIb: Дивертикул интрадуоденального отрезка общего желчного протока
- Тип IV: Наличие множественных кист (15-35%):
IVa: Изменения и внутрипеченочных, и внепеченочных протоков
IVb: Множественные внепеченочные кисты при отсутствии внутрипеченочных кист
- Тип V: Единичная или множественные внутрипеченочные кисты (множественные внутрипеченочные кисты; эта патология известна как болезнь Кароли)

УЗИ, КТ, МРТ при кисте холедоха
На рисунке показана классификация кист холедоха по Todani.
Тип I: солитарная внепеченочная аномалия; II: дивертикул;
III: холедохоцеле; IVa: множественные аномалии внепеченочных и внутрипеченочных протоков, IVb: множественные аномалии внепеченочных желчных путей при отсутствии изменений внутрипеченочных протоков;
V: болезнь Кароли.

2. УЗИ при кисте холедоха:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Оптимальный метод первичной диагностики расширенных желчных протоков и оценки распространенности изменений
о Антенатальное ультразвуковое исследование (25 недель): киста правой половины живота плода ± расширенные печеночные протоки
о Неосложненная киста холедоха:
- Кистозное внепеченочное образование, не связанное с желчным пузырем, но сообщающееся с общим печеночным или внутрипеченочными протоками
- Веретенообразная дилатация внепеченочного желчного протока
- Резкое изменение калибра в месте перехода расширенного сегмента в неизмененный проток
- Расширение внутрипеченочных протоков вследствие одновременного поражения или стеноза
• Цветовая допплерография:
о Позволяет оценить положение и смещение прилегающих сосудов

3. КТ при кисте холедоха:
• КТ с контрастным усилением:
о Кистозные образования, сообщающиеся с желчными путями о Идеальными являются мультипланарные изображения в режиме проекций максимальной интенсивности (MIP)
о Тип V (болезнь Кароли): симптом «центральной точки» (контрастная ветвь воротной вены, окруженная кистозным образованием)

4. МРТ при кисте холедоха:
• МР холангиопанкреатография:
о Пришла на смену методу чрескожной холангиографии при планировании оперативного вмешательства
о Информативна при оценке строения панкреатобилиарного соустья

5. Сцинтиграфия:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Обширная «холодная» зона печени, демонстрирующая позднее заполнение и длительно удерживающая изотоп О Выраженная активность радиофармпрепарата во внутрипеченочных протоках
о Выявленные изменения можно ошибочно трактовать как следствие других причин обструкции желчных путей

6. Другие методы диагностики:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Обычно этот метод используется лишь в сложных случаях или при сочетанной патологии
о Позволяет получить наилучшее изображение кист холедоха любого типа
о Информативен при исследовании панкреатобилиарного соустья

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о МР холангиопанкреатография; если запланировано эндоскопическое исследование-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

УЗИ, КТ, МРТ при кисте холедоха
(Левый) У пациента с кистой холедоха I типа на продольном трансабдоминальном УЗ срезе определяется выраженное веретеновидное расширение внепеченочного желчного протока.
(Правый) У этого же пациента на поперечном УЗ срезе в черно-белом режиме визуализируется значительно расширенный общий проток, имеющий вид кисты в воротах печени. Желчный пузырь (GB) лежит кпереди отдельно от кисты холедоха (I тип).

в) Дифференциальная диагностика кисты холедоха:

1. Обструкция желчных путей различного генеза:
• Равномерная (а не веретенообразная) дилатация
• Степень дилатации меньше, чем при кисте холедоха
• Определяется первичное патологическое состояние (например, холедохолитиаз, рак протока поджелудочной железы, ампулы или дистального отдела общего желчного протока)

2. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Не сообщается с желчными протоками
• КТ с контрастным усилением: контрастирование фиброзной капсулы
• МР холангиопанкреатография: гиперинтенсивная киста, сообщающаяся с расширенным протоком поджелудочной железы
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
- в 70% случаев выявляется псевдокиста, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы

3. Первичный склерозирующий холангит:
• Идиопатический воспалительный процесс, приводящий к прогрессирующему фиброзу и стриктурам внутри- и внепеченочных желчных путей
• Мультифокальные участки чередующихся стриктур и дилатации желчных путей
• Аномальное утолщение и контрастирование стенки желчных путей

4. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Дилатация и внутри- и внепеченочных желчных протоков
• Желчные конкременты в форме слепков, сладж, пневмобилия и абсцесс
• МР холангиопанкреатография: ригидность и выпрямление протоков, резкое сужение периферического внутрипеченочного протока
• Чаще встречается среди азиатов

УЗИ, КТ, МРТ при кисте холедоха
(Левый) При КТ с контрастным усилением на корональном срезе у этого же пациента определяется значительное веретеновидное расширение общего протока, сообщающееся с внутрипеченочными протоками, что соответствует кисте холедоха I типа.
(Правый) На продольном ко сом УЗ срезе ворот печени в черно-белом режиме определяется многокамерный общий проток с двумя отдельными камерами, что соответствует кисте холедоха IVb типа.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Две основные гипотезы:
- Врожденная мальформация протоковой пластинки
- Аномальное панкреатобилиарное соустье проксимальнее дуоденального сосочка, формирующее длинный общий канал; тесно связано с типами I и IV:
Высокое давление и отсутствие сфинктера протока поджелудочной железы
Свободный рефлюкс ферментов поджелудочной железы в общий желчный проток вызывает ослабление и дилатацию его стенки
о Другие теории:
- Снижение количества ганглионарных клеток в узкой части желчного протока, вызывающее повышение давления в его просвете, реовирусная инфекция, нарушения реканализации, семейный характер наследования или удвоение двенадцатиперстной кишки
• Сопутствующие аномалии:
о Желчный пузырь: аплазия или удвоение желчного пузыря
о Аномалии желчных путей:
- Атрезия или стеноз желчных путей
- Другие формы фиброполикистозной болезни (врожденный фиброз печени, билиарные гамартомы)
о Кольцевидная поджелудочная железа

2. Стадирование, степени и классификация кисты холедоха:
• Классификация кист холедоха Todani:
• Классификация аномальных панкреатобилиарных соустий Komi:
о Тип P-В: проток поджелудочной железы перпендикулярно входит в общий желчный проток (соединение под острым углом, веретенообразная дилатация)
о Тип В-P; общий желчный проток перпендикулярно входит в проток поджелудочной железы (соединение под прямым углом, кистозная дилатация)
о Два основных типа соединения протока сопровождаются кистой холедоха I типа

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кистозное/веретенообразное мешотчатое расширение, содержащее желчь, конкременты или сладж
• Стенка кисты утолщена, фиброзирована и у взрослых иногда кальцинирована
• Общий с протоком поджелудочной железы длинный эктазиро-ванный канал (нормальная длина 0,2-1,0 см)

4. Микроскопия:
• Утолщенная стенка протока с признаками хронического воспаления и фиброза
• Обширное изъязвление и отслойка слизистой расширенного общего желчного протока
• У младенцев патологические изменения эпителия желчных протоков зачастую отсутствуют
• Метаплазия бокаловидных клеток и дисплазия эпителия в будущем могут сыграть роль в развитии карциномы

УЗИ, КТ, МРТ при кисте холедоха
(Левый) При ультразвуковом исследовании в черно-белом режиме определяется значительное веретеновидное расширение общего желчного протока, что соответствует кисте холедоха I типа.
(Правый) При МР холанги-опанкреатографии у этого же па -циента подтверждаются выраженная дилатация общего протока и небольшое вторичное расширение внутрипеченочного протока, что соответствует кисте холедоха I типа. Обратите внимание на аномальное слияние протока поджелудочной железы и общего желчного протока — аномальное панкреатобилиарное соустье.

д) Клинические особенности:

1. Проявления кисты холедоха:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Триада: рецидивирующие боли в правом верхнем квадранте живота, желтуха, пальпируемое объемное образование
о Младенцы: интермиттирующая желтуха, ахоличный стул, ге-патомегалия, пальпируемое объемное образование брюшной полости
о Дети и взрослые: боли в верхней части живота, желтуха, рецидивирующий холангит/панкреатит

2. Демография:
• Возраст:
о Диагноз обычно ставится в младенческом или детском возрасте
о 25% случаев диагностируются в возрасте младше одного года; 80% диагностируются в детстком возрасте (60% в возрасте младше десяти лет); 20% -у взрослых
• Пол:
о М :Ж= 1:3-4 (чаще у женщин)

3. Эпидемиология:
о Частота: 1:13000 госпитализаций о Чаще встречается среди азиатов

4. Течение и прогноз:
• Может развиться хроническая частичная обструкция, потенциально чреватая циррозом и портальной гипертензией
• Частота аденокарциномы на фоне кисты желчных протоков:
о Варьирует от 2 до 18%, что соответствует приблизительно 5-35-кратному повышению риска
• Другие осложнения: конкременты желчных протоков, холангит, панкреатит
• Прогноз: после хирургического лечения обычно хороший, при озлокачествлении - неблагоприятный

5. Лечение кисты холедоха:
• Тип I: полное удаление хирургическим путем + холедохоеюностомия с Y-образным анастомозом по Roux
• Тип II: обычно кисты полностью иссекаются оперативным путем
• Тип III: холедохоцеле <3 см: эндоскопическая сфинктеротомия; > 3 см: удаление трансдуоденальным доступом
• Тип IV: расширенный внепеченочный проток полностью иссекается, формируется желчно-тонкокишечный анастомоз, внутрипеченочные аномалии не лечатся
• Тип V: если изменения ограничены одной долей печени, возможно выполнение ее резекции; диффузные изменения + печеночная недостаточность: трансплантация печени

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие причины дилатации желчных протоков

2. Советы по интерпретации изображений:
• МР холангиопанкреатография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: кистозные или веретенообразные расширения желчных протоков без обструктивных изменений

ж) Список использованной литературы:
1. Venkatanarasimha N et al: Imaging features of ductal plate malformations in adults. Clin Radiol. 66(11):1086-93, 2011
2. Lee HK et al: Imaging features of adult choledochal cysts: a pictorial review. Korean.! Radiol. 10(1):71 -80, 2009
3. Mortele KJ et al: Multimodality imaging of pancreatic and biliary congenital anomalies. Radiographics 26: 71 5-731; 2006
4. Sugiyama M et al: Anomalous pancreaticobiliary junction shown on multidetector CT. AJR Am J Roentgenol. 180(1 ):173-5, 2003
5. Todani T et al: Classification of congenital biliary cystic disease: special reference to type Ic and IVA cysts with primary ductal stricture. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 10(5):340-4, 2003
6. Benya EC: Pancreas and biliary system: imaging of developmental anomalies and diseases unigue to children. Radiol Clin North Am. 40(6): 1355-62, 2002
7. de Vries JS et al: Choledochal cysts: age of presentation, symptoms, and late complications related to Todani’s classification. J Pediatr Surg. 37(11): 1568-73, 2002
8. Krause D et al: MRI for evaluating congenital bile duct abnormalities. J Comput Assist Tomogr. 26(4):541 -52, 2002

- Также рекомендуем "УЗИ при холедохолитиазе (камне в холедохе)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: