а) Определение:
• ↓ общего объема головного мозга с возрастом:
о Проявляется в относительном расширении ликворных пространств

б) Визуализация:

1. Общие характеристики возрастных изменений головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о «Благоприятное течение возрастных изменений головного мозга»:
- Тонкий перивентрикулярный гиперинтенсивный ободок
- Небольшое число гиперинтенсивных очагов в белом веществе (ГОБВ) или их отсутствие
- Легкое уменьшение отдельных отделов мозжечка
• Локализация:
о Преобладание избирательной атрофии белого вещества (БВ), но не серого вещества (СВ)
о Полосатое тело (преимущественно хвостатые ядра, скорлупа)
• Размеры:
о Уменьшение общего объема головного мозга
о Абсолютные размеры полосатых тел
- Линейный характер уменьшения размеров хвостатых ядер с течением возраста
- Размеры скорлупы относительно постоянны
• Морфология:
о ↓ объема ткани головного мозга, ↑ объем ЦСЖ:
- Отражает уменьшение общего объема БВ > ГОБВ
- Округленный внешний вид расширенных желудочков, расширение борозд

2. КТ признаки возрастных изменений головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Расширение желудочков, борозд
о Перивентрикулярные фрагментарные гиподенсные участки
о ± симметричные точечные кальцификаты в бледных шарах (БШ)
о ± кальцификация сосудов криволинейной формы

3. МРТ признаки возрастных изменений головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Легкое симметричное расширение желудочков в сочетании с пропорциональным расширением субарахноидальных пространств
о Легкое, но значимое уменьшение размеров следующих структур с возрастом:
- Задние отделы червя мозжечка (6, 7, и 8-10 дольки)
- Полушария мозжечка
о Расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина:
- Изоинтенсивные сигналу от ликвора на всех последовательностях
- Расположены по направлению пенетрирующих артерий
- Округлой/овальной/криволинейной формы
- Ровные четкие границы
- В обоих полушариях, обычно симметрично; масс-эффект обычно отсутствует
- Увлечение количества, размеров (> 2 мм) с возрастом
- Могут визуализироваться во всех отделах головного мозга:
Тенденция к скоплению вокруг передней спайки
Нижняя 1/3 скорлупы, наружной капсулы
• Т2-ВИ:
о Разрозненные/сливные перивентрикулярные ГОБВ:
- Количество/размеры ↑ после 50 лет; наблюдаются у всех лиц после 65 лет
- Лишь грубая «корреляция» с состоянием когнитивных функций
- Значительное «перекрытие» изменений с таковыми при деменции
о Инфарктоподобные гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги:
- Наблюдаются у 1/3 бессимптомных пациентов > 65 лет
- Наиболее часто наблюдаются в базальных ганглиях (БГ), таламусах
- Вероятно, представляют собой бессимптомные лакунарные инфаркты
о Укорочение времени релаксации Т2:
- «Черная линия» в зрительной, моторной/чувствительной коре:
Частые нормальные для пожилого возраста изменения
- Отложение гемосидерина:
В норме наблюдается в БШ, при патологии - в таламусах
- С возрастом ↑ степени снижения интенсивности сигнала от хвостатых ядер/скорлупы:
Интенсивность сигнала от скорлупы может быть идентична таковой от БШ в 8-й декаде жизни
• FLAIR:
о В норме наблюдается равномерный тонкий перивентрикулярный гиперинтенсивный ободок на FLAIR
о Очаги в БГ и таламусах:
- Подавление сигнала от периваскулярных пространств
- Лакунарные инфаркты имеют гиперинтенсивный сигнал
• Т2* GRE:
о SWI: с возрастом наблюдается усиление минерализации БГ:
- Могут визуализироваться линейные «волны» или конгломераты минерализации в БШ
- До 8-й декады жизни снижение интенсивности сигнала от скорлупы менее выражено
о Микрокровоизлияния как компонент возрастных изменений головного мозга встречаются часто:
- На SWI микрокровоизлияния визуализируются у 20% пациентов > 60 лет и у 1/3 пациентов > 80 лет:
- Микрокровоизлияния не характерны для благоприятного течения возрастных изменений головного мозга
- Микрокровоизлияния в базальные ганглии, ствол мозга и мозжечок указывают на хроническую гипертензивную энцефалопатию
- Лобарные и кортикальные микрокровоизлияния часто встречаются при амилоидной ангиопатии
• ДВИ:
о Легкое, но значимое увеличение диффузии молекул воды:
- Повышение ИКД
о DTI: снижение фракционной анизотропии в «внешне нормальном» БВ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастирование ГОБВ, обусловленных возрастными изменениями, не наблюдается
о При их контрастном усилении предполагайте острый лакунарный инфаркт или метастатическое поражение
• МР-спектроскопия:
о Распределение метаболитов варьирует в зависимости от отдела головного мозга:
- ↑ содержания холина (Ото) с возрастом
- ↑ креатина (Сг) с возрастом
- ↓ N-ацетил аспартата (NAA) в коре, полуовальном центре, височных долях

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Часто отмечаются метаболические изменения:
- Глобальные, регионарные изменения CBF
о Постепенное ↓ регионарного мозгового кровотока (CBF) в СВ, БВ:
- Главным образом, в лобных долях
о Разность уровня метаболизма в коре по направлению от передних отделов полушарий к задним вследствие возрастных изменений
о Относительная скорость метаболизма глюкозы (rGMR), измеренная при ПЭТ с ФДГ:
- С возрастом наблюдается ↓ rGMR в скорлупе и ее ↓ в хвостатых ядрах
о ↓ пре-/постсинаптических допаминовых маркеров в БГ
• При ОФЭКТ с Тс-99m-ГМПАО, ингаляции Хе-133 наблюдается регионарное, а также глобальное снижение CBF

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с FLAIR, ДВИ, Т2* GRE/SWI

в) Дифференциальная диагностика возрастных изменений головного мозга:

1. Легкие когнитивные нарушения:
• «Перекрытие» признаков с нормальной картиной при стандартных методиках визуализации
• ↓ пика NAA

2. Болезнь Альцгеймера:
• Атрофия теменных и височных отделов коры
• Выраженное снижение объема гиппокампов, энторинальной коры
• ↓ пика NAA, ↑ пика миоинозитола (ml)

3. Спорадическая субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия:
• Множественные ГОБВ («перекрытие» с нормальной картиной)
• Множественные лакунарные инфаркты

4. Сосудистая деменция:
• Гиперинтенсивные на Т2-ВИ поражения и локальная атрофия, отражающие хронические инфаркты

5. Лобно-височная дегенерация:
• Ассиметричная атрофия лобных, передних отделов височных долей

г) Патология:

1. Общие характеристики возрастных изменений головного мозга:
• Этиология:
о Ранее принятая концепция возрастных изменений: значимое уменьшение количества нейронов с возрастом
о Новая: преобладание нейроанатомических изменений:
- Изменения БВ, потеря нейронов в субкортикальных отделах
- Уменьшение размеров клеток > уменьшение количества клеток
о Скорее характерна дисфункция нейронов, чем потеря нейро-нов/синапсов:
- ↓ жизнеспособности или функций нейронов, связанное с ускорением деградации мембран и/или ↑ количества клеток глии
- Потеря синапсов и синаптический прунинг имеет скорее локальный (в отдельных областях), чем глобальный характер
о Согласно некоторым исследованиям накопление нейрофибриллярных клубков (НФК) может обусловливать снижение памяти с возрастом
• Генетика:
о Отчетливое влияние на процессы возрастных изменений головного мозга
о Аполипопротеин Е (АроЕ) и шесть новых связанных с риском однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) в локусе 17q25 имеют связь с развитием патологических изменений головного мозга с возрастом

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расширение борозд, пропорциональное расширение желудочков
• Незначительное истончение плащевых отделов полушарий, преимущественные изменения со стороны субкортикального БВ

3. Микроскопия:
• Дегенерация нейронов и олигодендроцитов
• Уменьшение миелинизированных волокон в субкортикальном БВ
• Увеличение объема внеклеточного пространства, глиоз
• Отложение железа в бледных шарах, скорлупе
• Потеря перицитов в капиллярах БВ, которые в результате этого имеют более тонкий эндотелий
• Расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина:
о Расширение субарахноидальных пространств, сопровождающих пенетрирующие головной мозг сосуды до уровня капилляров
• Сенильные бляшки:
о Внеклеточные амилоидные отложения в сером веществе больших полушарий
• Тельца Леви:
о Внутриклеточное отложение а-синуклеина и убиквитина
о Встречаются у 5-10% лиц с сохранными когнитивными функциями
• Нейрофибриллярные клубки (НФК):
о Фосфорилирование тау-протеина, дисфункция митохондрий могут предшествовать окончательному формированию НФК
о НФК в небольших количествах определяются в энторинальной и трансэнторинальной коре на ранних стадиях возрастных изменений (пациенты - 60 лет)
о НФК могут вызывать нарушение функций нейронов, разрушение синапсов и, в конечном счете, гибель нейронов

д) Клиническая картина:

1. Проявления возрастных изменений головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Нормальные когнитивные функции
о Легкие когнитивные нарушения коррелируют с ↑ риска развития болезни Альцгеймера

2. Демография:
• Возраст:
о > 60 лет
• Пол:
о Различия в размерах полосатого тела:
- Относительно постоянные размеры в течение всей жизни у мужчин
- Вариабельные в зависимости от возраста изменения размеров у женщин: меньшие размеры у женщин в возрасте 50-70 лет, чем у мужчин
• Эпидемиология
о ГОБВ коррелируют с возрастом, бессимптомным инсультом, артериальной гипертензией, женским полом

3. Течение и прогноз:
• Прогрессирующее ↑ объема паренхимы, ↓ ликворных пространств
• Прогрессирующее ↑ количества ГОБВ с возрастом

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Изменения полосатых тел могут быть связаны с возрастным снижением когнитивных функций:
о ↓ объема, функциональной активности с возрастом
2. Советы по интерпретации изображений:
• Широкий спектр «нормы» при диагностической визуализации у пожилых людей
• Предсказание когнитивных функций по данным КТ/МРТ невозможно

ж) Список литературы:
1. Xekardaki A et al: Neuropathological changes in aging brain. Adv Exp Med Biol. 821:11-7, 2015
2. van Velsen EF et al: Brain cortical thickness in the general elderly population: the Rotterdam Scan Study. Neurosci Lett. 550:189-94, 2013
3. Poels MM et al: Arterial stiffness and cerebral small vessel disease: the Rotterdam Scan Study. Stroke. 43(10):2637-42, 2012
4. Ikram MAet al: The Rotterdam Scan Study: design and update up to 2012. Eur J Epidemiol. 26(10):811-24, 2011
5. Poels MM et al: Incidence of cerebral microbleeds in the general population: the Rotterdam Scan Study. Stroke. 42(3):65б—61, 2011

- Также рекомендуем "Болезнь Альцгеймера на МРТ, ПЭТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2019