Диагностика лобно-височной дегенерации по КТ, МРТ, ПЭТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Лобно-височная дегенерация (ЛВД)
• Клинические варианты:
о Поведенческий вариант лобно-височной деменции (пвЛВД)
о Синдромы первичной прогрессирующей афазии (ППА):
- Семантический вариант (св-ППА): ранее известный как семантическая деменция
- Неплавный/аграмматический вариант (нпв-ППА): ранее известный как медленно прогрессирующая неплавная афазия
- Логопенический вариант (лв-ППА)
• Лобно-височная деменция с двигательными нарушениями: о Кортикобазальная дегенерация (КБД)
о Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП)
о ЛВД с болезнью двигательного нейрона о ЛВД с боковым амиотрофическим склерозом (БАС)
2. Синонимы:
• Термин «болезнь Пика» в данное время не употребляется:
о Относится к патологическому варианту с тельцами Пика
3. Определение:
• Гетерогенная группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся изолированной дегенерацией лобных и/или височных долей
б) Визуализация:
1. Общие характеристики лобно-височной дегенерации:
• Лучший диагностический критерий:
о ↓ уровня метаболизма глюкозы в лобно-височных отделах по данным ПЭТ
о Атрофия передних отделов лобно-височных областей и кинжалообразный вид извилин
• Локализация:
о Передние отделы височных/лобных долей, глазничные отделы лобных долей, медиальные отделы височных долей
о Относительная сохранность:
- Теменных, затылочных долей
• Морфология:
о Кинжалообразая формы атрофичных извилин о ± выраженная асимметрия:
- В доминантном полушарии может наблюдаться наиболее выраженная атрофия
2. КТ признаки лобно-височной дегенерации:
• Бесконтрастная КТ:
о Атрофия лобных долей часто является ведущим признаком:
- Расширение передних рогов боковых желудочков (в большей степени по сравнению с другими их отделами)
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез через верхние отделы боковых желудочков: у пациента 78 лет, у которого была диагностирована ЛВД на поздней стадии, визуализируется выраженная атрофия лобных долей с классическими кинжало-образными извилинами, характерными для ЛВД. Напротив, теменные и затылочные доли выглядят относительно сохранными.
(б) ПЭТ с ФДГ: у пациента с лобно-височной деменцией наблюдается выраженный гипометаболизм в лобных и височных долях. Отмечается относительная сохранность уровня метаболизма глюкозы в затылочных и теменных долях.
3. МРТ признаки лобно-височной дегенерации:
• Т1-ВИ:
о Атрофия лобных и височных долей, часто асимметричная
о Кинжалообразная форма извилин с нормальными характеристиками сигнала
о Расширение борозд лобных долей, отражающее атрофию
о Относительная сохранность теменных и затылочных долей
• Т2-ВИ:
о ± повышение интенсивности сигнала от БВ лобно-височных отделов
• МР-спектроскопия:
о ↓ пиков NAA и глутамат-плюс-глутамин (гибель нейронов), ↑ пика миоинозитола (↑ количества глии) в лобных долях
- Отражает ↓ количества нейронов, их жизнеспособности
о ± пик лактата в лобных долях
• Воксельная морфометрия:
о Для каждого подтипа характерна своя картина атрофии коры о Сравнение лобных долей с височными, левых отделов с правыми может помочь при дифференциальной диагностике о пвЛВД: атрофия лобных и височных долей:
- Может наблюдаться асимметричная атрофия правых лобных и/или височных долей
о св-ППА: характерна атрофия передних нижних отделов левой височной доли:
- Возможно вовлечение в процесс всей височной доли
- Вентромедиальные и верхние отделы лобных долей
- Атрофия правой височной доли при прогрессировании болезни
о нпв-ППА: селективная атрофия коры перисильвиевых отделов и лобных областей
о лв-ППА: атрофия преимущественно левосторонняя и с вовлечением более задних отделов, а также угловой и средней височной извилин
• DTI:
о Сообщается о распространенном повреждении трактов БВ
о пвЛВД: крючковидный, нижний продольный пучки и волокна передней спайки
о св-ППА: нижний продольный и крючковидный пучки
о нпв- ЛВД: левый верхний продольный пучок
о лв-ППА: распространенное поражение дорсальных и вентральных трактов БВ
4. Радионуклидная диагностика лобно-височной дегенерации:
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ: ↓ метаболической активности в коре лобно-височных областей
о Визуализация распределения амилоида (11С-меченная Питтсбургская субстанция-В) информативна при дифференциальной диагностике между ЛВД и болезнью Альцгеймера
• ОФЭКТ с ГМПАО:
о Метод чувствителен для выявления ЛВД на ранней стадии:
- Выявление изменений до появления явной атрофии
о пвЛВД: ↓ перфузии в лобных долях и передних отделах височных долей:
- Асимметричное, преобладание изменения слева или справа
о св-ППА: выраженная гипоперфузия в передних отделах височных долей, D > S
о нпв-ППА: асимметричная гипоперфузия лобных долей, часто с вовлечением в процесс островковой коры
о лв-ППА: ↓ перфузии в нижней теменной дольке слева и заднелатеральных отделах височной доли
• Дефицит перфузии при ОФЭКТ преимущественно в лобных долях и передних отделах височных долей с сохранностью перфузии их задних отделов:
о Помогает в дифференциальной диагностике ЛВД с болезнью Альцгеймера
• Снижение перфузии в лобных долях не является специфичным для ЛВД и наблюдается также в некоторых случаях шизофрении, депрессии, ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии, болезни Крейтцфельдта-Якоба, болезни Альцгеймера
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о ПЭТ/ОФЭКТ; воксельная морфометрия
• Совет по протоколу исследования:
о Рутинные Т1-ВИ, Т2-ВИ, корональные Т2-ВИ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с классической ЛВД наблюдается преимущественная атрофия лобных долей с кинжалообразным видом извилин. Также в данном случае в белом веществе определяется гиперинтенсивная зона.
(б) MPT, Т1 -ВИ, корон альный срез: у того же пациента отмечается локальная атрофия обонятельных извилин. Данные изменения изначально были пропущены, вследствие чего этому пациенту был поставлен рентгенологический диагноз болезнь Альцгеймера. Пересмотр изображений и последующее клиническое исследование подтвердили диагноз лобно-височной деменции.
1. Болезнь Альцгеймера (БА):
• Атрофия коры теменных и височных долей с диспропорциональным снижением объема гиппокампов
• Более быстрый темп развития атрофии при ЛВД по сравнению с БА
2. Лобно-височная дегенерация:
• Часто сочетается с заболеванием микрососудистого русла, наличием гиперинтенсивных очагов в белом веществе, микрокровоизлияний
• Визуализация распределения амилоида (11С-меченная Питтсбургская субстанция-В) информативна при дифференциальной диагностике между БА и другими типами деменции
3. Сосудистая деменция:
• Второй по частоте встречаемости тип деменции (15-30%)
• Лакуны в белом и субкортикальном сером веществе
• Гиперинтенсивные очаги на Т2-ВИ и локальная атрофия предполагают хронические инфаркты
4. Кортикобазальная дегенерация:
• Выраженные экстрапирамидные, корковые симптомы
• Тяжелая атрофия лобно-теменных областей, контрлатеральных по отношению к наиболее пораженной стороне
• Атрофия парацентральных структур
5. Деменция с тельцами Леви (ДТЛ):
• Гипометаболизм во всех отделах головного мозга, особенно в зрительной коре
• Визуальные и слуховые галлюцинации, параноидный бред
(а) ПЭТ с ФДГ, аксиальный срез: у пациента с ЛВД отмечается снижение уровня метаболизма глюкозы в лобных и височных долях. Теменные и затылочные доли сохранны.
(б) ПЭТ с ФДГ, сагиттальный срез: у того же пациента с ЛВД определяется гипометаболизм глюкозы в лобных долях. Уровень метаболизма в затылочных долях нормальный.
г) Патология:
1. Общие характеристики лобно-височной дегенерации:
• Этиология:
о Тау-белок (гиперфосфорилированный белок микротрубочек) или TDP-43 (TAR- ДНК-связывающий белок-43)
о Редкие случаи изменений слитого белка при саркоме (FUS)
• Генетика:
о 25-40% ЛВД являются семейными
о Наиболее часто: мутации в генах тау-белка (тау-белок, связанный с микротрубочками [МАРТ])
о Мутации в гене програнулина (PGRN) приводят к патологическим изменениям TDP-43
2. Стадирование и классификация лобно-височной дегенерации:
• Гистологическая классификация ЛВД:
о ЛВД-тау: включения тау-белка
о ЛВД-TDP: тау-негативные и TDP-43-положительные включения
о ЛВД-FUS: Tay/TDP-негативные и FUS-позитивные включения
о ЛВД-УПС: положительные результаты иммуногистохимического анализа при исследовании белков убиквитин-протеасомной системы (УПС)
о ЛВД без включений: включения отсутствуют
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Макроскопическая атрофия лобных и передних отделов височных долей
• Твердость серого вещества коры (глиоз)
• Размягчение субкортикального белого вещества и уменьшение его объема
4. Микроскопия:
• Потеря пирамидных нейронов и микровакуолярная дегенерация во II и III слоях коры лобной и теменной долей
• Потеря аксонов и миелина в нижележащем БВ
• Таупатии, связанные с ЛВД:
о Болезнь Пика: прототипичная таупатия ЛВД
о Характеризуется наличием телец Пика: одиночные округлые или овальные аргирофильные включения в цитоплазме нейронов
о Обычно обнаруживаются в зубчатых извилинах гиппокампов, миндалинах, коре лобных и височных долей
д) Клиническая картина:
1. Проявления лобно-височной дегенерации:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Изменения личности, поведения и нарушение речи
о Потеря памяти, спутанность сознания, нарушение когнитивной деятельности и речи, апатия и абулия
• Клинический профиль:
о пвЛВД: выраженные изменения личности и поведения, сочетание апатии и растормаживания:
- Повторяющиеся движения, снижение когнитивных функций
о св-ППА: прогрессирующее ухудшение понимания «семантики» слов, объектов и понятий, нарушение плавности речи
о нпв-ППА: затруднение продукции речи и орофациальная апраксия
о лв-ППА: паузы при подборе слов и нарушение способности к повторению предложений
2. Демография:
• Возраст:
о Более молодая возрастная группа, чем при болезни Альцгеймера:
- Обычный возраст начала проявлении < 70 лет
- Наибольшая заболеваемость в возрасте 45-65 лет
• Половая принадлежность:
о пвЛВД и св-ЛВД: преобладание у мужчин О нпв-ППА: преобладание у женщин
• Этническая принадлежность:
о Семейные формы деменций, входящие в комплекс Пика, особенно часто встречаются у людей скандинавского происхождения
• Эпидемиология:
о ЛВД - наиболее частая причина деменции с ранним дебютом (< 65 лет)
о Случаи ЛВД в возрасте > 65 лет составляют 20-25%
о Частота встречаемости: 2,7-15,1/100000
3. Течение и прогноз:
• Постепенное развитие поведенческих и когнитивных нарушений
• Нарушения речи и языковые расстройства часто более выражены, чем расстройство памяти
• Медиана выживаемости 6-11 лет после появления симптомов и 3-4 года с момента постановки диагноза
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Другие частые формы деменции (БА, ДТЛ)
2. Советы по интерпретации изображений:
• При двусторонней атрофии лобных долей предполагайте ЛВД
• При двусторонней асимметричной атрофии передних отделов височных долей предполагайте свЛВД
3. Советы по отчетности:
• Сообщите о наблюдаемой картине потери объема коры
ж) Список литературы:
1. Shivamurthy VK et al: Brain FDG PET and the diagnosis of dementia. AJR Am J Roentgenol. 204(1): W76-85, 2015
2. Bott NT et al: Frontotemporal dementia: diagnosis, deficits and management. Neurodegener Dis Manag. 4(6):439—54, 2014
3. Chare L et al: New criteria for frontotemporal dementia syndromes: clinical and pathological diagnostic implications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 85(8):865-70, 2014
