1. Общие характеристики внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное объемное образование округлой или овальной формы в базальных ганглиях (БГ) или таламусе у пациента с артериальной гипертензией
• Локализация:
о Стриатокапсулярная область: скорлупа/наружная капсула (60— 65%)
о Таламусы (1 5-25%)
о Мост, мозжечок (10%)
о Целая доля (5-10%)
• Размеры:
о От нескольких миллиметров («микрокровоизлияния») до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Как правило, округлая или овальная форма
о Две типичные картины при гипертензивном внутричерепном кровоизлиянии (гВЧК):
- Острая гематома
- Множественные подострые/хронические «микрокровоизлияния» (1-5%)
2. КТ при внутричерепном кровоизлиянии от высокого артериального давления:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное внутримозговое объемное образование округлой или овальной формы
о Гетерогенная плотность при наличии коагулопатии или при активном кровотечении
о Часто наблюдается внутрижелудочковое распространение кровоизлияния
о Часто отмечаются масс-эффект, гидроцефалия, вклинение
• Бесконтрастная КТ:
о Отсутствие контрастирования при гВЧК в острой стадии
• КТ-ангиография:
о Аваскулярный масс-эффект при гВЧК в острой стадии
о Отсутствие сосудистых аномалий
(а) КТ, аксиальный срез: у мужчины 55 лет, поступившего в приемное отделение с острым инсультом, определяется кровоизлияние в правую височную долю и наружную капсулу с перифокальным отеком, оказывающем масс-эффект на окружающие структуры.
(б) КТ-ангиография, корональный срез: у этого же пациента выявляется, что причиной кровоизлияния является разрыв крупной аневризмы СМА. КТ-ангиография часто является ключевым методом в оценке острого кровоизлияния у пациентов с атипичным развитием или необычной локализации кровоизлияния.
(а) Бесконтрастная КТ: у мужчины 52 лет, страдающего артериальной гипертензией, у которого отмечалось внезапное развитие полинейропатии черепных нервов определяется кровоизлияние в мост мозга .
(б) Бесконтрастная КТ: у пожилого мужчины, страдающего артериальной гипертензией, определяется кровоизлияние в правое полушарие мозжечка. Задняя черепная ямка (мост, мозжечок) - относительно редкая локализация гипертензивных кровоизлияний, но является третьей по частоте локализацией всех кровоизлияний (после базальных ганглиев и таламусов).
(а) Бесконтрастная КТ: у мужчины 80 лет, поступившего в приемное отделение с подозрением на инсульт, в левой затылочной доле определяется острая гематома гетерогенной плотности. Долевые кровоизлияния составляют около 5-10% гипертензивных кровоизлияний.
(б) Вследствие аномалии внешних признаков и локализации гематомы данному пациенту была выполнена экстренная КТ-ангиография. Экстравазация контрастного вещества в гематому (симптом «точки») отражает активность кровотечения. В ходе оперативного вмешательства было выявлено активное кровоизлияние в метастаз (аденокарцинома).
3. МРТ при внутричерепном кровоизлиянии от высокого артериального давления:
• Т1-ВИ:
о Варьирует в зависимости от давности гематомы:
- Острейшая стадия (< 24 часов):
Оксигемоглобин (НЬ) (изо-/гипоинтенсивный сигнал)
- Острая стадия (1-3 дней):
Деокси-Hb (изо-/гипоинтенсивный сигнал)
- Ранняя подострая стадия (- от 3 до 7 дней:
Внутриклеточный мет-Hb (гиперинтенсивный сигнал)
- Поздняя подострая стадия (от недели до нескольких месяцев):
Внеклеточный мет-Hgb (гиперинтенсивный сигнал)
- Хроническая стадия:
Гипоинтенсивный сигнал (± гиперинтенсивный в центральных отделах гематомы)
• Т2-ВИ:
о Признаки гематомы зависят от ее стадии:
- Острейшая стадия (< 24 часов):
Окси-Hb (гиперинтенсивный сигнал)
- Острая стадия (1-3 дней):
Деокси-Hb (гипоинтенсивный сигнал)
- Ранняя подострая стадия (3-7 дней):
Внутриклеточный мет-Hb (гипоинтенсивный сигнал)
- Поздняя подострая стадия (от недели до нескольких месяцев):
Внеклеточный мет-Hgb (гиперинтенсивный сигнал)
- Хроническая стадия (месяцы):
Гемосидерин (гипоинтенсивный сигнал)
- Резидуальные изменения в области гематомы (от месяцев до нескольких лет):
Гипоинтенсивный гемосидерин содержащий рубец ± гиперинтенсивная полость в центре
о «Гиперинтенсивные очаги в белом веществе (БВ) » являются факторами риска гВЧК
• Т2* GRE:
о Мультифокальные гипоинтенсивные очаги («черные точки») в глубоких ядрах, а также в периферическом БВ:
- Часто встречаются при длительной АГ
- Также отмечаются при амилоидной ангиопатии (более периферически расположенные)
• ДВИ:
о Очаги, имеющие гипо- или смешанный гипо-/гиперинтенсивный сигнал (ранняя гематома)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Острая гематома, как правило, не контрастируется
о Экстравазация контрастного агента = активное кровоизлияние
• МР-ангиография:
о Отрицательные результаты
4. Ангиография при внутричерепном кровоизлиянии от высокого артериального давления:
• Традиционная ангиография:
о При ЦСА обычно изменений не выявляется при кровоизлиянии в глубокие ядра на фоне АГ:
- Возможна визуализация аваскулярного масс-эффекта
- Редко: «кровоточащий шар» - микроаневризма на лентикулостриарной артерии (ЛСА)
о Выявление сосудистых аномалий:
- Высокая распространенность неразорвавшихся внутричерепных аневризм
5. Рекомендации по визуализации внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления:
• Лучший инструмент визуализации:
о Скрининговый метод = бесконтрастная КТ у пациентов с АГ
о При нетипичном возрасте или анамнестических данных необходимо рассмотреть выполнение МРТ сТ2* или КТ-ангиографии
о При подозрении на острейший ишемический инсульт необходимо выполнение МРТ с Т2* и ДВИ
о При выявлении поданным МРТ классической гематомы всочетании с мультифокальными «черными точками» наиболее вероятна амилоидная ангиопатия или АГ
о При выявлении поданным МРТ нетипичной гематомы показано проведение МР- или КТ-ангиографии
о При отрицательных результатах МР- или КТ-ангиографии, необходимо рассмотреть возможность проведения ЦСА
(а) КТ, аксиальный срез: у женщины 61 года, страдающей артериальной гипертензией, отмечается классическая картина кровоизлияния в базальные ганглии слева, включая скорлупу и наружную капсулу (стратокапсулярная зона). Обратите внимание на понижение плотности в перивентрикулярных зонах, что, вероятно, отражает хроническую ишемию в области кровоснабжения мелких артерий.
(б) MPT, SWI, аксиальный срез: в области базальных ганглиев справа определяется крупное гипертензивное кровоизлияния, а также множественные очаги артефакта восприимчивости В от участков отложения гемосидерина, отражающие множественные гипертензивные микрокровоизлияния.
в) Дифференциальная диагностика внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления:
1. Церебральная амилоидная ангиопатия:
• Долевое кровоизлияние » кровоизлияние в базальные ганглии
• Часто пожилой возраст, на фоне нормотензии
• Для долевого характера кровоизлияния, хотя и отмечающегося только в 5-10% гипертензивных внутричерепных кровоизлияний (гВЧК), всегда должен проводиться дифференциальный диагноз, поскольку АГ является очень распространенным заболеванием
2. Новообразование с геморрагическим компонентом:
• Метастазы и первичные опухоли (например, мультиформная глиобластома)
• Как правило, лица зрелого или пожилого возраста
3. Венозный тромбоз:
• Возможно наличие в анамнезе дегидратации, гриппа, беременности, приема пероральных контрацептивов
• Может проявляться долевой гематомой
• Выполните поиск гиперденсного венозного синуса (отмечается не всегда)
4. Тромбоз глубоких вен головного мозга:
• Встречается реже, чем тромбоз венозного синуса или корковых вен
• Выполните поиск гиперденсных внутренних мозговых вен, внутрижелудочкового кровоизлияния
• Выполните поиск гиподенсных участков в области обоих таламусов
6. Злоупотребление наркотиками:
• Кокаин и другие наркотические средства могут обусловливать внезапное ↑ артериального давления (АД)
• Будьте бдительны при необъяснимом кровоизлиянии в БГ у молодого пациента
7. Сосудистая мальформация:
• Пациенты обычно более молодого возраста с нормальным АД,
• Наиболее частой является кавернозная мальформация
о Выполните поиск «черных точек» (множественные очаги) на Т2* (GRE, SWI) сканах
• Реже = тромбированная геморрагическая АВМ или дАВФ или аневризма СМА
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о АГ в сочетании атеросклерозом, липогиалинозом, фибриноидным некрозом артериальной стенки, внезапный ее разрыв ± формирование псевдоаневризмы
о «Кровоточащий шар» (пенетрирующая лентикулостриарная псевдоаневризма)
о Часто отмечаются диффузные «микрокровоизлияния»
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Крупная гематома в области базальных ганглиев ± внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
• Подфальксное вклинение, гидроцефалия (часто)
• Сочетание небольших хронических кровоизлияний, ишемических очагов (часто)
3. Микроскопия:
• Тяжелый артериосклероз с липогиалинозом
• Возможно обнаружение мелких фиброзированных псевдоаневризм или фиброзных «шаров» (фиброзированная милиарная аневризма)
д) Клиническая картина внутричерепного кровоизлияния от высокого артериального давления:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Гипертензивное внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) составляет 10-1 5% от всех инсультов
о ВЧК большого объема проявляются клинически сенсомоторным неврологическим дефицитом, а также нарушением сознания
• Клинический профиль:
о АГ является наиболее важным фактором риска развития всех видов инсульта
о Основной фактор риска = АГ (увеличивает риск ВЧК в четыре раза)
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, пожилые люди-наиболее частые возрастные группы
• Пол:
о Мужчины > женщины
• Этническая принадлежность:
о Более высокая встречаемость у афроамериканцев
• Эпидемиология:
о 40-50% первичных нетравматических ВМК являются гВЧК
о АГ является наиболее частой причиной спонтанного ВЧК у пациентов 45-70 лет
о Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех инсультов; ассоциирован с наивысшим уровнем смертности
о 10-15% пациентов, страдающих артериальной гипертензией и перенесших спонтанное ВЧК, имеют аневризму или АВМ
3. Течение и прогноз:
• Обнаружение микрокровоизлияний при МРТ является предиктором будущих гВЧК
• Кровотечение может продолжаться до шести часов после начала инсульта
• Ухудшение неврологического статуса часто возникает в течение первых 48 часов:
о Увеличение объема гематомы, отека о Гидроцефалия
о Дислокационные синдромы
• Рецидив гВЧК отмечается в 5-10% случаев и обычно имеет другую локализацию
• Прогноз зависит от локализации и объема гВЧК
• При массивных гВЧК с ВЖК смертность составляет 80%
• У 1/3 выживших имеет место тяжелая инвалидизация
4. Лечение:
• Контроль ВЧД и гидроцефалии
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Имеются ли у пациента указания на плохо контролируемую системную АГ
• Может ли у пациента быть коагулопатия, новообразование с геморрагическим компонентом или сосудистая мальформация
• Рассмотрите возможность наркотической зависимости у молодых пациентов с необъяснимым гВЧК
2. Советы по интерпретации изображений:
• Причину долевого ВЧК часто бывает трудно определить
• Субарахноидальное распространение гематомы на КТ обычно свидетельствует о негипертензивной этиологии; предполагайте долевое ВМК, обусловленное сосудистой патологией
ж) Список литературы:
Koivunen RJ et al: Incidence, risk factors, etiology, severity and short-term outcome of non-traumatic intracerebral hemorrhage in young adults. Eur J Neurol. 22(1)423-32, 2015
Marsh EB et al: Predicting symptomatic intracerebral hemorrhage versus lacunar disease in patients with longstanding hypertension. Stroke. 45(6)4679-83, 2014
Shams S et al: Cerebral Microbleeds: Different Prevalence, Topography, and Risk Factors Depending on Dementia Diagnosis-The Karolinska Imaging Dementia Study. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2014
Wilson D et al: Advances in understanding spontaneous intracerebral hemorrhage: insights from neuroimaging. Expert Rev Neurother. 14(6):661—78, 2014
