Диагностика атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий по КТ, МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Атеросклероз внутричерепных артерий (АВА)
• Атеросклеротический стеноз внутричерепных артерий (АСВА)
2. Определение:
• Сужение или эктазия внутричерепных артерий вследствие атеросклеротического поражения
б) Визуализация:
1. Общие характеристики атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий (АСВА):
• Лучший диагностический критерий:
о Непосредственная визуализация атеросклеротической бляшки в стенке сосуда может осуществляться с помощью высокоразрешающей МРТ (ВРМРТ):
- ВРМРТ визуализация сосудистой стенки » визуализация просвета сосуда (ЦСА, КТ-, МР-ангиография)
- Серповидное утолщение стенки сосуда
- ± внутрибляшечное кровоизлияние, контрастирование
о Стеноз внутричерепных артерий при КТ-/МР-ангиографии/ЦСА:
- Визуализация просвета, но не стенки сосуда
о Менее часто: долихоэктазия:
- Расширение/извитость сосуда без его стенозирования
• Локализация:
о Наиболее часто дистальные отделы основной артерии (ОА), ка-вернозный/супраклиноидный отдел ВСА
о Менее часто:
- Виллизиев круг
- Поражение СМА происходит редко (2% случаев), но сопряжено с высоким риском инсульта
• Морфология:
о Обычно эксцентрическое, неравномерное утолщение ± изъязвление, кровоизлияние
2. КТ при атеросклеротическом стенозе внутричерепных артерий (АСВА):
• Бесконтрастная КТ:
о Кальцификация стенки
• КТ-ангиография:
о МСКТ-ангиография имеет высокую чувствительность/специ-фичность:
- У пациентов со стенозом > 50% или окклюзией крупных артерий
- Предупреждение: кальцификация стенки может иметь I специфичность
(а) У мужчины, 68 лет, поступившего в приемное отделение с симптомами острого инсульта, изменений по данным бесконтрастной КТ выявлено не было (снимки не представлены). МРТ, аксиальный срез: в области лучистого венца и глубокого перивентрикулярного белого вещества (БВ) обоих полушарий определяются многочисленные обособленные и сливные гиперинтенсивные очаги.
(б) MPT, DWI, аксиальный срез: у этого же пациента определяется несколько очагов ограничения диффузии, которые «выстраиваются» вдоль перивентрикулярного глубокого БВ левого полушария.
3. МРТ при атеросклеротическом стенозе внутричерепных артерий (АСВА):
• Т1-ВИ:
о Снижение степени/отсутствие потери сигнала за счет эффекта потока
о Также наблюдается при замедлении кровотока:
- Проксимальный (экстракраниально) стеноз, расслоение
о При ВРМРТ может визуализироваться внутрибляшечное гиперинтенсивное кровоизлияние асимметричной серповидной формы
• Т2-ВИ:
о Снижение степени/отсутствие потери сигнала за счет эффекта потока
• FLAIR:
о Замедление кровотока или окклюзия сосуда могут проявляться повышением сигнала:
- Симптом точки (замедление кровотока в дистальных ветвях)
о Атеросклероз внутричерепных артерий независимо ассоциирован с большей нагрузкой участками гиперинтенсивности белого вещества (ГБВ)
• Постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о При ВРМРТ возможна визуализация нециркулярной структуры неправильной формы, накапливающей контраст и располагающейся на коротком протяжении
о Возможна визуализация изъязвлений стенки сосудов, заполненных контрастом
• МР-ангиография:
о 3D времяпролетная (TOF) МР-ангиография с контрастированием
о Фокальный стеноз, эктазия или неровность стенки сосуда:
- При 3D ТОР возможна переоценка стеноза:
Вследствие спинового насыщения
Оценка медленного кровотока в плоскости затруднена
- МР-ангиография с контрастированием менее подвержена воздействию спинового насыщения (кроме того, является более быстрой)
- В сочетании с КТ-ангиографией чувствительность/специфичность - ЦСА
о КТ-ангиография > МР-ангиография для оценки внутристентового рестеноза
о Долихоэктазия сосуда может также обусловливать снижение кровотока в нем
4. Ангиография при атеросклеротическом стенозе внутричерепных артерий (АСВА):
• При ЦСА возможна визуализация:
о Фокального стеноза, неравномерности просвета
о Тромбоза, окклюзии
о Эктазии/удлинения
о Гигантских «серпантинных»/веретенообразныханевризм(реже)
• Измерение степени стеноза внутренней сонной артерии:
о Метод из исследования «Warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease (WASID)»:
- % стеноза = (1 - диаметр просвета стенозированного участка сосуда / диаметр нормального просвета сосуда) х 100
- Для оценки степени стеноза СМА, внутричерепных отделов позвоночных и основной артерий сравнивается диаметр просвета наиболее стенозированного их участка с диаметром проксимального отдела артерии в ее наиболее широком нормальном неизвитом участке
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о В настоящее время золотым стандартом является ВРМРТ, обеспечивающая непосредственную визуализацию стенки сосуда
о ЦСА/КТ-ангиография/МР-ангиография обеспечивают визуализацию просвета сосуда, а не его стенки
• Советы по протоколу исследования:
о Высокоразрешающая тонкосрезовая до- и постконтрастная МРТ на аппарате с напряженностью магнитного поля ЗТ с получением Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о КТ- или МР-ангиография для визуализации стенозов проксимальных отделов внутричерепных артерий
(а) МР перфузионное исследование: у этого же пациента определяются признаки крупного территориального инфаркта. Отмечается увеличение среднего времени транзита (МТТ) в белом веществе внутренней зоны «водораздела» левого полушария.
(б) Поскольку по данным МР перфузионного исследования были выявлены признаки ишемии глубокой зоны «водораздела», была проведена ЦСА. На фоне имеющейся слабо выраженной неровности просветов проксимальных отделов обеих сонных артерий ограничивающих кровоток стенозов выявлено не было. Наиболее выраженные патологические изменения обнаруживаются в пещеристом отделе левой ВСА.
(а) ЦСА внутричерепных отделов левой ВСА, косая проекция: определяются неровности просветов пещеристого/ супраклиноидного отделов. Отмечается стеноз высокой степени М2 и А2 сегментов. Обратите внимание на неровности просветов более периферических ветвей.
(б) ЦСА внутричерепных отделов правой ВСА, косая проекция: определяется стеноз высокой степени пещеристого отдела артерии, а также многочисленные участки неровности и сужения просветов более дистальных сосудов. Данные признаки характерны для выраженного атеросклеротического поражения внутричерепных артерий.
1. Васкулит/артериит:
• Как правило поражаются мелкие сосудистые ветви (третьего порядка)
• Более вероятно сочетание с кровоизлиянием
• Может быть первичным или вторичным
• Часто ассоциируется с системным заболеванием
• Повышение СОЭ, маркеров аутоиммунных процессов
2. Вазоспазм:
• Обусловлен субарахноидальным кровоизлиянием, максимальная выраженность через семь дней после кровотечения
• Обусловлен приемом лекарственных средств (симпатомиметики)
3. Мойамойа:
• Обычно поражаются дистальные отделы ВСА и проксимальные отделы виллизиева круга с относительным «щажением» основной артерии
• Поражение часто двустороннее
4. Расслоение:
• Постепенное конусовидное сужение просвета
• Гиперинтенсивный на Т1-ВИ серп = тромб, лучше всего визуализируется на последовательностях с подавлением сигнала от жира
• Пациенты более молодого возраста
• В анамнезе может отмечаться минимальная травма
5. Неокклюзивный тромбоз или эмболия:
• Выявление при контрастном исследовании округлого дефекта наполнения с периферическим ободком контрастирования
г) Патология:
1. Общие характеристики атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий (АСВА):
• Этиология:
о Вероятно полиэтиологические факторы:
- Липидная гипотеза:
Высокая концентрация ЛПНМ в плазме приводит к отложению в интиме сосудов холестерин-ЛПНП
- Гипотеза ответной реакции на повреждающее воздействие: Фокальное воздействие на эндотелий или травмирование интимы приводит к агрегации тромбоцитов и формированию бляшек
- Комбинированная гипотеза:
Повреждение эндотелия приводит к повышению его проницаемости для ЛПНП; рост бляшки обеспечивается наложением тромботических масс на ее поверхность и трансэндотелиальной «утечкой» липидов из плазмы
о Курение ассоциировано с развитием атеросклероза внутричерепных артерий
о Атеросклероз является системным полиэтиологическим заболеванием
о Атеросклероз внутричерепных артерий ассоциирован с атеросклерозом сонных, коронарных артерий, аорты, почечных артерий, подвздошно-бедренной системы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранние макроскопические признаки: липидные полоски в интиме
• Фиброзные атеросклеротические бляшки состоят из:
о Гладкомышечных клеток, моноцитов и других лейкоцитов
о Соединительной ткани: коллагеновые, эластичческие волокна, протеогликаны
о Внутри- и внеклеточные отложения липидов
о За счет ангиогенеза происходит образование новых капилляров по периферии бляшки:
- Приводит к внутрибляшеному кровоизлиянию и ее изъязвлению
- Кровотечение приводит к дистрофическому феррокальцинозу (визуализируется как кальцификация на КТ и как отложения железа на МРТ)
• Бляшечное сужение артериального просвета:
о Ограничение потока при АСВА выше 50%
о Появление симптомов ишемии зависит от наличия коллатералей:
- Медленная окклюзия приводит к увеличению количества коллатералей, что обусловливает менее выраженную симптоматику
- Быстрая окклюзия (при тромбозе или эмболии) не обеспечивает необходимое время для формирования коллатералей, что повышает вероятность развития инфаркта
• Неравномерность просвета артерии вследствие нарушения структуры эндотелиальной выстилки может обусловливать повышение ее тромбогенности, что ведет к тромбозами или эмболии
3. Микроскопия:
• Компоненты бляшек внутричерепных артерий:
о Липиды, соединительная ткань, кальций
о Маркеры хронического воспаления (например, IL-6)
д) Клиническая картина атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий (АСВА):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Транзиторная ишемическая атака, обусловленная эмболией, выраженным стенозом, прогрессирующей окклюзией
о Разрыв бляшки обычно приводит к инсульту
о Сосудистый стеноз обусловливает развитие волнообразной ишемии вследствие перемежающегося тромбоза
2. Демография:
• Возраст:
о Пожилой возраст
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Бремя болезни атеросклероза внутричерепных артерий недооценено:
- Является третьим по частоте источником тромбоэмболических инсультов после сонных артерий и камер сердца
- Базис для церебральной тромбоэмболии более чем в 90% случаев
о Наиболее частая причина внутричерепного сосудистого стеноза у взрослых
о Т распространенность у негроидной расы, азиатских, латиноамериканских, индийских народов:
- 15-30% инсультов у представителей негроидной расы, 30-50%-азиаты
3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный; прогрессия заболевания при отсутствии агрессивного лечения:
о Высокий риск повторного инсульта
4. Лечение:
• Диета с низким потреблением насыщенных жиров и холестерина, физические упражнения
• Препараты, понижающие уровень холестерина (статины) при недостаточности эффекта изменения образа жизни
• Стабилизация бляшкообразвания (статины) может снизить вероятность инсульта
• Ангиопластика и/или стентирование в некоторых случаях
Ahn SH et al: Isolated MCA disease in patients without significant atherosclerotic risk factors: a high-resolution magnetic resonance imaging study Stroke. 46(3):697-703, 2015
Park JH et al: Association of intracranial atherosclerotic stenosis with severity of white matter hyperintensities. Eur J Neurol. 22(1):44—52, e2-3, 2015
Battistella V et al: Intracranial atherosclerotic disease. Eur J Neurol. 21 (7):956—62, 2014
Gao T et al: Mechanisms of ischemic stroke in patients with intracranial atherosclerosis: A high-resolution magnetic resonance imaging study. Exp Ther Med. 7(51:1415-1419, 2014
