Диагностика спонтанного внутричерепного кровоизлияния по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Первичное внутрипаренхиматозное кровоизлияние (пВПК), геморрагический инсульт
2. Определение:
• Острое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (ВЧК):
о Этиология часто изначально неизвестна
б) Визуализация:
1. Общие характеристики спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Лучший диагностический критерий:
о Острое нетравматическое внутримозговое кровоизлияние
• Локализация:
о Варьирует в зависимости от этиологии:
- Артериальная гипертензия (АГ): глубокое серое вещество (базальные ганглии, таламус), мост, полушария мозжечка
- Амилоидная ангиопатия: лобарное кровоизлияние
- Артериовенозная мальформация (АВМ): любая локализация
- Кавернозная мальформация: любая локализация, часто в стволе головного мозга
- Тромбоз венозного синуса твердой мозговой оболочки: подкорковое белое вещество (БВ), прилежащее к окклюзированному синусу
- Новообразование: любая локализация, часто в области задней черепной ямки
• Размеры:
о От субсантиметровых «микрокровоизлияний» до массивных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК)
• Морфология:
о Типична округлая или овальная форма; часто неправильная форма при больших размерах
о Типичные признаки при развитии на фоне АГ и амилоидной ангиопатии:
- Острая внутримозговая гематома
- Множественные подострые/хронические «микрокровоизлияния» в глубоком сером веществе (АГ > амилоидная ангиопатия) и/или подкорковом белом веществе (амилоидная ангиопатия > АГ)
- Микрокровоизлияния часто выявляются только на GRE или SWI
(а) КТ, аксиальный срез: у мужчины 73 лет определяется острое кровоизлияние в лобную и теменную доли. При МРТ наблюдалось накопление контрастного агента подлежащей тканью, а при биопсии было выявлено метастатическое поражение мозговой ткани (первичная опухоль - меланома).
(б) Макропрепарат, аксиальный срез через средние отделы мозжечка: острое спонтанное внутрипаренхиматозное кровоизлияние. Обратите внимание на атеросклеротическое поражение основной артерии. У этого пациента с артериальной гипертензией не было выявлено какого-либо органического поражения, которое могло бы являться причиной кровоизлияния.
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: выявляемые изменения по-видимому являются примером классического гипертензивного стриатокапсулярного кровоизлияния с внутрижелудочковым распространением У этого пациента молодого возраста необходимо определение этиологии кровоизлияния, причина ми которого могут являться злоупотребление наркотическими средствами, а также сосудистые аномалии.
(б) ЦСА правой внутренней сонной артерии, передняя прямая проекция: в области базальных ганглиев справа определяется аваскулярное объемное образование (гематома) с аксиальным смещением передней мозговой артерии. Визуализируется скопление аномальных артерий (АВМ), получающих питание из крупной передней хороидальной артерии.
2. КТ при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии:
• Бесконтрастная КТ:
о Острое гиперденсное округлое/эллиптическое объемное образование
о Может иметь смешанную плотность: изо-/гиперденсное образование
о Может иметь границу раздела жидкость-жидкость:
- Коагулопатия
- Активное кровотечение
- Кровотечение в кистозное образование
о Зона низкой плотности по периферии (отек)
о Кровоизлияние в глубокие структуры (базальные ганглии) может прорываться в желудочки
• КТ-ангиография:
о Часто неинформативна
о ± причинная сосудистая мальформация (АВМ, аневризма)
о Выполните поиск тромбоза венозных синусов
3. МРТ при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии:
• Т1-ВИ:
о Острейшая стадия (< 24 часов):
- Изоинтенсивный центр (оксигенированный Hb)
- Изоинтенсивная периферия (деоксигенированный Hb, граница раздела между сгустком крови и мозговой тканью)
- Гипоинтенсивный ободок (вазогенный отек)
• Т2-ВИ:
о Острейшая стадия (< 24 часов):
- Гиперинтенсивный, гетерогенный сигнал от центральных отделов
- Возможно наличие тонкого гипоинтенсивного ободка по периферии
- Гиперинтенсивный отек по периферии
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал
о Мультифокальные гипоинтенсивные очаги («черные точки»):
- Локализация в области базальных ганглиев (БГ) и таламусов предполагает АГ
- Локализация в области подкоркового БВ предлагает амилоидную ангиопатию
• ДВИ:
о Часто отмечается Т2 «просвечивание»; возможна визуализация «ограничения диффузии» в центральных отделах гематомы
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о При кровоизлиянии на фоне новообразования или при разрыве сосудистой мальформации возможно контрастное усиление
• МР-ангиография:
о Изменений часто не выявляется, полезна в поиске сосудистой аномалии
• МР-венография:
о Выполните поиск тромбоза венозного синуса твердой мозговой оболочки
4. Ангиография:
• ЦСА, изменений часто не выявляется:
о Выполните поиск окклюзии синуса твердой мозговой оболочки, «сосудов с застоем крови» (тромбированные АВМ)
5. Рекомендации по визуализации спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Лучший инструмент визуализации: о Скрининг: бесконтрастная КТ:
- При АГ в сочетании со стриато-капсулярной гематомой → остановиться
- Рассмотрите выполнение КТ-ангиографии для исключения сосудистых аномалий
о Стандартный МРТ протокол (включая Т2*, SWI, ДВИ)
- При отсутствии явной причины кровотечения или атипичных признаках на КТ
- При выявлении на Т2* мультифокальных «черных точек» → остановиться
- Постконтрастные Т1-ВИ для выявления опухолевого поражения
- Выявление сосудистого генеза при стандартном исследовании → КТ-/МР-ангиография
о Наблюдение: повторите МРТ при неясной этиологии ± ЦСА при отрицательных результатах МР-/КТ-ангиографии
• Советы по протоколу исследования
о Атипичная гематома или неясный анамнез: МРТ (включая Т2*, SWI, ДВИ, постконтрастные Т1-ВИ)
о При подозрении на венозный инфаркт используйте МР-венографию
(а) MPT, GRE, аксиальный срез: крупное кровоизлияние в правую затылочную долю, а также множественные очаги артефакта восприимчивости или «выцветания» изображения, отражающие отложение гемосидерина у этого пожилого пациента с церебральным амилоидозом.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: в левой височной доле определяется долевая внутримозговая гематома. Обратите внимание на границы раздела жидкость-жидкость в гематоме, образующиеся вследствие активного кровотечения. Более интенсивно контрастированный участок в области борозды отражает псевдоаневризму.
1. Гипертензивное внутричерепное кровоизлияние:
• Как правило, пациенты более старшего возраста
• Наиболее частая локализация - в области БГ
2. Сосудистая мальформация:
• Наиболее часто: АВМ, кавернозная мальформация
• Частота кровоизлияний из АВМ, расположенных в области БГ или таламусов (9,8% в год) значительно выше чем из АВМ других локализаций
3. Церебральная амилоидная ангиопатия:
• Пациенты более старшего возраста (70 лет, на фоне нормотензии)
• Кровоизлияние обычно долевое
• Микрокровоизлияния («черные точки») на Т2*, периферическая локализация
4. Кровоизлияние на фоне новообразования:
• Причины 2-15% от нетравматических ВЧК
• Первичный (глиобластома) или метастазирование
• Как правило, отмечается контрастирование
5. Венозный тромбоз:
• Может привести к геморрагическому венозному инфаркту
• Факторы риска: дегидратация, беременность, оральные контрацептивы
6. Антикоагуляционная терапия:
• Часто отмечаются «рост» гематомы, границы раздела жидкость-жидкость
• Выясните анамнез
7. Наркомания:
• Возможно гипертензивное стриатокапсулярное кровоизлияние
• Редко = разрыв псевдоаневризмы с кровоизлиянием в головной мозг
8. Васкулит:
• Часто обусловливает субарахноидальное кровоизлияние (САК), а не внутримозговое
• Пациенты, как правило, более молодого возраста
9. Дуральная АВФ (с корковым венозным дренажем):
• Дилатированные венозные участки потери сигнала за счет эффекта потока
1. Общие характеристики спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Этиология:
о Дети (< 18 лет): сосудистые мальформации (50%) > гематологические заболевания, васкулопатии, венозный инфаркт, новообразования
о Молодые взрослые (< 45 лет): сосудистые мальформации, наркомания, венозный тромбоз, синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ), васкулит, новообразования
о Взрослые (> 45 лет): АГ, амилоидная ангиопатия > новообразование (первичное или метастатическое), венозный инфаркт, коагулопатии
• Генетика:
о ММР-9, ↑ экспрессии гена цитокина после острого спонтанного ВЧК
о Ген аполипопротеина Е (АРОЕ) и его ε2 и ε4 аллели тесно связаны с ВЧК
2. Стадирование и классификация спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Клиническое «стадирование ВЧК» коррелирует с 30-дневной смертностью:
о Прием ГКС
о Возраст > 80 лет, объем ВЧК о Инфратентнориальная локализация
о Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Находки варьируют от петехиальных «микрокровоизлияний» до явных внутримозговых кровоизлияний
4. Микроскопия:
• Сочетание с микроангиопатией часто отмечается при амилоидозе, АГ
д) Клиническая картина спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о 90% пациентов с рецидивирующим пВПК страдают АГ
о У пациентов с крупным объемом кровоизлияния отмечаются сенсомоторный дефицит, нарушение сознания
2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст
• Эпидемиология:
о Паренхиматозное кровоизлияние вызывает 15% острых инсультов
3. Течение и прогноз:
• Прогноз зависит от локализации, размеров ВЧК
• В первые 24-48 часов часто происходит нарастание объема гематомы:
о факторы риска: этанол, низкий уровень фибриногена, коагулопатия, гематома неправильной формы
• 20-30% пациентов умирают в течение 48 часов несмотря на лечение
• Отек связан с неблагоприятным исходом
• Смертность: 30-55% в первый месяц
• Смертность в течение первого года - около 60%
• 30% повторных кровоизлияний в течение года
• Большинство выживших имеют выраженный неврологический дефицит
• Заболеваемость - 25 на 100000 в год по всему миру
• Симптом пятна, указывающий на активное кровотечение, является предиктором нарастания объема гематомы и неблагоприятного исхода
4. Лечение:
• Контроль ВЧД, гидроцефалии
• Хирургическая эвакуация при наличии клинических показаний
д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Определите возможную этиологию кровоизлияния (АВМ, амилоидная ангиопатия, новообразование, антикоагулянтная терапия, употребление наркотических средств и т.д.)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необъяснимое ВЧК → поиск микрокровоизлияний на Т2* при МРТ
• Граница раздела жидкость-жидкость, изо-/слегка гиподенсная гематома может указывать на наличие коагулопатии
е) Список литературы:
Alexander MD et al: Association between Venous Angioarchitectural Features of Sporadic Brain Arteriovenous Malformations and Intracranial Hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
Kranz PG et al: Spontaneous brain parenchymal hemorrhage: an approach to imaging for the emergency room radiologist. Emerg Radiol. 22(1):53-63, 2015
Ciura VA et al: Nontraumatic acute intraparenchymal hemorrhage: algorithm for workup and differential diagnosis. Semin Roentgenol. 49(1): 112-26, 2014
Koivunen RJ et al: Predictors of early mortality in young adults after intracerebral hemorrhage. Stroke. 45(8):2454-6, 2014
Caceres JA et al: Intracranial hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 30(3):771-94, 2012
Hanley DF: Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 40(4): 1533-8, 2009
Kumar R et al: Spontaneous intracranial hemorrhage in children. Pediatr Neurosurg. 45(1):37-45, 2009
van Beijnum J et al: Outcome after spontaneous and arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrhage: population-based studies. Brain. 132(Pt 2):537—43, 2009
Chao CP et al: Cerebral amyloid angiopathy: CT and MR imaging findings. Radiographics. 26(5)4517-31, 2006
Qureshi Al et al: Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 344(19)4450-60, 2001
