МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика спонтанного внутричерепного кровоизлияния по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Первичное внутрипаренхиматозное кровоизлияние (пВПК), геморрагический инсульт
2. Определение:
• Острое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (ВЧК):
о Этиология часто изначально неизвестна

б) Визуализация:

1. Общие характеристики спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Лучший диагностический критерий:
о Острое нетравматическое внутримозговое кровоизлияние
• Локализация:
о Варьирует в зависимости от этиологии:
- Артериальная гипертензия (АГ): глубокое серое вещество (базальные ганглии, таламус), мост, полушария мозжечка
- Амилоидная ангиопатия: лобарное кровоизлияние
- Артериовенозная мальформация (АВМ): любая локализация
- Кавернозная мальформация: любая локализация, часто в стволе головного мозга
- Тромбоз венозного синуса твердой мозговой оболочки: подкорковое белое вещество (БВ), прилежащее к окклюзированному синусу
- Новообразование: любая локализация, часто в области задней черепной ямки
• Размеры:
о От субсантиметровых «микрокровоизлияний» до массивных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК)
• Морфология:
о Типична округлая или овальная форма; часто неправильная форма при больших размерах
о Типичные признаки при развитии на фоне АГ и амилоидной ангиопатии:
- Острая внутримозговая гематома
- Множественные подострые/хронические «микрокровоизлияния» в глубоком сером веществе (АГ > амилоидная ангиопатия) и/или подкорковом белом веществе (амилоидная ангиопатия > АГ)
- Микрокровоизлияния часто выявляются только на GRE или SWI

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние на КТ
(а) КТ, аксиальный срез: у мужчины 73 лет определяется острое кровоизлияние в лобную и теменную доли. При МРТ наблюдалось накопление контрастного агента подлежащей тканью, а при биопсии было выявлено метастатическое поражение мозговой ткани (первичная опухоль - меланома).
(б) Макропрепарат, аксиальный срез через средние отделы мозжечка: острое спонтанное внутрипаренхиматозное кровоизлияние. Обратите внимание на атеросклеротическое поражение основной артерии. У этого пациента с артериальной гипертензией не было выявлено какого-либо органического поражения, которое могло бы являться причиной кровоизлияния.
Спонтанное внутричерепное кровоизлияние на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: выявляемые изменения по-видимому являются примером классического гипертензивного стриатокапсулярного кровоизлияния с внутрижелудочковым распространением У этого пациента молодого возраста необходимо определение этиологии кровоизлияния, причина ми которого могут являться злоупотребление наркотическими средствами, а также сосудистые аномалии.
(б) ЦСА правой внутренней сонной артерии, передняя прямая проекция: в области базальных ганглиев справа определяется аваскулярное объемное образование (гематома) с аксиальным смещением передней мозговой артерии. Визуализируется скопление аномальных артерий (АВМ), получающих питание из крупной передней хороидальной артерии.

2. КТ при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии:
• Бесконтрастная КТ:
о Острое гиперденсное округлое/эллиптическое объемное образование
о Может иметь смешанную плотность: изо-/гиперденсное образование
о Может иметь границу раздела жидкость-жидкость:
- Коагулопатия
- Активное кровотечение
- Кровотечение в кистозное образование
о Зона низкой плотности по периферии (отек)
о Кровоизлияние в глубокие структуры (базальные ганглии) может прорываться в желудочки
• КТ-ангиография:
о Часто неинформативна
о ± причинная сосудистая мальформация (АВМ, аневризма)
о Выполните поиск тромбоза венозных синусов

3. МРТ при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии:
• Т1-ВИ:
о Острейшая стадия (< 24 часов):
- Изоинтенсивный центр (оксигенированный Hb)
- Изоинтенсивная периферия (деоксигенированный Hb, граница раздела между сгустком крови и мозговой тканью)
- Гипоинтенсивный ободок (вазогенный отек)
• Т2-ВИ:
о Острейшая стадия (< 24 часов):
- Гиперинтенсивный, гетерогенный сигнал от центральных отделов
- Возможно наличие тонкого гипоинтенсивного ободка по периферии
- Гиперинтенсивный отек по периферии
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал
о Мультифокальные гипоинтенсивные очаги («черные точки»):
- Локализация в области базальных ганглиев (БГ) и таламусов предполагает АГ
- Локализация в области подкоркового БВ предлагает амилоидную ангиопатию
• ДВИ:
о Часто отмечается Т2 «просвечивание»; возможна визуализация «ограничения диффузии» в центральных отделах гематомы
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о При кровоизлиянии на фоне новообразования или при разрыве сосудистой мальформации возможно контрастное усиление
• МР-ангиография:
о Изменений часто не выявляется, полезна в поиске сосудистой аномалии
• МР-венография:
о Выполните поиск тромбоза венозного синуса твердой мозговой оболочки

4. Ангиография:
• ЦСА, изменений часто не выявляется:
о Выполните поиск окклюзии синуса твердой мозговой оболочки, «сосудов с застоем крови» (тромбированные АВМ)

5. Рекомендации по визуализации спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Лучший инструмент визуализации: о Скрининг: бесконтрастная КТ:
- При АГ в сочетании со стриато-капсулярной гематомой → остановиться
- Рассмотрите выполнение КТ-ангиографии для исключения сосудистых аномалий
о Стандартный МРТ протокол (включая Т2*, SWI, ДВИ)
- При отсутствии явной причины кровотечения или атипичных признаках на КТ
- При выявлении на Т2* мультифокальных «черных точек» → остановиться
- Постконтрастные Т1-ВИ для выявления опухолевого поражения
- Выявление сосудистого генеза при стандартном исследовании → КТ-/МР-ангиография
о Наблюдение: повторите МРТ при неясной этиологии ± ЦСА при отрицательных результатах МР-/КТ-ангиографии
• Советы по протоколу исследования
о Атипичная гематома или неясный анамнез: МРТ (включая Т2*, SWI, ДВИ, постконтрастные Т1-ВИ)
о При подозрении на венозный инфаркт используйте МР-венографию

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние на МРТ
(а) MPT, GRE, аксиальный срез: крупное кровоизлияние в правую затылочную долю, а также множественные очаги артефакта восприимчивости или «выцветания» изображения, отражающие отложение гемосидерина у этого пожилого пациента с церебральным амилоидозом.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: в левой височной доле определяется долевая внутримозговая гематома. Обратите внимание на границы раздела жидкость-жидкость в гематоме, образующиеся вследствие активного кровотечения. Более интенсивно контрастированный участок в области борозды отражает псевдоаневризму.

в) Дифференциальная диагностика спонтанного внутричерепного кровоизлияния:

1. Гипертензивное внутричерепное кровоизлияние:
• Как правило, пациенты более старшего возраста
• Наиболее частая локализация - в области БГ

2. Сосудистая мальформация:
• Наиболее часто: АВМ, кавернозная мальформация
• Частота кровоизлияний из АВМ, расположенных в области БГ или таламусов (9,8% в год) значительно выше чем из АВМ других локализаций

3. Церебральная амилоидная ангиопатия:
• Пациенты более старшего возраста (70 лет, на фоне нормотензии)
• Кровоизлияние обычно долевое
• Микрокровоизлияния («черные точки») на Т2*, периферическая локализация

4. Кровоизлияние на фоне новообразования:
• Причины 2-15% от нетравматических ВЧК
• Первичный (глиобластома) или метастазирование
• Как правило, отмечается контрастирование

5. Венозный тромбоз:
• Может привести к геморрагическому венозному инфаркту
• Факторы риска: дегидратация, беременность, оральные контрацептивы

6. Антикоагуляционная терапия:
• Часто отмечаются «рост» гематомы, границы раздела жидкость-жидкость
• Выясните анамнез

7. Наркомания:
• Возможно гипертензивное стриатокапсулярное кровоизлияние
• Редко = разрыв псевдоаневризмы с кровоизлиянием в головной мозг

8. Васкулит:
• Часто обусловливает субарахноидальное кровоизлияние (САК), а не внутримозговое
• Пациенты, как правило, более молодого возраста

9. Дуральная АВФ (с корковым венозным дренажем):
• Дилатированные венозные участки потери сигнала за счет эффекта потока

10. Разрыв псевдоаневризмы:
• Микотическая (эндокардит)
• Травма
• Васкулопатия

г) Патология:

1. Общие характеристики спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Этиология:
о Дети (< 18 лет): сосудистые мальформации (50%) > гематологические заболевания, васкулопатии, венозный инфаркт, новообразования
о Молодые взрослые (< 45 лет): сосудистые мальформации, наркомания, венозный тромбоз, синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ), васкулит, новообразования
о Взрослые (> 45 лет): АГ, амилоидная ангиопатия > новообразование (первичное или метастатическое), венозный инфаркт, коагулопатии
• Генетика:
о ММР-9, ↑ экспрессии гена цитокина после острого спонтанного ВЧК
о Ген аполипопротеина Е (АРОЕ) и его ε2 и ε4 аллели тесно связаны с ВЧК

2. Стадирование и классификация спонтанного внутричерепного кровоизлияния:
• Клиническое «стадирование ВЧК» коррелирует с 30-дневной смертностью:
о Прием ГКС
о Возраст > 80 лет, объем ВЧК о Инфратентнориальная локализация
о Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Находки варьируют от петехиальных «микрокровоизлияний» до явных внутримозговых кровоизлияний

4. Микроскопия:
• Сочетание с микроангиопатией часто отмечается при амилоидозе, АГ

д) Клиническая картина спонтанного внутричерепного кровоизлияния:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о 90% пациентов с рецидивирующим пВПК страдают АГ
о У пациентов с крупным объемом кровоизлияния отмечаются сенсомоторный дефицит, нарушение сознания

2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст
• Эпидемиология:
о Паренхиматозное кровоизлияние вызывает 15% острых инсультов

3. Течение и прогноз:
• Прогноз зависит от локализации, размеров ВЧК
• В первые 24-48 часов часто происходит нарастание объема гематомы:
о факторы риска: этанол, низкий уровень фибриногена, коагулопатия, гематома неправильной формы
• 20-30% пациентов умирают в течение 48 часов несмотря на лечение
• Отек связан с неблагоприятным исходом
• Смертность: 30-55% в первый месяц
• Смертность в течение первого года - около 60%
• 30% повторных кровоизлияний в течение года
• Большинство выживших имеют выраженный неврологический дефицит
• Заболеваемость - 25 на 100000 в год по всему миру
• Симптом пятна, указывающий на активное кровотечение, является предиктором нарастания объема гематомы и неблагоприятного исхода

4. Лечение:
• Контроль ВЧД, гидроцефалии
• Хирургическая эвакуация при наличии клинических показаний

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Определите возможную этиологию кровоизлияния (АВМ, амилоидная ангиопатия, новообразование, антикоагулянтная терапия, употребление наркотических средств и т.д.)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необъяснимое ВЧК → поиск микрокровоизлияний на Т2* при МРТ
• Граница раздела жидкость-жидкость, изо-/слегка гиподенсная гематома может указывать на наличие коагулопатии

е) Список литературы:

  1. Alexander MD et al: Association between Venous Angioarchitectural Features of Sporadic Brain Arteriovenous Malformations and Intracranial Hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
  2. Kranz PG et al: Spontaneous brain parenchymal hemorrhage: an approach to imaging for the emergency room radiologist. Emerg Radiol. 22(1):53-63, 2015
  3. Sampath Kumar NS et al: Multiple spontaneous hypertensive intracerebral hemorrhages. J Stroke Cerebrovasc Dis. 24(1): e25-7, 2015
  4. Ciura VA et al: Nontraumatic acute intraparenchymal hemorrhage: algorithm for workup and differential diagnosis. Semin Roentgenol. 49(1): 112-26, 2014
  5. Koivunen RJ et al: Predictors of early mortality in young adults after intracerebral hemorrhage. Stroke. 45(8):2454-6, 2014
  6. Caceres JA et al: Intracranial hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 30(3):771-94, 2012
  7. Hanley DF: Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 40(4): 1533-8, 2009
  8. Kumar R et al: Spontaneous intracranial hemorrhage in children. Pediatr Neurosurg. 45(1):37-45, 2009
  9. van Beijnum J et al: Outcome after spontaneous and arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrhage: population-based studies. Brain. 132(Pt 2):537—43, 2009
  10. Chao CP et al: Cerebral amyloid angiopathy: CT and MR imaging findings. Radiographics. 26(5)4517-31, 2006
  11. Qureshi Al et al: Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 344(19)4450-60, 2001

- Также рекомендуем "Гипертензивное внутричерепное кровоизлияние на КТ, МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.