а) Терминология:
1. Сокращения:
• Травматическая спинальная субдуральная гематома (тССД)
2. Определения:
• Связанное с травмой кровоизлияние между твердой и паутинной оболочками спинного мозга
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Дольчатое субдуральное объемное образование с ровными краями
• Локализация:
о Может локализоваться на любом уровне позвоночника и распространяться из задней черепной ямки или в нее
о Шейная локализация встречается наименее часто
• Размеры:
о Фокальная или распространенная гематома
о Различная степень компрессии спинного мозга или его корешков
• Морфология:
о Двояковыпуклая форма на сагиттальных и аксиальных срезах
2. Рентгенологические данные:
• Могут быть признаки перелома позвоночника
3. КТ при травматической субдуральной гематоме:
• Гиперденсное субдуральное объемное образование
• При миелографии бывает сложно дифференцировать с другими эпидуральными или субдуральными/экстрамедуллярными объемными процессами
4. МРТ при травматической субдуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Субдуральное жидкостное образование, интенсивность сигнала зависит от срока, прошедшего с момента кровоизлияния:
- Подострые гематомы (образование метгемоглобина) характеризуются гиперинтенсивностью сигнала по сравнению с СМЖ и спинным мозгом
• Т2-ВИ:
о Субдуральное жидкостное образование, интенсивность сигнала зависит от срока, прошедшего с момента кровоизлияния:
- Интенсивность сигнала варьирует от изо-/гиперинтенсивного (острая гематома) до гипоинтенсивного (подострая гематома) по отношению к СМЖ
• STIR:
о Гиперинтенсивность относительно спинного мозга и эпидуральной клетчатки
о Вариабельная интенсивность сигнала по сравнению с СМЖ
• T2*GRE:
о Обычно гипоинтенсивный сигнал, связанный с магнитной восприимчивостью компонентов крови
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ является наиболее информативным методом, позволяющим оценить размеры/протяженность гематомы и влияние ее на нервные образования
• Протокол исследования:
о Контрастное усиление помогает дифференцировать гематому с менингиомой и эпидуральным абсцессом
(Слева) Т1-ВИ сагиттальная проекция: типичный случай ранней подострой субдуральной гематомы в области ската основания черепа, характеризующейся типичным дольчатым контуром, представляющим собой край паутинной оболочки.
(Справа) Т1-ВИ, аксиальная проекция нижнешейного отдела позвоночника: ранняя подострая субдуральная гематома, представляющая собой дольчатое образование, занимающее вентральный отдел дурального мешка и несколько сдавливающая передне-боковую поверхность спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Травматическая эпидуральная гематома:
• На сагиттальных изображениях эпидуральная гематома как бы «прикрыта» эпидуральной клетчаткой
• В большинстве случаев локализуются в дорзальном отделе эпидурального пространства
• Вариабельность МР-сигнала, связанная со сроком, прошедшим с момента кровоизлияния
2. Субдуральный абсцесс:
• Изоинтенсивен в Т1-режиме, гиперинтенсивен в Т2-режиме
• Периферическое контрастное усиление сигнала, изменения позвонков при наличии признаков спондилодисцита
3. Арахноидальная киста:
• Сигнал соответствует СМЖ во всех режимах исследования, контрастное усиление отсутствует
• Может казаться, что располагается в субдуральном или эпидуральном пространстве
4. Менингиома:
• Характерны контрастное усиление или кальцификация
(Слева) На сагиттальном КТ-срезе с КУ видна распространенная посттравматическая спинальная субдуральная гематома, продолжающаяся интракраниально. Обратите внимание на более массивную вентральную и менее крупную дорзальную части гематомы.
(Справа) КТ, аксиальный срез: посттравматическая спинальная субдуральная гематома на уровне среднешейного отдела позвоночника.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина травматической субдуральной гематомы:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нередко сопровождаются неврологической симптоматикой
о Клиника может напоминать грыжу диска
о Локализация субдуральной гематомы позади ската затылочной кости требует прицельного обследования на предмет возможной атлантозатылочной дислокации
• Другие симптомы/признаки:
о Одновременно могут выявляться внутричерепные субдуральные гематомы
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ССД в целом встречаются достаточно редко, поскольку субдуральное пространство относительно лишено кровеносных сосудов:
- Чаще субдуральные гематомы имеют нетравматическую этиологию:
Коагулопатия, артериовенозные мальформации или сосудистая опухоль
3. Течение заболевания и прогноз:
• Могут становиться причиной выраженной компрессии спинного мозга или конского хвоста
• При устранении компрессии до развития необратимых изменений спинного мозга прогноз обычно благоприятный
• Гематома обычно подвергается резорбции в течение нескольких недель или месяцев
4. Лечение травматической субдуральной гематомы:
• Предпочтение может отдаваться консервативному лечению
• Для устранения компрессии спинного мозга или конского хвоста могут быть показаны хирургическая декомпрессия или чрескожное дренирование гематомы
е) Список использованной литературы:
1. Koshy J et al: Neuroimaging findings of retroclival hemorrhage in children: a diagnostic conundrum. Childs Nerv Syst. 30(5):835—9, 2014
2. ParkJ et al: Acute spinal subdural hematoma with hemiplegia after acupuncture: a case report and review of the literature. Spine J. 13(10): e59-63, 2013
3. Tubbs RS et al: Retroclival epidural hematomas: a clinical series. Neurosurgery. 67(2):404-6; discussion 406-7, 2010
4. Cho DC et al: Traumatic subacute spinal subdural hematoma successfully treated with lumbar drainage: case report. J Spinal Disord Tech. 22(1):73-6, 2009
5. Greiner-Perth R et al: Traumatic subdural hematoma of the thoraco lumbar junction of spinal cord. J Spinal Disord Tech. 20(3):239—41, 2007
