МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика центрального спинномозгового синдрома

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Центральный спинномозговой синдром (ЦСС), острый травматический центральный спинномозговой синдром (ОТЦСС)

2. Синонимы:
• Синдром частичного повреждения спинного мозга (один из подтипов)

3. Определения:
• Наиболее распространенный синдрома частичного повреждения спинного мозга
• Травматическое повреждение спинного мозга, клинически выраженное в виде:
о Двустороннего пареза, верхние конечности > нижние конечности
о Нарушения функции мочевого пузыря
о Вариабельных нарушений чувствительности
• Повреждение центрального серого вещества спинного мозга, кортикоспинальных и спиноталамических трактов

б) Визуализация:

1. Общие характеристики центрального спинномозгового синдрома:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гиперинтенсивный сигнал центральной части паренхимы спинного мозга в Т2-режиме
• Локализация:
о Наиболее часто - на уровне С3-С4 и С5-С6

2. Рентгенологические находки:
• Рентгенография:
о При острой травме изменений зачастую не обнаруживают
о Могут быть признаки спондилеза или врожденного стеноза спинномозгового канала

3. КТ при центральном спинномозговом синдроме:
• Бесконтрастная КТ:
о Могут быть признаки:
- Грыжи межпозвонкового диска
- Гипертрофии связок
- Врожденного стеноза спинномозгового канала

4. МРТ при центральном спинномозговом синдроме:
• Т1-ВИ:
о Может определяется увеличение объема спинного мозга за счет его отека
о Стеноз спинномозгового канала
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала на уровне повреждения
о Может определяется увеличение объема спинного мозга за счет его отека
о Стеноз спинномозгового канала
• T2*GRE:
о Гиперинтенсивный очаг в толще паренхимы спинного мозга
о Более четкие признаки стеноза спинномозгового канала
о Отсутствие сигнала СМЖ (стеноз канал и/или отек спинного мозга)
о Редко: низкий сигнал свидетельствует о наличии кровоизлияния и служит прогностическим фактором необратимости неврологического дефицита:
- Если кровоизлияние в паренхиму спинного мозга имеет место, то скорее всего мы имеем дело не с центральным спинномозговым синдромом

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Показана только при отсутствии возможности выполнить МРТ
о Невыраженное увеличение объема спинного мозга
о Исходный стеноз спинномозгового канала

6. Рекомендации по визуализации:
• МРТ показано при любых посттравматических клинических признаках повреждения спинного мозга

МРТ центрального спинномозгового синдрома
(Слева) На сагиттальном Т2-ВИ пациента с посттравматическим центральным спинномозговым синдром виден фокальный гиперинтенсивный сигнал спинного мозга на уровне С4-С5, свидетельствующий о контузии спинного мозга. Обратите внимание на признаки исходного стеноза спинномозгового канала за счет выраженных спондилофитов замы кательных пластинок позвонков на этом уровне.
(Справа) Т2-ВИ сагиттальная проекция: гиперинтенсивность сигнала спинного мозга на уровне С3-С4. В дополнение к врожденному стенозу спинномозгового канала у этого пациента имеет место протрузия диска СЗ-С4, ставшая причиной еще большего усугубления стеноза спинномозгового канала.

в) Дифференциальная диагностика центрального спинномозгового синдрома:

1. Миелит:
• Демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз), острый демиелинизирующий энцефаломиелит, поперечный миелит

2. Кавернозная мальформация спинного мозга:
• Лучше всего видна в GRE-режиме
• Может быть множественной
• Может стать случайной находкой при травме и симулировать картину повреждения спинного мозга

3. Сирингомиелия:
• Веретенообразная заполненная жидкостью полость в толще спинного мозга
• Может иметь место верхний парапарез, однако клиника его обычно имеет хроническое течение

4. Инфаркт спинного мозга:
• Вторичное поражение после хирургического вмешательства на аорте, нетравматическая расслаивающая аневризма аорты, атеросклеротическая болезнь, гипотензия/гипоперфузия, васкулит
• Подтип инфаркта спинного мозга, развивающийся после травмы вследствие:
о Травматической расслаивающей аневризмы аорты → инфаркт конуса спинного мозга
о Расслаивающей аневризмы позвоночной артерии → инфаркт шейного отдела спинного мозга (редко)

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Нередко - на фоне исходного стеноза спинномозгового канала о Грыжа межпозвонкового диска, спондилофиты
о Гипертрофия дугоотростчатых суставов, связок
• Гиперэкстензия:
о Протрузия фрагмента желтой связки в спинномозговой канал, вызывающая сдавление спинного мозга и повреждение его серого вещества
• Тракционное аксональное повреждение

2. Стадирование, степени и классификация центрального спинномозгового синдрома:
• Американская ассоциация спинальной травмы (American Spinal Injury Association, ASIA):
о Степень А: отсутствие двигательной/чувствительной функции в S4-S5 сегментах
о Степень В: отсутствие двигательной функции ниже уровня повреждения
о Степень С: мышечная сила ниже трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень D: мышечная сила выше трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень Е: норма
о Неврологический уровень повреждения = наиболее каудальный сегмент спинного мозга с сохранением нормальной чувствительной и моторной функции с обеих сторон тела

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Компрессия, отек спинного мозга

4. Микроскопия:
• Первичное повреждение латерального кортикоспинального тракта с потерей части аксонов, преимущественное повреждение белого вещества спинного мозга
• Признаки кровоизлияния в паренхиму спинного мозга должны отсутствовать
• Центральное серое вещество при острых и обратимых случаях остается интактным
• Валлерова дегенерация дистальнее зоны повреждения
• Минимально выраженная дегенерация волокон вентрального кортикоспинального тракта
• Дегенерация части нейронов в зонах спинного мозга, ответственных за иннервацию мышц кисти, при старых повреждениях

МРТ центрального спинномозгового синдрома
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки многоуровневого дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника. На уровнях С3-С4 и С4-С5 отмечается выраженный стеноз спинномозгового канала за счет протрузий межпозвонковых дисков, спондилофитов замыкательных пластинок тел позвонков и гипертрофии дорзальных связок. После травмы у данного пациента развилась клиника центрального спинномозгового синдрома, свидетельством чего является небольшой гиперинтенсивный очаг в зоне повреждения спинного мозга на уровне С4-С5.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И пациента с травмой шейного отдела позвоночника видны признаки врожденного стеноза спинномозгового канала и минимально выраженных дегенеративных изменений. На уровне цервикомедуллярного перехода и С4 отмечается патологическое усиление Т2-сигнала спинного мозга, свидетельствующее о его повреждении. Обратите внимание на гиперинтенсивность сигнала превертебральных мягких тканей (гиперэкстензионное повреждение).

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина центрального спинномозгового синдрома:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Гетерогенность клинической симптоматики:
- В небольшом числе случаев имеет место классическое гиперэкстензионное повреждение на фоне исходного стеноза спинномозгового канала
- У 60% пациентов с ОТЦСС имеют место переломы и вывихи позвонков, острые грыжи межпозвонковых дисков, изредка - SCIWORA
- Форма с минимально выраженной клиникой характеризуется такими симптомами, как «горящие кисти», при отсутствии объективной патологической неврологической симптоматики (контузия спиноталамических трактов)
- Спонтанное восстановление нормальной функции спинного мозга возможно вне зависимости от того, какое лечение проводится
о Двусторонний парез конечностей, верхние > нижние конечности
- Нарушение функции мочевого пузыря
- Вариабельные нарушения чувствительности
о Оценка моторной функции верхних конечностей (шкала ASIA) должна быть по меньшей мере на 10 баллов ниже соответствующей оценки моторной функции нижних конечностей
о Следует исключить другие причины посттравматического пареза верхних конечностей:
- Двустороннее повреждение плечевого сплетения
- Перекрестный паралич Белла
• Внешний вид пациента:
о Развившиеся после травмы признаки повреждения спинного мозга у пациента с врожденным или приобретенным стенозом спинномозгового канала:
- Двусторонний парез конечностей, верхние > нижние конечности
- Высокоэнергетические механизмы травмы более характерны для пациентов молодого возраста
- Для пациентов пожилого возраста характерно возникновение повреждений в результате простого падения с высоты собственного роста

2. Демография:
• Этническая предрасположенность:
о Для представителей азиатских национальностей характерна более высокая частота оссификации задней продольной связки, которая в свою очередь является предрасполагающим фактором
• Эпидемиология:
о Согласно данным одного из исследований, в США среди футболистов, играющих в американский футбол, частота развития центрального спинномозгового синдрома составляет 1,3 на 10000 человек
о До 25% посттравматических парезов развиваются на фоне исходного стеноза спинномозгового канала

3. Течение заболевания и прогноз:
• В значительной части случаев наступает спонтанное выздоровление с полным разрешением неврологической симптоматики или лишь незначительной остаточной слабостью и спастичностью мышц конечностей
• Остро развивающиеся парезы и параличи чаще всего полностью или практически полностью обратимы
• Прогноз зависит от возраста пациента:
о Большинство пациентов младше 50 лет полностью восстанавливаются
о У большинства пациента старше 70 лет остается стойкий остаточный неврологический дефицит
• Тяжелая компрессия спинного мозга, распространенный его отек и кровоизлияния по данным МРТ служат плохими прогностическими признаками и характеризуются медленным и неполным разрешением клинической симптоматики

4. Лечение центрального спинномозгового синдрома:
• В большинстве случаев консервативное лечение позволяет добиться того же результата, что и хирургическое вмешательство:
о Рекомендуется лечение пациента в условиях отделения интенсивной терапии (III уровень доказательности)
о Рекомендуется мониторинг сердечной и дыхательной деятельности, мониторинг гемодинамики с поддержанием среднего уровня артериального давления на уровне 85-90 мм рт. ст. и обеспечение тем самым адекватной перфузии спинного мозга (III уровень доказательности)
о Максимально ранняя репозиция переломов и вывихов позвонков

5. Четыре группы:
о У 10% пациентов с ОТЦСС отмечается изменение МР-сигнала спинного мозга при отсутствии других видимых изменений:
- Консервативное лечение
о У 20% пациентов с ОТЦСС имеет место острая грыжа межпозвонкового диска:
- Рекомендуется хирургическое лечение
о 30% случаев ОТЦСС составляют пациенты с переломами и подвывихами шейного отдела позвоночника:
- Рекомендуется ранняя репозиция позвоночника и декомпрессия спинного мозга
о У 40% пациентов с ОТЦСС выявляется стеноз позвоночника без признаков костных или связочных повреждений:
- Оптимальная тактика лечения остается предметом дебатов

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Любые признаки поражения спинного мозга после травмы являются показанием к МРТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Если ранее видимые рентгенологические изменения казались минимальными, то на сегодняшний день установлено, что значительное число пациентов с ОТЦСС имеют переломы и вывихи позвонков

ж) Список использованной литературы:
1. Aarabi В et al: Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 72 Suppl 2:195-204, 2013
2. Fehlings MG et al: Current practice in the timing of surgical intervention in spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976). 35(21 Suppl): S166-73, 2010
3. Chen L et al: Effectiveness of surgical treatment for traumatic central cord syndrome. J Neurosurg Spine. 10( 1 ):3—8, 2009
4. Harrop JS et al: Central cord injury: pathophysiology, management, and outcomes. Spine J. 6(6 Suppl): 198S-206S, 2006
5. Collignon F et al: Acute traumatic central cord syndrome: magnetic resonance imaging and clinical observations. J Neurosurg. 96(1 Suppl):29—33, 2002
6. Guest J et al: Traumatic central cord syndrome: results of surgical management. J Neurosurg. 97(1 Suppl):25-32, 2002
7. Hendey GW et al: Spinal cord injury without radiographic abnormality: results of the National Emergency X-Radiography Utilization Study in blunt cervical trauma. J Trauma. 53(1): 1-4, 2002
8. Dai L: Magnetic resonance imaging of acute central cord syndrome: correlation with prognosis. Chin Med Sci J. 16(2): 107-10, 2001
9. Jimenez О et al: A histopathological analysis of the human cervical spinal cord in patients with acute traumatic central cord syndrome. Spinal Cord. 38(9):532—7, 2000
10. Kothari Petal: Injury to the spinal cord without radiological abnormality (SCIWO-RA) in adults. J Bone Joint Surg Br. 82(7):1034-7, 2000
11. Newey ML et al: The long-term outcome after central cord syndrome: a study of the natural history. J Bone Joint Surg Br. 82(6):851-5, 2000
12. Quencer RM et al: Acute traumatic central cord syndrome: MRI-pathological correlations. Neuroradiology. 34(2):85-94, 1992

- Также рекомендуем "КТ, МРТ травматического разрыва твердой мозговой оболочки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.8.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.