МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика травматического разрыва твердой мозговой оболочки

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Травматическое менингоцеле
• Псевдоменингоцеле
2. Определения:
• Приобретенный (травматический) дефект твердой мозговой оболочки со сбросом СМЖ ± формирование псевдоменингоцеле

б) Визуализация:

1. Общие характеристики травматического разрыва твердой мозговой оболочки:
• Локализация:
о Большинство дефектов не удается диагностировать до операции и определяются они только во время операции по истечению ликвора в области поврежденных сегментов позвоночника:
- Может отмечаться эпидуральное или паравертебральное накопление жидкости
- При паравертебральной локализации заполненная СМЖ полость сообщается сдуральным мешком через межпозвонковое отверстие или через дефект костных элементов позвонка
• Морфология:
о Жидкость может пропитывать окружающие ткани или инкапсулироваться и формировать ограниченную заполненную жидкостью полость (псевдоменингоцеле)

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Признаки сочетанного повреждения позвоночника (например, взрывной перелом позвонка)

3. КТ при травматическом разрыве твердой мозговой оболочки:
• Костная КТ:
о Эпидуральная или паравертебральная заполненная жидкостью полость
о Могут быть признаки перелома позвоночника
о В хронических случаях может отмечаться ремоделирование костных структур, расширение межпозвонкового отверстия
о КТ-миелография:
- Может отмечаться экстравазация контраста в области дефекта твердой мозговой оболочки
- Эффективна для диагностики места повреждения и локализации зоны хирургического вмешательства или тампонады дефекта кровяным свертком
- Отрыв корешка спинного мозга:
Округлый парафораминальный очаг накопления контраста
Отсутствие соответствующего корешка спинного мозга

4. МРТ при травматическом разрыве твердой мозговой оболочки:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал жидкости в Т1-режиме
о Паравертебральная и эпидуральная клетчатка обеспечивают естественное контрастирование, которое позволяет оценить протяженность жидкостного образования
о В острых случаях: могут быть признаки отека костного мозга, связанного с переломами позвонков и характеризующегося в Т1 -режиме гипоинтенсивностью сигнала
• Т2-ВИ:
о Жидкостные образования в Т2-режиме отличаются гиперинтенсивностью сигнала
о Признаки внутричерепной гипотензии при МРТ головного мозга:
- Утолщение твердой мозговой оболочки
- «Провисание» среднего мозга
- Грыжа миндалин мозжечка
• STIR:
о Жидкость в режиме STIR характеризуется гиперинтенсивностью сигнала
о В острых случаях: могут быть признаки отека костного мозга, связанного с переломами позвонков и характеризующегося в STIR-режиме гиперинтенсивностью сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Псевдоменингоцеле никогда не отличаются контрастным усилением сигнала
о Признаки внутричерепной гипотензии при МРТ головного мозга:
- Некоторое утолщение и усиление сигнала твердой мозговой оболочки
- Увеличенный в размере и усиливающий сигнал гипофиз:
Вследствие застоя крови в венозной системе
о МР-миелография:
- Вспомогательная методика, используемая для локализации дефекта твердой мозговой оболочки

5. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о КТ наиболее информативна в отношении диагностики измененной вследствие перелома анатомии позвоночника:
- Тонкие (1-2 мм) срезы
- Сагиттальные и фронтальные реконструкции изображений
о Низкий порогчувствительности при проведении КТ-миелографии:
- Интратекальное введение контраста позволяет точно определить зону повреждения твердой мозговой оболочки
о МРТ является предпочтительной для выявления области скопления жидкости и определения ее взаимоотношений с соседними нервными образованиями

6. Радиоизотопные исследования:
• Радиоизотопная миелография:
о Эффективна для диагностики места повреждения и локализации зоны последующей тампонады дефекта кровяным свертком

КТ, МРТ травматического разрыва твердой мозговой оболочки
(Слева) FS Т2-ВИ фронтальная проекция: псевдоменингоцеле на уровне С5, С6 и С7. Корешки спинного мозга на этих уровнях отсутствуют, что связано с их разрывом и дистальной ретракцией. Стволы плечевого сплетения выглядят утолщенными и дряблыми.
(Справа) FS T2-BИ аксиальная проекция, этот же пациент: псевдоменингоцеле, распространяющееся через расширенное межпозвонковое отверстие С7-Т1. Корешок С8 был разорван ранее и здесь не виден.

в) Дифференциальная диагностика травматического разрыва твердой мозговой оболочки:

1. Синдром сброса СМЖ:
• Включает все возможные причины снижение объема/давления СМЖ
• Клиническая симптоматика:
о Тяжелая, длительно сохраняющаяся позиционная головная боль
о Низкое давление СМЖ при люмбальной пункции

2. Травматическая эпидуральная гематома:
• Эпидуральное жидкостное образование
• Содержимое в определенных режимах и в определенные периоды времени может выглядеть аналогично СМЖ
• Содержимое выглядит как СМЖ не во всех режимах исследования

3. Эпидуральный, паравертебральный абсцесс:
• Наблюдается в сочетании с признаками спондилодисцита и формируется за счет прямого распространения инфекционного процесса в эпидуральное пространство
• Типично выраженное контрастное усиление:
о Периферическое = абсцесс
о Диффузное = флегмона

КТ, МРТ травматического разрыва твердой мозговой оболочки
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: у молодой женщины, отмечающей выраженную головную после люмбальной пункции, определяются признаки накопления жидкости в дорзальной части эпидурального пространства связанное с истечением ликвора через постпункционный дефект.
(Справа) Нa аксиальном Т2-ВИ другого пациента визуализируется крупная заполненная жидкостью полость в паравертебральных тканях поясничной области, распространяющаяся из гемиляминэктомического дефекта справа в подкожную клетчатку. Дуральный мешок при этом не смещен и не деформирован.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология

2. Поясничный отдел позвоночника:
- Взрывной перелом:
Повреждение в результате аксиальной нагрузки, вертикально ориентированная плоскость перелома, разнонаправленное (центробежное) смещение фрагментов
Повреждение вентрального листка твердой мозговой оболочки костными фрагментами
- Переломо-вывих

3. Грудной отдел позвоночника:
- Наиболее частыми причинами становятся взрывные переломы и переломо-вывихи

4. Шейный отдел позвоночника:
- Наиболее частыми травматическими причинами являются атлантозатылочная дислокация (АЗД), флексионно-компрессионные или флексионно-дистракционные повреждения
- Отрыв корешка спинного мозга:
Тракционное повреждение корешка (например, при боковом сгибании шейного отдела позвоночника)
Отрыв корешка спинного мозга или разрыв его дуральной воронки

5. Прочие:
- Проникающее ранение:
Колото-резаное
Огнестрельное
Ятрогенное
• Сочетанные повреждения:
о Переломы позвоночника
о Отрыв корешков спинного мозга
о Признаки проникающего ранения
о Анамнез/клинические признаки недавно перенесенного хирургического вмешательства
о Грыжа корешка или спинного мозга через дефект твердой мозговой оболочки
о Сдавление корешка спинного мозга между костными фрагментами:
- В частности, при взрывном переломе или переломе дуги позвонка

6. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дефект твердой мозговой оболочки

КТ, МРТ травматического разрыва твердой мозговой оболочки
(Слева) На миелограмме в прямой проекции определяется округлое экстрафораминальное накопление контраста на уровне С6-С7 слева. У пациента в результате ДТП имел место отрыв С7 корешка слева.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупное дорзальное жидкостное образование. Ранее пациенту была выполнена многоуровневая ляминэктомия и релиз фиксированного спинного мозга по поводу липомиеломенингоцеле. Обратите внимание на жировую инфильтрацию и миелошизис низкорасположенного спинного мозга.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина травматического разрыва твердой мозговой оболочки:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Локализованный отек мягких тканей
о Боль в спине
о Длительно сохраняющаяся позиционная головная боль в хронических случаях
• Другие симптомы/признаки:
о Нечасто: нейропатии черепных нервов, нарушения зрения

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Согласно данным одного из исследований, в которые были включены случаи оперативного лечения нестабильных переломов позвоночника разрывы твердой мозговой оболочки отмечены:
- На уровне шейного отдела позвоночника в 9% случаев
- Грудного отдела позвоночника - в 10%
- Поясничного отдела позвоночника - в 18% случаев
о Травматические разрывы твердой мозговой оболочки сопровождаются высокой частотой неврологического дефицита
- Клиника полного повреждения спинного мозга присутствует примерно в 50% случаев

3. Течение заболевания и прогноз:
• Наличие травматического повреждения твердой мозговой оболочки сопряжено с высокой частотой неврологического дефицита:
о Прогноз определяется в первую очередь характером повреждения
• Негативное влияние травматического повреждения твердой мозговой оболочки на послеоперационное состояние пациента минимально:
о Оно аналогично таковому при ятрогенных повреждениях твердой мозговой оболочки, наблюдаемых при некоторых вмешательствах на позвоночнике
о Может привести к персистирующему сбросу СМЖ или формированию псевдоменингоцеле

4. Лечение травматического разрыва твердой мозговой оболочки:
• Тампонирование дефекта кровяным свертком
• Временное дренирование субарахноидального пространства
• Первичное восстановление дефекта:
о Хирургическая стабилизация любых нестабильных повреждений позвоночника
• Общепринятого алгоритма лечения повреждений твердой мозговой оболочки не существует:
о С этой целью предложен целый ряд хирургических методик и средств

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ-миелография показана всем пациентам с неврологической симптоматикой и взрывными переломами позвонков, которым предстоит хирургическое вмешательство
2. Советы по интерпретации изображений:
• Причиной повреждения вентрального листка твердой мозговой оболочки может быть смещенный в спинномозговой канал задний фрагмент тела позвонка

ж) Список использованной литературы:
1. Luszczyk MJ et al: Traumatic dural tears: what do we know and are they a problem? Spine J. 14(1):49-56, 2014
2. Hoxworth JM et al: The role of digital subtraction myelography in the diagnosis and localization of spontaneous spinal CSF leaks. AJR Am J Roentgenol. 199(3):649-53, 2012
3. Seo BR et al: An unusual stab wound causing a traumatic pseudomeningocele at the craniocervical junction. J Clin Neurosci. 16(10): 1365-7, 2009
4. Yokota H et al: Spinal cord herniation into associated pseudomeningocele after brachial plexus avulsion injury: case report. Neurosurgery. 60(1): E205; discussion E205, 2007
5. Horn EM et al: Spinal cord compression from traumatic anterior cervical pseudomeningoceles. Report of three cases. J Neurosurg Spine. 5(3):254-8, 2006
6. Sasaka KK et al: Lumbosacral nerve root avulsions: MR imaging demonstration of acute abnormalities. AJNR Am J Neuroradiol. 27(9): 1944-6, 2006
7. Kraemer N et al: Intrathecal gadolinium-enhanced MR myelography showing multiple dural leakages in a patient with Marfan syndrome. AJR Am J Roentgenol. 185(1 ):92-4, 2005
8. Aydinli U et al: Dural tears in lumbar burst fractures with greenstick lamina fractures. Spine. 26( 18): E410-5, 2001
9. Carl ALetal: Anterior dural laceration caused by thoracolumbar and lumbar burst fractures. J Spinal Disord. 13(5):399-403, 2000
10. Johnson JP et al: Traumatic lumbar pseudomeningocele occurring with spina bifida occulta. J Spinal Disord. 11(1):80-3, 1998
11. Pau A et al: Can lacerations of the thoraco-lumbar dura be predicted on the basis of radiological patterns of the spinal fractures? Acta Neurochir (Wien). 1 29(3-4): 186-7, 1994
12. Maillard JC et al: Imaging in the exploration of lumbosacral plexus avulsion. Two cases. J Neuroradiol. 19(1):38-48, 1992
13. Denis F et al: Diagnosis and treatment of cauda equina entrapment in the vertical lamina fracture of lumbar burst fractures. Spine. 16(8 Suppl): S433-9, 1991
14. Silvestro C et al: On the predictive value of radiological signs for the presence of dural lacerations related to fractures of the lower thoracic or lumbar spine. J Spinal Disord. 4(1):49-53, 1991
15. Suh PB: Dural laceration occurring with burst fractures and associated laminar fractures. J Bone Joint Surg Am. 73(2):314, 1991
16. Cammisa FP Jr et al: Dural laceration occurring with burst fractures and associated laminar fractures. J Bone Joint Surg Am. 71 (7): 1044-52, 1989
17. Verstraete KL et al: Traumatic lumbosacral nerve root meningoceles. The value of myelography, CT and MRI in the assessment of nerve root continuity. Neuroradiology. 31 (5):425-9, 1989
18. Brant-Zawadzki M et al: High resolution CT of thoracolumbar fractures. AJR Am J Roentgenol. 138(4):699-704, 1982
19. Deans W et al: Cerebrospinal fluid hypotension secondary to traumatic rupture of lumbosacral meninges. Surg Neurol. 1 2(3):223-6, 1979
20. Barbera J et al: Traumatic lumbosacral meningocele. Case report. J Neurosurg. 46(4):536-41, 1977

- Также рекомендуем "МРТ травматической эпидуральной гематомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.8.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.