а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спинальная эпидуральная гематома
2. Определения:
• Посттравматическое кровоизлияние в эпидуральное пространство позвоночника

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Веретеновидное экстрадуральное, напоминающее объемный процесс, образование, МР-сигнал которого соответствует кровоизлиянию
• Локализация:
о Может локализоваться на любом уровне
о Дорзальный отдел эпидурального пространства > вентральный отдел:
- В дорзальном отделе эпидурального пространства гематома распространяется более свободно
- Распространение в вентральном отделе ограничено благодаря наличиюточек прикрепления твердой мозговой оболочки к задней продольной связке (ЗПС), фиброзному кольцу
• Размеры:
о Обычно распространяется на несколько уровней:
- Редко остается фокальной
• Морфология:
о Обычно имеет веретеновидную, овальную или трубчатую форму
о На сагиттальных изображениях гематома выглядит «прикрытой» эпидуральной клетчаткой:
- Этот признак характерен для эпидуральной (в отличие от субдуральной) локализации гематомы

2. КТ при травматической эпидуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное экстрадуральное образование
• КТ с КУ:
о Отсутствие контрастного усиления

3. МРТ при травматической эпидуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Эпидуральное жидкостное образование, интенсивность сигнала которого зависит от сроков с момента травмы:
- При остром кровоизлиянии интенсивность сигнала в Т1-режиме может быть такой же, как у спинного мозга или СМЖ
- Подострое кровоизлияние (образование метгемоглобина) характеризуется гиперинтенсивностью сигнала по сравнению с СМЖ и спинным мозгом
• Т2-ВИ:
о Эпидуральное жидкостное образование, интенсивность сигнала которого зависит от сроков с момента травмы:
- Вариабельные характеристики сигнала:
Острая гематома в Т2-режиме может быть изоинтенсивной или несколько гиперинтенсивной по сравнению с СМЖ:
Снижение интенсивности Т2-сигнала в позднюю фазу острого периода и в подострый период
Изоинтенсивная/несколько гиперинтенсивная относительно СМЖ (хроническая гематома)
• STIR:
о Гиперинтенсивная относительно спинного мозга и эпидуральной клетчатки
о Вариабельная интенсивность сигнала по сравнению с СМЖ
• T2*GRE:
о Более четкое выявление артефактов магнитной восприимчивости, связанных с продуктами распада компонентов крови
• Т1-ВИ с КУ:
о При подострых гематомах может отмечаться некоторое периферическое усиление сигнала

4. Ангиография:
• Цифровая субтракционная ангиография как рутинный метод диагностики не используется
• При поиске источника кровотечения ангиография обычно не дает результата

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Деформированное или сдавленное извне субарахноидальное пространство

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная КТ
• Протокол исследования:
о Режимы насыщения жировой ткани (FS T2-BИ, STIR):
- Позволяют исключить эпидуральный липоматоз

в) Дифференциальная диагностика травматической эпидуральной гематомы:

1. Эпидуральный абсцесс (или флегмона):
• Выраженное контрастное усиление
о Периферическое (абсцесс) или диффузное (флегмона)
• По сравнению с эпидуральной гематомой обычно ограничены 1-2 сегментами
• При сочетании со спондилодисцитом - соответствующие изменения костного мозга позвонков и межпозвонковых дисков

2. Эпидуральный липоматоз:
• Диффузный мультисегментарный опухолеподобный процесс, практически всегда локализующийся в дорзальном отделе эпидурального пространства
• Интенсивность сигнала соответствует жировой ткани во всех режимах исследования:
о Режимы насыщения жировой ткани приводят к подавлению сигнала
• Клиническая картина ожирения или метаболических нарушений
• Постепенное развитие симптоматики либо бессимптомное течение

3. Эпидуральная опухоль:
• Обычно фокальное образование
• Нередкое вовлечение соседних костных структур
• Картину эпидуральной гематомы могут симулировать лимфомы
• Субдуральные опухоли (из мягкой мозговой оболочки) характеризуются изоинтенсивностью сигнала и усилением его при контрастировании

4. Экстрамедуллярный гемопоэз:
• Мультифокальные дольчатые паравертебральные и эпидуральные образования
• Наиболее частая локализация - грудной отдел позвоночника
• Диффузное изменение сигнала костного мозга позвонков, связанное с его конверсией в красный костный мозг

5. Оссификация задней продольной связки:
• Наиболее распространенная локализация - шейный отдел позвоночника
• Вентральный отдел эпидурального пространства
• Продольно ориентированный гипоинтенсивный сигнал:
о При распространенной и выраженной ОЗПС в ее толще могут формироваться костно-мозговые пространства:
- Гиперинтенсивность Т1-сигнала может напоминать таковую при подострых гематомах, при которых она обусловлена образованием метгемоглобина
• Костная природа наблюдаемых изменений хорошо видна на КТ

6. Секвестрированный фрагмент межпозвонкового диска:
• Эпидуральное объемное образование, умеренно интенсивное в Т1-режиме/гиперинтенсивное в Т2-режиме
• Располагается обычно вентральней или вентральней и латеральней дурального мешка

г) Патология:

1. Общие характеристики травматической эпидуральной гематомы:
• Этиология:
о Наиболее частым источником гематомы становится венозная система
о Спонтанные (1/3 пациентов):
- Установлена связь с грыжами межпозвонковых дисков
о Спинальная травма:
- Переломы позвонков
- Огнестрельные или другие проникающие ранения
- Травматическая грыжа межпозвонкового диска, разрыв фиброзного кольца
- Закрытая травма:
Механизм образования гематомы можетсвязан с внезапным увеличением давления в венозной системе позвоночника, которое ведет к разрыву сосуда
о Прием антикоагулянтов:
- Кумадин (варфарин)
- Антитромбоцитарные препараты
о Вмешательства на позвоночнике:
- Стабилизация металлоконструкциями
- Эпидуральная анестезия
- Блокада корешков
- Инъекции препаратов в область дугоотростчатых суставов
- Люмбальная пункция
о Сосудистые мальформации и опухоли
• Генетика:
о Предрасполагающими факторами являются наследственные геморрагические диатезы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сверток крови различной степени зрелости
• Характеристики свертка определяются его локализацией и сроками, прошедшими с момента кровоизлияния

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина травматической эпидуральной гематомы:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Выраженная локальная боль в спине
о Радикулопатия
о Двигательные и чувствительные нарушения
о Нарушение функции сфинктеров
• Внешний вид пациента:
о Спинальная травма
о Недавно перенесенное вмешательство на позвоночнике/при-никающее ранение
о Геморрагический диатез, антикоагулянтная терапия

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Нечастая патология:
- СЭГ (любой этиологии) в США ежегодно диагностируются с частотой 1: 1000000
о Чаще встречаются гематомы нетравматической и ятрогенной этиологии:
- Коагулопатия
- Вмешательство на позвоночнике

3. Течение заболевания и прогноз:
• Может сопровождаться значительной компрессией спинного мозга или конского хвоста

4. Лечение травматической эпидуральной гематомы:
• Хирургическая эвакуация гематомы/декомпрессия спинномозгового канала могут быть показаны с целью устранения компрессии спинного мозга или конского хвоста
• При отсутствии выраженного неврологического дефицита предпочтение может быть отдано консервативному лечению
• Терапия витамином К или трансфузия свежезамороженной плазмы для коррекции коагулопатии при ее наличии

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для полноценной характеристики выявленных изменений показано исследование с контрастированием и в режиме насыщения жировой ткани
о При продолжающемся кровотечении возможно выраженное контрастное усиление
2. Советы по интерпретации изображений:
• При спорных результатах МРТ идентифицировать гематому можно по данным КТ

ж) Список использованной литературы:
1. Giugale JM et al: Traumatic Brachial Plexus Root Avulsion and Cervical Spine Epidural Hematoma in an 18 year old Male. Spine J. ePub, 2014
2. Perez-Bovet J et al: Traumatic epidural retroclival hematoma with odontoid fracture and cardiorespiratory arrest. Spinal Cord. 51(12):926—8, 2013
3. Rangarajan V et al: Traumatic cervical epidural hematoma in an infant. J Cranio-vertebr Junction Spine. 4(1):37-9, 2013
4. Kiran NA et al: Two children with traumatic thoracic spinal epidural hematoma. J Clin Neurosci. 16(10): 1 356-8, 2009
5. Groen RJ: Non-operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a review of the literature and a comparison with operative cases. Acta Neurochir (Wien). 146(2)403-10, 2004
6. Kirwan R et al: Nontraumatic acute and subacute enhancing spinal epidural hematoma mimicking a tumor in a child. Pediatr Radiol, 2004
7. Liao CC et al: Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma. J Neurosurg. 100(1 Suppl):38-45, 2004
8. Chang EC et al: Contrast enhancement patterns of acute spinal epidural hematomas: a report of two cases. AJNR Am J Neuroradiol. 24(3):366-9, 2003
9. Kreppel D et al: Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev. 26(1): 1—49, 2003
10. Lang SA et al: Spinal epidural hematoma and epidural analgesia. Can J Anaesth. 50(4):422-3, 2003
11. Muthukumar N: Chronic spontaneous spinal epidural hematoma — a rare cause of cervical myelopathy. Eur Spine J. 12(1):100-3, 2003
12. Steinmetz MP et al: Successful surgical management of a case of spontaneous epidural hematoma of the spine during pregnancy. Spine J. 3(6):539-42, 2003
13. Uribe J et al: Delayed postoperative spinal epidural hematomas. Spine J. 3(2)1 25-9, 2003
14. Allison EJ Jr et al: Spinal epidural haematoma as a result of warfarin/fluconazole drug interaction. Eur J Emerg Med. 9(2):175-7, 2002
15. Clark MAet al: Spinal epidural hematoma complicating thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator-a case report. J Emerg Med. 23(3):247-51,2002
16. Dardik A et al: Subdural hematoma after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: an underreported complication of spinal fluid drainage? J Vase Surg. 36(1):47-50,2002
17. Houten JK et al: Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. Spine J. 2(1):70-5, 2002
18. Ravid S et al: Spontaneous spinal epidural hematoma: an uncommon presentation of a rare disease. Childs Nerv Syst. 18(6—7):345—7, 2002
19. Reitman CA et al: Subdural hematoma after cervical epidural steroid injection. Spine. 27(6): E174-6, 2002
20. Stoll A et al: Epidural hematoma after epidural block: implications for its use in pain management. Surg Neurol. 57(4):235-40, 2002
21. Sung JM et al: Acute spontaneous spinal epidural hematoma in a hemodialysis patient with a bleeding tendency. Nephron. 91 (2):358-60, 2002
22. Tseng SH et al: Cervical epidural hematoma after spinal manipulation therapy: case report. J Trauma. 52(3):585—6, 2002
23. Uber-Zak LD et al: Neurologic complications of sit-ups associated with the Valsalva maneuver: 2 case reports. Arch Phys Med Rehabil. 83(2):278-82, 2002

- Также рекомендуем "КТ, МРТ травматической субдуральной гематомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.8.2019