Диагностика травматического расслоения внутричерепной артерии по КТ, МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Травматическое расслоение в сочетании с псевдоаневризмой
2. Определения:
• Расслоение: распространение интрамуральной гематомы вдоль стенки сосуда
• Отслоение интимы:
о Лоскут интимы
о Истинный и ложный просвет
• Рассечение артерии:
о Дефект адвентиции
• Расслаивающая аневризма: аневризмальная дилатация сосуда вследствие его расслоения, отграниченная от окружающих структур только адвентицией:
о Часто гематома локализуется между медией/адвентицией
• Псевдоаневризма: просвет аневризмы сформирован только тромбом за пределами стенки сосуда
б) Визуализация:
1. Общие характеристики травматического расслоения внутричерепных артерий:
• Лучший диагностический критерий:
о Бесконтрастная КТ: обширное базальное субарахноидальное кровоизлияние (САК) может имитировать аневризмальную САК; отличительные признаки-часто более обширное распространение или нетипичная для травматической САК локализация
о МРТ: гиперинтенсивный «серп» в стенке сосуда с центральным или эксцентричным участком потери сигнала за счет эффекта потока на Т1-ВИ и Т2-ВИ (симптом «серпа» или «мишени»):
- Гиперинтенсивное на FLAIR субарахноидальное кровоизлияние
- Расширение сосуда вследствие расслаивающей аневризмы или мурального тромба
о МР-, КТ-ангиография, ЦСА:
- Сужение или коническая окклюзия на большом протяжении
- Внутрипросветный лоскут на МР-/КТ-ангиографических исходных изображениях
- ± расслаивающая аневризма (неправильной формы, эксцентричная, на боковой стенке):
Как правило, за пределами бифуркации сосуда
• Локализация:
о Часто контактирует с серпом мозга, костями черепа, наметом мозжечка или участком, претерпевающем выраженные движения
о Наиболее часто в бассейне задней мозговой артерии:
- Наиболее типичная локализация - позвоночные артерии (72%)
- Аневризмальное расширение базилярной артерии отмечается редко
о Редко в бассейне передней мозговой артерии:
- Супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии
- Дистальная, более периферическая его часть (А2, М2, Р2 и дистальнее):
Обычно в области, где сосуды контактируют с твердой мозговой оболочкой или черепом
• Морфология:
о Конический стеноз с окклюзией
о Неравномерное сужение сосуда
о Веретенообразная неравномерная дилатация или фокальная расслаивающая аневризма
о Лоскут интимы и двойной (истинный и ложный) просвет
о Интрамуральная гематома
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 19 лет, попавшего в ДТП на высокой скорости, в базальных цистернах определяется диффузное субарахноидальное кровоизлияние. Другие травматические повреждения не определяются.
(б) Бесконтрастная КТ, костный алгоритм реконструкции: у того же пациента определяется скопление жидкости в клиновидных пазухах, а также переломы основания черепа.
(а) КТ, костное окно: у того же пациента определяется еще один перелом - перелом клиновидной кости.
(б) Вследствие наличия САК и переломов основания черепа была проведена ЦСА для оценки повреждения сосудистых структур. Определяются неравномерные выпячивания стенки пещеристого отдела ВСА, представляющие собой крошечные травматические псевдоаневризмы. Также отмечается неравномерное сужение просвета супраклиноидного отдела ВСА за счет наличия в нем тромба.
2. КТ при травматическом расслоении внутричерепных артерий:
• Бесконтрастная КТ:
о Базальное САК схоже с аневризмальным САК, но характеризуется более обширным распространением по сравнению с типичным травматическим САК
- Локализация атипичной САК-верхняя часть межполушарной борозды, вдоль намета мозжечка
о Острый эмбологенный ишемический инсульт:
- Снижение плотности в области бассейна артериального кровоснабжения
- Геморрагическая трансформация, повышение плотности в области борозд
о В некоторых случаях перелом основания черепа
• КТ-ангиография:
о Коническое сужение и/или окклюзия о Ложные просвет, лоскут интимы визуализируются в меньшинстве случаев
о Наличие лоскута интимы и утолщения стенки сосуда на исходных изображениях
о Расслаивающая аневризма неправильной формы: веретенообразная или с широкой шейкой
3. МРТ при травматическом расслоении внутричерепных артерий:
• Т1-ВИ:
о При остром внутрисосудистом тромбозе тромб может иметь гипоинтенсивный сигнал
о Подострый тромбоз = гиперинтенсивная серповидная интрамуральная гематома
о Отсутствие или сужение участка потери сигнала за счет эффекта потока
• Т2-ВИ:
о Симптом «серпа» или «мишени»: центральный или эксцентричный участок потери сигнала за счет эффекта потока, окруженный гиперинтенсивным пятном, расположенном в стенке сосуда
о Острый ишемический инсульт-гиперинтенсивная область
- ± геморрагическая трансформация (гипоинтенсивный на Т2-ВИ,Т2*сигнал)
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный сигнал от СМЖ: САК
о Гиперинтенсивный сигнал от области острого инфаркта мозговой ткани
• ДВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от области острого инфаркта мозговой ткани
• МР-ангиография:
о Слегка гиперинтенсивный участок с нечеткими границами в стенке сосуда (интрамуральная гематома), частично окруженный более заметной кровоток-зависимой гиперинтенсивной областью; но возможна и менее детальная визуализация:
- При фазово-контрастной МР-ангиографии возможна лучшая визуализация просвета
о Снижение кровотока может проявляться сужением диаметра сосудов, локализующихся дистальнее расслоения, а также снижением интенсивности сигналов от их просветов (особенно на 3D TOF)
4. Ангиография при травматическом расслоении внутричерепных артерий:
• Традиционная ангиография:
о Коническое сужение или окклюзия
о Неравномерность просвета или лоскут интимы о фокальная аневризмальная дилатация обычно имеет широкую шейку, неправильную, треугольную форму, нетипичную локализацию
о Эмболическая окклюзия дистальных ветвей
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации: МРТ и МР-ангиография
• Советы по протоколу исследования:
о Начально бесконтрастная КТ играет важную роль в поиске САК о МРТ/МР-ангиография → КТ-ангиография, если результаты МР-ангиографии сомнительны
о Традиционная ангиография показана при наличии больших подозрений со стороны клинических данных, когда результаты МРТ/МР-ангиографии отрицательны и/или с целью лечебного вмешательства
(а) ЦСА, прямая проекция: определяется неравномерный дефект наполнения супраклиноид -ного отдела ВСА за счет наличия в нем тромба.
(б) ЦСА, режим оттененных поверхностей, боковая проекция: определяются неравномерные выпячивания стенки пещеристого отдела ВСА, а также выраженное неравно мерное сужение просвета супраклиноидного отдела ВСА Данная картина характерна для множественных травматических псевдоаневризм пещеристого отдела, а также расслоения супраклиноидного отдела ВСА.
1. Атеросклероз:
• Неравномерность просвета сосуда и стеноз наиболее заметны в пещеристых отделах сонных, а также в позвоночных и базилярной артериях:
о Отсутствие аневризмальной дилатации
• Очаговый и эксцентрический характер при локализации в пиальных ветвях
• Бесконтрастная КТ, КТ- или МР-ангиография: кальцификация стенки артерий
2. Вазоспазм:
• Плавное сужение, как правило, концентрирование в области бифуркаций сосудов
• Наибольшая степень вазоспазма-в области наибольшей выраженности САК
• Отсутствие аневризмальной дилатации
3. Васкулит:
• Плавное сужение на малом или большом протяжении, концентрирование в области бифуркаций сосудов отсутствует
• Чередование участков сужения сосуда с участками нормального его просвета или легкой аневризмальной дилатации
• Менее характерна изолированная аневризмальная дилатация
4. Фибромышечная дисплазия (ФМД):
• Редко имеет внутричерепную локализацию, практически всегда сочетается с локализацией патологических изменений в экстракраниальных структурах:
о Сегмент С2 внутренней сонной артерии - в 2/3 случаев
• Чередование участков сужения сосуда и его аневризмальной дилатации:
о Внешняя схожесть сосуда с гофрированной трубой
• Стеноз или аневризмальная дилатация на большом протяжении
• Может являться причиной спонтанного расслоения:
о При МР-визуализации необходимо дифференцировать ФМД и расслоение ± ФМД
о ФМД характеризуется фокальным утолщением стенки сосуда без кровоизлияний или кальцификатов
г) Патология. Общие характеристики травматического внутричерепного расслоения артерий:
• Этиология:
о Перелом основания черепа
о Прямое повреждение внутричерепного сосуда серпом мозга, наметом мозжечка, костями черепа о Уязвимость внутричерепного отдела позвоночной артерии к продольному растяжению:
- Растяжение при гиперэкстензии или вращательных движениях шеи
о Травмы от действия сдвигающих сил на соответствующие отделы сосудов: супраклиноидный отдел ВСА, СМА
о При сборе анамнеза легкие травмы часто упускаются из виду
• Ассоциированные аномалии:
о Фибромышечная дисплазия, фенестрация артерий о Коллагенозы, ревматоидный артрит
о Метаболические/генетические нарушения: ангиолипоматоз, синдром Марфана, дефицит α-1 -антитрипсина
д) Клиническая картина:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль, оглушение, паралич ЧН III
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В 1,5-10% всех САК
3. Течение и прогноз:
• При проходимости сосуда возможно самопроизвольное разрешение
• Частым осложнением в острой стадии является острая эмболия
• Разрыв расслаивающей аневризмы или псевдоаневризмы встречается очень часто
4. Лечение:
• Антикоагулянтная терапия для предупреждения прогрессирования тромбоза, эмболии, развития ишемического инсульта
• Ангиопластика и стентирование при выраженном сужении просвета сосуда
• Эндоваскулярная окклюзия сосуда, стентирование/койлинг, установка стента-графта без адекватных коллатералей
• Хирургическая окклюзия, «укутывание» мышцей, шунтирование
д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• У молодых пациентов с острым «спонтанным» ишемическим инсультом стоит предположить:
о Выясните, имели ли место легкая травма или падение в течение 24 часов до появления симптомов
• Расслаивающая аневризма необычной локализации: перикаллозно, дистальные отделы СМА, ЗМА, за пределами отхождения ветвей
2. Советы по интерпретации изображений:
• Выполните поиск симптома «мишени» внутренней сонной или позвоночной артерий на срезах на уровне или чуть ниже основания черепа
е) Список литературы:
Kansagra АР et al: Current trends in endovascular management of traumatic cerebrovascular injury. J Neurointerv Surg. 6(1):47—50, 2014
Prasad V et al: Pipeline endovascular reconstruction of traumatic dissecting aneurysms of the intracranial internal carotid artery. J Neurointerv Surg. 6(10): e48, 2014
Ro A et al: Pathomorphological differentiation between traumatic rupture and nontraumatic arterial dissection of the intracranial vertebral artery. Leg Med (Tokyo). 16(31:121-7, 2014
Rahme RJ et al: Spontaneous cervical and cerebral arterial dissections: diagnosis and management. Neuroimaging Clin N Am. 23(4):661-71,2013
Cohen JE et al: Single-center experience on endovascular reconstruction of traumatic internal carotid artery dissections. J Trauma Acute Care Surg. 72(1 ):216 21,2012
Santos-Franco JA et al: Dissecting aneurysms of the vertebrobasilar system. A comprehensive review on natural history and treatment options. Neurosurg Rev. 31 (2): 131 —40; discussion 140, 2008
Chen О et al: Multisection CT angiography compared with catheter angiography in diagnosing vertebral artery dissection. AJNR Am J Neuroradiol. 25(51:769-74, 2004
