МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика посттравматического отека головного мозга по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Вазогенный отек (ВО), цитотоксический отек (ЦТО), церебральный отек (ЦО), диффузный отек головного мозга (ДОГМ)
2. Определение:
• Мозг, ликвор и кровь находятся в ограниченном внутричерепном пространстве:
о Для поддержания нормального ВЧД ↑ давления в одном отделе должно быть сбалансировано ↓ давления в других (доктрина Монро-Келли)
• ЦО (вторичный эффект травмы, ишемии) является динамическим процессом, обусловленный глутамат-опосредованной эксайтотоксичностью, клеточным повреждением
• Две основные формы травматического отека мозга, ВО и ЦТО, часто сосуществуют:
о ВО: внеклеточный отек, обусловлен нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ВБ) о ЦТО: внутриклеточный (ВБ интактен) отек

б) Визуализация:

1. Общие характеристики посттравматического отека головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Компрессия желудочков, сглаживание борозд вследствие фокального или диффузного увеличения количества воды в мозговой ткани
• Локализация:
о Вазогенный отек более выражен в БВ, цитотоксический - в СВ
- Часто сочетаются
• Морфология:
о Компрессия желудочков, сглаживание борозд
о Вторичные эффекты ЦО
- Дислокационный синдром(ы)
- Компрессия сосудов → ишемический инсульт

2. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография:
о ± переломы, нарушение целостности швов

Посттравматический отек головного мозга на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у трехлетнего мальчика, который был выброшен из автомобиля при ДТП на высокой скорости будучи не пристегнутым в детском кресле определяется диффузное снижение плотности полушарий головного мозга с потерей дифференцировки между серым и белым веществом. Также выявляется некоторое количество субарахноидальной и расположенной перитенториально субдуральной крови.
(б) Бесконтрастная КТ, более краниальный аксиальный срез: у этого же пациента определяется полное отсутствие дифференцировки между серым и белым веществом. Боковые желудочки компримированы и практически не визуализируются. Такая картина характерна для тяжелого посттравматического отека головного мозга.

3. КТ при посттравматическом отеке головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Компрессия желудочков, сглаживание борозд
о Низкая плотность паренхимы мозга: БВ > СВ:
- Подкорковое БВ менее устойчиво к увеличению жидкости, чем СВ
- Потеря дифференцировки БВ-СВ
о Вазогенный отек более выражен в БВ
о Цитотоксический отек более выражен в СВ
о ↓ перфузии супратенториальных структур с сохранением перфузии инфратенториальных структур → симптом «белого мозжечка»
о Часто присутствуют мультифокальные кровоизлияния
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование обычно не отмечается, за исключением случаев нарушения проницаемости ГЭБ
• КТ с ксеноном:
о Отек является основным фактором, обусловливающим набухание головного мозга
о Церебральный объем крови уменьшается пропорционально церебральному кровотоку

3. МРТ при посттравматическом отеке головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный отек
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный отек
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный отек
о Последовательность менее полезна у новорожденных вследствие нормального ↑ содержания воды в головном мозге
• Т2* GRE:
о ± продукты крови
• ДВИ:
о ДВИ в совокупности с ИКД позволяют отдифференцировать ВО от ЦТО:
- ЦТО: набухание клеток (1 ИКД)
- ВО: увеличение количества внеклеточной воды в мозговой ткани (ТИКД)
о Диффузионно-тензорная MPT (DTI): раннее I диффузионной анизотропии, когда при рутинной MPT/ДВИ изменений еще не наблюдается
о DTI позволяет идентифицировать зону травматической пенумбры, потенциальную возможность восстановления мозговых структур
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Фрагментарное контрастирование при нарушении проницаемости ГЭБ
• МР-ангиография:
о ± снижение кровотока («истончение» артерий)
о Нарушение проходимости сосудов (компрессия или расслоение сосудов вследствие дислокации мозговых структур) → посттравматический инфаркт
• МР-венография:
о Компрессия синусов твердой мозговой оболочки, приводящая к выраженному отеку
• МР-спектроскопия
о ↓ NAA, повышенние Cho (разрушение мембран), наличие пиков лактата является предиктором неблагоприятного прогноза
• Перфузия: ↓ перфузии головного мозга при прогрессировании ↑ ВЧД

Посттравматический отек головного мозга на МРТ
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у ребенка с неслучайной травмой определяется отек левого полушария головного мозга. Обратите внимание на стертость борозд и диффузное снижение сигнала от коры левого полушария.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется отек левого полушария, распространяющийся на кору, подкорковое и перивентрикулярное белое вещество (форма зоны отека не характерна для его сосудистого генеза).
Посттравматический отек головного мозга на КТ, МРТ
(а) МРТ, карта ИКД, аксиальный срез: у этого же ребенка определяется обширное снижение сигнала от левого полушария, что характерно для цитотоксического отека.
(б) Бесконтрастная КТ, повторное исследование этого же пациента, аксиальный срез: определяется уменьшение объема мозговой ткани левого полушария за счет атрофии его коры и подлежащего белого вещества преимущественно в задних отделах с вторичным компенсаторным расширением желудочковой системы.
Дети раннего возраста, подвергающиеся повторным черепно-мозговым травмам, особенно склонны к развитию эксайтотоксического повреждения мозговой ткани под субдуральными гематомами.

4. УЗИ при посттравматическом отеке головного мозга:
• Импульсное допплеровское исследование:
о Отек мозга сопровождающийся ↑ ВЧД, ↓ индекса пульсации, ↓ скорости кровотока в течение 24 часов → неблагоприятный прогноз
о Изменчивая степень корреляции между средним АД и ВЧД = индекс сосудистой реактивности, PRx (отражает церебральную вазомоторную реактивность):
- PRx < 0,3 = реактивность интактна; PRx > 0,3 = нарушение реактивности
- Нарушение церебральной ауторегуляции мозгового кровотока в течение первых 48 часов коррелирует с неблагоприятным исходом

5. Ангиография:
• Традиционная ангиография
о Снижение скорости артериовенозного транзита при Т ВЧД

6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о ПЭТ/ОФЭКТ: ↓ rCBV, гипометаболизм (в зависимости от временных параметров сканирования)

7. Рекомендации по визуализации:
• Проведение бесконтрастной КТ обусловлено доступностью ее проведения у перенесших травму пациентов в критическом состоянии
• ДВИ с картами ИКД (или DTI) важны для дифференцирования ВО и ЦТО
• Мультипланарная МРТ позволяет охарактеризовать различные виды вклинения структур мозга:
о Подфальксное (поясное), миндалин мозжечка, крючка головного мозга, транстенториальные (центральное восходящее, центральное нисходящее, латеральное), трансалярное, наружнее

в) Дифференциальная диагностика посттравматического отека головного мозга:

1. Аноксическая энцефалопатия:
• Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, утопление, кардиопульмональный шок

2. Метаболическая энцефалопатия:
• Уремия, нарушение функции митохондрий

3. Гипертензивный отек:
• Синдром задней обратимой энцефалопатии:
о Гипертоническая энцефалопатия, циклоспориновая/FK506 энцефалопатия, L-аспарагиназа, эклампсия
о Преобладание ВО в подкорковом БВ теменно-затылочной области
• Обструкция венозных структур с ↑ венозного давления

4. Менингит/энцефалит:
• Диффузное сглаживание борозд, контрастирование лептоменинкс ± паренхимы мозга

г) Патология:

1. Общие характеристики посттравматического отека головного мозга:
• Этиология:
о Вазогенный отек:
- ↑ проницаемости ГЭБ
- Нарушение целостности плотных контактов между эндотелиальными клетками → выход из сосудистого русла белков/ Na+/воды → перемещение жидкости во внеклеточное пространство
- Преимущественно БВ, миелин (крупные пучки ассоциативных волокон, относительная скудность изменений в области комиссуральных/проекционных волокон)
о Цитотоксический отек:
- Внутриклеточный (целостность ГЭБ сохранна) отек
- Нарушение энергетических процессов клетки → потеря Na++/K гомеостаза
- Внутриклеточное поглощение воды обусловливает набухание клеток, возникает компрессия внеклеточного пространства
о Другие нарушения водного обмена мозговой ткани:
- Гидроцефальные (интерстициальные)
- Гидростатические (застойные)
- Гипосмотические

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ↑ количества воды в головном мозге, компрессия цистерн/желу-дочков/борозд

3. Микроскопия:
• Внеклеточная жидкость корковой нейропили → отек и уменьшение в объеме пре-/постсинаптических структур, разрыв синаптических связей)
• Эффекты гипоксии и гибели клеток

г) Клиническая картина посттравматического отека головного мозга:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Нарушения сознания
о Кома
• Клинический профиль:
о Возраст < двух лет: умышленно нанесенные травмы в 80%
о Подростки и взрослые: дорожно-транспортные происшествия, нападения:
- Автомобильные аварии, особенно при не пристегнутых ремнях безопасности, у мотоциклистов/велосипедистов без шлемов
о Возраст > 65 лет: случайные падения

2. Демография:
• Возраст:
о ДОГМ чаще встречается у детей, чем у взрослых
• Пол:
о М: Ж = 1,6-2:1
• Этническая принадлежность:
о Часто наблюдается у афроамериканцев, коренных американцев
• Эпидемиология:
о 1,5 млн черепно-мозговых травм в год (США)
- Наибольшая заболеваемость у детей < пяти лет

3. Течение и прогноз:
• Повреждения, характеризующиеся медленным нарастанием их объема, могут не приводить к увеличению ВЧД
• Быстрое нарастание объема повреждения (травма, быстрый рост опухоли, абсцесс) → быстрый рост ВЧД:
о Сопровождается «каскадом» осложнений (например, высвобождение эксайтотоксинов) → клеточная смерть
• Посттравматический отек, как правило, проходит в течение двух недель, в конечном итоге развивается мозговая атрофия (вследствие клеточной смерти)

4. Лечение:
• Цель = поддержать церебральное перфузионное давление (ЦПД) на достаточном уровне, не вызывая гидростатический вазогенный отек:
о ↑ ЦПД отмечается у отдельных больных с интактной церебральной вазомоторной реактивностью
• Декомпрессивные операции
• Осмотерапия, нейропротекторныеагенты, стероиды (использование всех методов спорно)

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Рассматривайте гипоксию в качестве этиологического фактора
2. Советы по интерпретации изображений:
• Выбор времени исследования имеет решающее значение: ВО (первые часы) в дальнейшем замещается ЦТО

е) Список литературы:

  1. Alves JL: Blood-brain barrier and traumatic brain injury. J Neurosci Res. 92(2): 141 —7, 2014
  2. Lu H et al: The apparent diffusion coefficient does not reflect cytotoxic edema on the uninjured side after traumatic brain injury. Neural Regen Res. 9(9):973-7, 2014
  3. Paiva WS et al: Delayed unilateral traumatic brain swelling in a child. J Pediatr Neurosci. 9(2): 169—71, 2014
  4. Wu H et al: The Diagnosis and Surgical Treatment of Central Brain Herniations Caused by Traumatic Bifrontal Contusions. J Craniofac Surg. ePub, 2014
  5. Bor-Seng-Shu Eetal: Posttraumatic refractory intracranial hypertension and brain herniation syndrome: cerebral hemodynamic assessment before decompressive craniectomy. Biomed Res Int. 2013:750809, 2013
  6. Ren W et al: Ocdudin and connexin 43 expression contribute to the pathogenesis of traumatic brain edema. Neural Regen Res. 8(29):2703—12, 2013
  7. Greve MW et al: Pathophysiology of traumatic brain injury. Mt Sinai J Med. 76(2):97— 104, 2009
  8. Tollard E et al: Experience of diffusion tensor imaging and 1H spectroscopy for outcome prediction in severe traumatic brain injury: Preliminary results. Crit Care Med. 37(4): 1448-55, 2009
  9. Galloway NR et al: Diffusion-weighted imaging improves outcome prediction in pediatric traumatic brain injury. J Neurotrauma. 25(10): 1153-62, 2008

- Также рекомендуем "Травматическая ишемия и инфаркт головного мозга на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: