а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спинальная субдуральная гематома (ССГ)
2. Определения:
• Накопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Интрадуральное жидкостное образование, гиперинтенсивное в Т1, преимущественно гипоинтенсивное в Т2 и GRE режимах
• Локализация:
о Грудопоясничный > поясничный или пояснично-крестцовый > шейный отдел
о Вентральная, дорзальная, латеральная, циркулярная
• Размеры:
о Вариабельны:
- Обычно занимает несколько уровней
• Морфология:
о Ограниченные, дольчатые объемные образования, плотность/интенсивность сигнала которых соответствует крови
о Соответствует форме дурального мешка
о Отграничена от эпидуральной клетчатки и смежных костных структур

2. Рентгенологические данные субдуральной гематомы позвоночника:
• Рентгенография:
о Непоказательна, за исключением случаев травмы позвоночника

3. КТ при субдуральной гематоме позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное интрадуральное жидкостное образование:
- Ограничено эпидуральной клетчаткой и относительно гиподенсным спинным мозгом
о Сагиттальные реконструкции позволяют оценить краниокаудальное распространение гематомы
о Сдавление спинного мозга
• КТ с КУ:
о Отсутствие значимого контрастного усиления
о Костная КТ:
- Переломы позвонков у пациентов с травмой

4. МРТ при субдуральной гематоме позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Неоднородная, вариабельная интенсивность сигнала, зависящая от давности ССГ:
- Острая: изо- или некоторая гиперинтенсивность сигнала
- Подострая и хроническая: гиперинтенсивность сигнала
• Т2-ВИ:
о Неоднородная гиперинтенсивность сигнала:
- Может быть в значительной степени гипоинтенсивная порция
• STIR:
о Гиперинтенсивность
• T2*GRE:
о В значительной степени гипоинтенсивная порция, связанная с наличием дезоксигемоглобина
• Т1-ВИ с КУ:
о ± минимальное контрастное усиление
о В различной степени выраженное объемное воздействие на спинной мозг и корешки конского хвоста:
- Гиперинтенсивный в Т2 отек спинного мозга

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Деформация субарахноидального пространства на протяжении нескольких уровней
о Сдавление спинного мозга

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ
о Ангиография позвоночника не показана за исключением случаев, когда возникают основания заподозрить наличие артериовенозной мальформации

в) Дифференциальная диагнотсика субдуральной гематомы позвоночника:

1. Эпидуральная гематома:
• Наиболее частая локализация - грудопоясничный отдел позвоночника
• Гематома на сагиттальных изображениях ограничена дорзальной эпидуральной клетчаткой
• Непосредственно прилежит к костным структурам спинномозгового канала, деформация слоя эпидуральной клетчатки
о Не ограничена твердой мозговой оболочкой
• Изо- или гиперинтенсивность в Т1 в острую фазу, гиперинтенсивность в подострую и хроническую фазу
• Гиперинтенсивность в Т2 с гипоинтенсивными участками, связанными с накоплением дезоксигемоглобина
• ± центральное или периферическое контрастное усиление

2. Субдуральный абсцесс:
• Наиболее частая локализация - грудопоясничный отдел позвоночника
• Мультисегментарное утолщение твердой мозговой оболочки/субдурального пространства
• Облитерация ликворного пространства
• Изоинтенсивность в Т1, гиперинтенсивность в Т2
• Диффузное или краевое контрастное усиление

3. Синдром утечки СМЖ:
• Спонтанный или вследствие перенесенной травмы позвоночника, диагностического или хирургического вмешательства
• Полнокровие и контрастирование вен твердой мозговой оболочки
• Диффузное равномерное утолщение и контрастное усиление мозговых оболочек
• Может отмечаться опущение миндалин мозжечка, деформация препонтинного пространства задней черепной ямки

4. Спинальный менингит:
• Нормальная или усиленная интенсивность сигнала СМЖ в Т1
• Нечеткая граница между СМЖ и спинным мозгом
• Диффузное контрастное усиление СМЖ
• Равномерное или узелковое контрастное усиление мозговых оболочек/корешков
• ± отек спинного мозга

5. Идиопатический гипертрофический спинальный пахименингит:
• Диагноз исключения
• Фиброзное воспалительной природы утолщение твердой мозговой оболочки
• Утолщенная твердая мозговая оболочка характеризуется изо- или гипоинтенсивностью в Т1 и Т2:
о Выраженное контрастное усиление сигнала

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Травма:
- Механизм:
Переломо-вывихи позвонков
Травматическая грыжа диска
Геморрагический ушиб спинного мозга: гиперинтенсивность в Т2 с очагами гипоинтенсивного сигнала
- Другие возможные механизмы формирования ССГ:
Разрыв бесклапанных радикуломедуллярных вен, проходящих в субдуральном и субарахноидальном пространствах
Разрыв экстраарахноидальных сосудов на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки
о Геморрагический диатез: 54% описанных случаев:
- Антикоагулянтная терапия
- Коагулопатия: гемофилия, лейкозы, тромбоцитопения, полицитемия
о Ятрогения у пациентов с нарушениями свертываемости крови является причиной 2/3 случаев ССГ:
- Люмбальная пункция
- Спинномозговая анестезия
о Опухоли
о Артериовенозные мальформации
о Послеоперационное осложнение
о Спонтанные ССГ: 1 5%
• Генетика:
о Генетические предпосылки отсутствуют
о Эмбриология/анатомия:
- Внутренний слой твердой мозговой оболочки (слой пограничных клеток) в структурном отношении менее прочный, чем наружный слой
- При травме может происходить разрыв этого слоя
- Формирование полости в толще слоя пограничных клеток
- ССГ формируется между прочным наружным слоем твердой мозговой оболочки и паутинной оболочкой
- Согласно данным кадаверных исследований, истинного субдурального пространства у людей нет

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• (Частично) организованный субдуральный сверток крови, характеризующийся повышенным давлением:
о Напряженная твердая мозговая оболочка голубоватого цвета
• ± субарахноидальное/эпидуральное кровоизлияние

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина субдуральной гематомы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Остро развивающаяся цервикалгия или дорзалгия
о Корешковая боль
о Другие симптомы/признаки:
- Головная боль
- Менингизм
- Параплегия
- Парестезии
- Тазовые нарушения
- Снижение глубоких сухожильных рефлексов
• Особенности клинического течения:
о Неврологическая симптоматика может развиваться отсроченно:
- Сроки развития неврологического дефицита варьируют от 1 часа до более, чем 1 недели
о Хронические ССГ могут характеризоваться невыраженным болевым синдромом
о Клиника может напоминать субарахноидальное кровоизлияние

2. Демография:
• Возраст:
о Все возрастные группы
о Некоторое увеличение числа случаев в возрасте > 60 лет
• Пол:
о М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Встречаются намного реже спинальных эпидуральных гематом

3. Течение заболевания и прогноз:
• Могут разрешаться спонтанно
• У пациентов, методом выбора у которых является консервативное лечение, течение характеризуется благоприятными клиническими и рентгенологическими результатами
• Более, чем у 40% пациентов, подвергающихся хирургическому лечению, наступает практически полное регрессирование неврологической симптоматики
• Сопутствующее субарахноидальное кровоизлияние характеризуется менее благоприятным исходом

4. Лечение субдуральной гематомы позвоночника:
• Декомпрессивная ляминэктомия и эвакуация гематомы:
о Показана при тяжелом и прогрессирующем неврологическом дефиците
• Консервативное лечение:
о При минимально выраженной клинике на момент развития симптоматики
о Пациенты с быстро прогрессирующим регрессом неврологической симптоматики
о Анальгетики
о ± внутривенное назначение дексаметазона для купирования воспалительной реакции и отека спинного мозга

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При недостаточно информативной МРТ для подтверждения интрадуральной локализации гематомы назначается КТ, на которой острая гематома выглядит как гиперденсное образование
2. Советы по интерпретации изображений:
• Картина интрадурального экстрамедуллярного жидкостного образования, гиперинтенсивного в Т1 и преимущественно гипоинтенсивного в Т2 и GRE режимах, без значимого контрастного усиления характерна для ССГ

ж) Список использованной литературы:
1. Kokubo R et al: Prospective assessment of concomitant lumbar and chronic subdural hematoma: is migration from the intracranial space involved in their manifestation? J Neurosurg Spine. 20(2): 1 57-63, 2014
2. Sandler AL et al: Infections of the spinal subdural space in children: a series of 11 contemporary cases and review of all published reports. A multinational collaborative effort. Childs Nerv Syst. 29(1):105-17, 2013
3. Cho DC et al: Traumatic subacute spinal subdural hematoma successfully treated with lumbar drainage: case report. J Spinal Disord Tech. 22(1):73-6, 2009
4. Hamaguchi H et al: Idiopathic lumbar spinal subdural hematoma. Orthopedics. 31(7):715, 2008
5. Braun P et al: MRI findings in spinal subdural and epidural hematomas. Eur J Radiol. 64(1):1 19-25, 2007
6. Layton KF et al: Recommendations for anticoagulated patients undergoing image-guided spinal procedures. AJNR Am J Neuroradiol. 27(3):468-70, 2006
7. Hung KS et al: Traumatic spinal subdural hematoma with spontaneous resolution. Spine. 27(24):E534-8, 2002
8. Adler MD et al: Acute hemorrhagic complication of diagnostic lumbar puncture. Pediatr Emerg Care. 17(3): 184-8, 2001
9. Boukobza M et al: Spinal subdural haematoma: a study of three cases. Clin Radiol. 56(6):475-80, 2001
10. Hausmann et al: Coagulopathy induced spinal intradural extramedullary haematoma: report of three cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 143(2): 135-40, 2001

- Также рекомендуем "МРТ при поверхностном синдерозе нервной системы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.9.2019