а) Терминология:

1. Сокращения:
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

2. Определения:
• Кровоизлияние различной этиологии в субарахноидальное пространство спинного мозга:
о Травма (> 50%):
- ДТП, производственные травмы и т.д.
- Послеоперационное
- Люмбальная пункция, катетеризация эпидурального или субдурального пространства
о Связанное с патологией головного мозга:
- Аневризмальное САК с распространением в спинномозговой канал
о Артериовенозные мальформации спинного мозга:
- Главным образом II, III, IVc типов и мальформации конуса спинного мозга
- Интрадуральные экстрамедуллярные кавернозные мальформации (очень редко)
о Опухоль:
- Эпендимома спинного мозга
- Интраспинальная шваннома (редко)
- Гемангиобластома (редко)
- Астроцитома (редко)
- Эндометриоз (редко)
о Геморрагический диатез
о Антикоагулянтная терапия
о Инфекция (пневмококковый менингит, герпес)
о Системные заболевания:
- Системная красная волчанка, узелковый полиартериит
о Аневризма спинномозговой артерии (редко):
- Высокоскоростные аневризмы на фоне АВМ или при коарктации аорты
- Врожденный характер при мутациях генов, кодирующих структуру коллагена; заболевания соединительной ткани
о Спонтанные идиопатические САК (редко)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Уровни жидкости в просвете дурального мешка
• Локализация:
о Интратекальная: поясничный > грудной > шейный отдел
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Вариабельна и зависит от характера формирования свертка крови: может напоминать объемное образование с уровнем жидкости

2. КТ при субарахноидальном кровоизлияния:
• Бесконтрастная КТ:
о Зона повышенной плотности в субарахноидальном пространстве
• КТ с КУ:
о Может определяться контрастное усиление, связанное с лежащей в основе развития САК причиной (АВМ, опухоль)
• КТ-ангиография:
о Информативна в отношении диагностики сосудистых мальформаций спинного мозга (сосудистый узелок, расширенные дренирующие вены)

3. МРТ при субарахноидальном кровоизлияния:
• Т1-ВИ:
о Изменения вариабельны и зависят от стадии деградации компонентов крови:
- Минимальное или выраженное усиление сигнала в полости дурального мешка
- Уровень жидкости или более локализованный сверток крови в области конского хвоста
- Нечеткость границ СМЖ/спинного мозга/корешков при диффузных САК
• Т2-ВИ:
о Изменения вариабельны и зависят от стадии деградации компонентов крови
• T2*GRE:
о Продукты крови характеризуются низкой интенсивностью сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Может отмечаться минимальное контрастное усиление конского хвоста, связанное с воспалительной реакцией со стороны мозговых оболочек
о Обращайте внимание на признаки контрастного усиления на фоне другой возможной патологии, которая может приводить к развитию САК
• МР-ангиография:
о Динамическая контрастная МР-ангиография информативна в качестве скринингового метода диагностики сосудистых мальформаций позвоночника

4. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Применяется в диагностике сосудистых заболеваний (сосудистых мальформаций), которые могут быть причиной развития САК

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ для диагностики состояний, которые могут быть причиной развития САК (АВМ, опухоль)
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE и Т1 с КУ
о Исследование позвоночника целиком, + головной мозг в случаях, когда причина САК остается невыясненной

в) Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния:

1. Эпидуральная гематома:
• Вытянутое образование, оттесняющее характеризующуюся низким сигналом твердую мозговую оболочку и спинной мозг
• Различная интенсивность сигнала, зависящая от давности кровоизлияния, в острую фазу может характеризоваться изоинтенсивным сигналом

2. Субдуральная гематома:
• Участок изменения интенсивности сигнала, имеющий дольчатое строение, ограниченный хорошо видимым листком твердой мозговой оболочки
• На аксиальных изображениях дольки гематомы могут напоминать шильдик «Мерседес Бенц»

3. Интрамедуллярное паренхиматозное кровоизлияние:
• Фокальное усиление интенсивности сигнала спинного мозга в Т1
• Фокальное снижение интенсивности сигнала в Т2
• Размеры очага изменений в режиме GRE увеличиваются
• Ищите признаки накапливающего контраст объемного образования вне зоны связанного с накоплением метгемоглобина укорочения Т1

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Кровоизлияние на фоне антикоагулянтной терапии:
- Любые отделы спинномозгового канала: эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное пространство
- Может развиваться и без предшествующей травмы
- Может развиваться и при допустимых на фоне применения антикоагулянтов значений ПВ, АЧТВ и времени свертывания
- Наиболее часто на фоне антикоагулянтной терапии развиваются эпидуральные гематомы
о Травматичное выполнение люмбальной пункции (ЛП) или истинное САК:
- Примерно 20% ЛП выполняются относительно травматично
- Нет единого мнения относительно того, что считать травматичным
- Обычно считается, что цитоз ликвора не должен превышать 1000 клеток в 1 мм³
- Давление открытия при травматичной ЛП остается нормальным, в 60% истинных САК оно увеличено
- При травматичной ЛП примесь крови будет только в первых порциях ликвора, после чего он становится прозрачным; при САК ликвор будет постоянно окрашенным кровью
- Ксантохромный ликвор (катаболизм гемоглобина с образованием метгемоглобина и билирубина) характерен для САК
- Положительные результаты спектрофотометрии ликвора на предмет продуктов катаболизма гемоглобина при истинном САК
- Увеличенное число эритроцитов во всех порциях ликвора характерно для истинного САК
- Число лейкоцитов, пропорциональное их содержанию в периферической крови, более типично для путевой крови, полученной в результате травматичной ЛП
- Ликвор в случаях истинного САК не должен сворачиваться (дефибринирование)
- Положительный результат исследования на D-димер при истинном САК (однако, здесь возможны как ложноположительные, так и отрицательные результаты)
• Сочетанные изменения:
о Описаны редкие случаи арахноидита шейного/грудного отдела спинного мозга после перенесенного САК
о Частота САК составляет шесть случаев на 1 00000 населения в год
о 85% случаев САК связаны с разрывом аневризм:
- Неаневризмальные перимезэнцефальные кровоизлияния -10%
- Первичные спинальные САК-1 %

2. Стадирование, степени и классификация субарахноидального кровоизлияния:
• Шкала тяжести САК Ханта-Хесса:
о I: бессимптомное
о II: выраженная головная боль и ригидность мышц шеи, неврологический дефицит отсутствует
о III: оглушение, минимальный неврологический дефицит
о IV: сопор, гемипарез
о V: кома, децеребрационная ригидность

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Остро развивающаяся дорзалгия или корешковая боль ± признаки компрессии спинного мозга (чувствительные и моторные нарушения):
- Спинальное САК может проявляться острой головной болью, острой ишиалгией, ксантохромией ликвора, менингеальным синдромом, чувствительными или двигательными нарушениями
- Массивное САК может приводить к острому сдавлению спинного мозга с развитием параплегии и тазовыми нарушениями

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые > дети
• Пол:
о Половая предрасположенность определяется лежащей в основе развития САК патологии
• Этническая предрасположенность:
о Этническая предрасположенность определяется лежащей в основе развития САК патологии
• Эпидемиология:
о Наиболее частой причиной САК является травма:
- В США ежегодно регистрируется 1 0000 новых случаев травм спинного мозга

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Чувствительность КТ головного мозга в отношении диагностики САК в первые 1-24 часа превышает 95%:
о Через одну неделю чувствительность КТ снижается до 50%

ж) Список использованной литературы:
1. Pahl FH et al: Spontaneous resolution of an isolated cervical anterior spinal artery aneurysm after subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol Int. 5:139, 2014
2. Bostrom A et al: Spinal glomus-type arteriovenous malformations: microsurgical treatment in 20 cases. J Neurosurg Spine. 10(5):423-9, 2009
3. Ros de San Pedro J et al: Massive hemorrhage in hemangioblastomas: Literature review. Neurosurg Rev. Epub ahead of print, 2009
4. Sharma GK et al: Spontaneous intramedullary hemorrhage of spinal hemangioblastoma: case report. Neurosurgery. 65(3):E627-8; discussion E628, 2009
5. Yu SD et al: Factors associated with traumatic fluoroscopy-guided lumbar punctures: a retrospective review. AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):512-5, 2009
6. Germans MR et al: Spinal vascular malformations in non-perimesencephalic subarachnoid hemorrhage. J Neurol. 255(12)4 910-5, 2008
7. Ginanneschi F et al: Arachnoid cyst and arachnoiditis following idiopathic spinal subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg. 22(4):578-9, 2008
8. Longatti Petal: Bleeding spinal artery aneurysms. J Neurosurg Spine. 8(6):574-8, 2008
9. Koch C et al: Dural arteriovenous fistula of the lumbar spine presenting with subarachnoid hemorrhage. Case report and review of the literature. J Neurosurg. 100(4 Suppl):385-91,2004
10. Pancu D et al: EPs do not accept the strategy of "lumbar puncture first" in subarachnoid hemorrhage. Am J Emerg Med. 22(2): 115-7, 2004
11. Yahiro T et al: Pseudoaneurysm of the thoracic radiculomedullary artery with subarachnoid hemorrhage. Case report. J Neurosurg. 100(3 Suppl):31 2-5, 2004
12. Berlis A et al: Subarachnoid haemorrhage due to cervical spinal cord haemangioblastomas in a patient with von Hippel-Lindau disease. Acta Neurochir (Wien). 145(11): 1009-13; discussion 1013, 2003
13. Bertalanffy H et al: Isolated paramedullary hemangioblastoma originating from the first cervical nerve root: case report. Spine. 28(10):E191-3, 2003
14. Chatterjee T et al: Pneumococcal meningitis masquerading as subarachnoid haemorrhage. Med J Aust. 1 78( 10):505-7, 2003
15. Kastenbauer S et al: Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases. Brain. 126(Pt 5): 101 5-25, 2003
16. Nozaki К et al: Spinal intradural extramedullary cavernous angioma. Case report. J Neurosurg. 99(3 Suppl):316-9, 2003
17. Rabinov JD et al: Endovascular management of vertebrobasilar dissecting aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 24(7): 1421-8, 2003
18. Shah KH et al: Incidence of traumatic lumbar puncture. Acad Emerg Med. 10(2):151-4, 2003
19. Yamaguchi S et al: Spinal subdural hematoma: a sequela of a ruptured intracranial aneurysm? Surg Neurol. 59(5):408-12; discussion 412, 2003
20. Fahy BG et al: Current concepts in neurocritical care. Anesthesiol Clin North America. 20(2):441-62, viii, 2002
21. Pai SB et al: Post lumbar puncture spinal subarachnoid hematoma causing paraplegia: a short report. Neurol India. 50(3):367-9, 2002
22. Wells JB et al: Subarachnoid hemorrhage presenting as post-dural puncture headache: a case report. Mt Sinai J Med. 69(1-2)4 09-10, 2002
23. Wityk RJ et al: Neurovascular complications of marfan syndrome: a retrospective, hospital-based study. Stroke. 33(3):680-4, 2002
24. Cihangiroglu M et al: Spinal subarachnoid hemorrhage complicating oral anticoagulant therapy. Eur J Radiol. 39(3)476-9, 2001
25. Cruickshank AM: ACP Best Practice No 166: CSF spectrophotometry in the diagnosis of subarachnoid haemorrhage. J Clin Pathol. 54(11):827-30, 2001
26. Hausmann et al: Coagulopathy induced spinal intradural extramedullary hematoma: report of three cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 143(2)435-40, 2001

- Также рекомендуем "МРТ при спонтанной эпидуральной гематоме позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.9.2019