а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спонтанная спинальная эпидуральная гематома (ССЭГ)
2. Определения:
• Кровоизлияние в эпидуральное пространство, не связанное с травмой или ятрогенными вмешательствами
б) Визуализация:
1. Общие характеристики спонтанной эпидуральной гематомы:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Экстрадуральное протяженное (несколько сегментов) гиперинтенсивное в Т1 скопление жидкости
• Локализация:
о Грудной, поясничный > шейный отдел:
- Эпидуральные гематомы на шейно-грудном уровне чаще встречаются у детей
о Дорзальная > вентральная > циркулярная локализация
• Размеры:
о Многоуровневая > единственный уровень
• Морфология:
о Широкое основание
о Чечевицеобразная или двояковыпуклая форма
о Краниально и каудально ограничена эпидуральной клетчаткой
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Непоказательна
3. КТ при спонтанной эпидуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное эпидуральное образование:
- Режим исследования мягких тканей обязателен
о В различной степени выраженное сдавление спинного мозга
о Сагиттальные реконструкции более информативны в отношении оценки краниокаудальной протяженности гематомы
4. МРТ при спонтанной эпидуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала в зависимости от давности ССЭГ
о Острая фаза: <48 часов:
- Изоинтенсивность > гипо- или гиперинтенсивность сигнала
о Подострая или хроническая гематома:
- Гиперинтенсивность > изоинтенсивность сигнала
о Т1-ВИ с подавлением сигнала жировой ткани для дифференциальной диагностики между продуктами крови и жировой клетчаткой
• Т2-ВИ:
о Неоднородная гиперинтенсивность сигнала
о Гипоинтенсивные очаги дезоксигемоглобина или фиброзные перемычки в эпидуральной клетчатке
• PD/промежуточный режим:
о Диффузная гиперинтенсивность сигнала
• T2*GRE:
о Гиперинтенсивность сигнала, на фоне которой дезоксигемоглобин отличается выраженным снижением интенсивности сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Очаговое накопление контраста при острой ССЭГ является следствием активной экстравазации находящегося в крови контраста
о Периферическое контрастное усиление вследствие гиперемии соседних участков твердой мозговой оболочки
о Линейное контрастное усиление может представлять собой перемычки в толще гематомы или сосуды
• Сдавление спинного мозга: о ± отек спинного мозга
5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Ликворный блок:
- Постмиелографическая КТ позволяет подтвердить эпидуральную локализацию гематомы
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т1 -ВИ и Т2-ВИ:
- Бесконтрастная КТ может применяться как подтверждающий метод при острых гематомах, которые в Т1 -режиме отличаются изоинтенсивным сигналом
- Пациентам после хирургической стабилизации позвоночника показана КТ-миелография
о Ангиография позвоночника показана только в случаях, когда обнаруженные в ходе других исследований находки дают основание заподозрить наличие артериовенозной мальформации
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент, принимавший антикоагулянты: два объемных образования, сдавливающих дистальный отдел и терминальную нить спинного мозга. В отношении каудального образования можно с уверенностью сказать, что оно экстрадуральное.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: более крупное и краниальней расположенное экстрадуральное объемное образование, характеризующееся смешанным изо- и гипоинтенсивным сигналом, оттесняющее спинной мозг и терминальную нить в вентральном направлении. На уровне L3-L4 определяется эпидуральная гематома значительно меньшего размера и лишь в незначительной степени деформирующая дуральный мешок.
(Слева) На аксиальном Т1-ВИ определяется изоинтенсивное образование, оттесняющее твердую мозговую оболочку, что свидетельствует об экстрадуральной локализации процесса. После контрастирования образование не накапливает контраст.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: объемное образование, расположенное экстрадурально и в значительной степени деформирующее дуральный мешок.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ шейно-грудного отдела позвоночника: две лентиформных гиперинтенсивных вентральных эпидуральных гематомы, вызывающие выраженную компрессию спинного мозга. В дорзальном отделе эпидурального пространства на грудном уровне видна эпидуральная клетчатка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ грудного отдела позвоночника: две подострые гиперинтенсивные в Т1 ССЭГ гематомы, одна из которых расположена вентрально, другая -дорзально
1. Эпидуральный метастаз:
• Мягкотканное образование с диффузным контрастным усилением
2. Лимфома:
• Четко ограниченное экстраоссальное мягкотканное образование:
о Гипоинтенсивное в Т1
о Гипо- или изоинтенсивное в Т2
о Диффузное контрастное усиление, за исключением случаев некроза опухоли(нетипично)
о Нередко эпидуральный компонент опухоли связан с внутрикостным ее компонентом:
- Деструкция задней покровной пластинки, корней дуги
о Патологические компрессионные переломы
о В некоторых случаях позвоночник может оставаться интактным:
- Спинальная эпидуральная лимфома
3. Грыжа диска, мигрировавшая грыжа диска:
• Сопровождается снижением высоты соответствующего межпозвонкового диска, дегидратацией вещества диска, протрузиями; разрыв фиброзного кольца
• Более ограниченное образование:
о <1/2 высоты тела позвонка в краниокаудальном направлении
• Интенсивность сигнала соответствует таковой у межпозвонкового диска:
о Изоинтенсивность в Т1
о Изо- или гипоинтенсивность в Т2
о ± минимальное периферическое контрастное усиление
• Грыжа диска может сопровождаться формированием ССЭГ:
о Лучевая картина может быть идентична
4. Эпидуральный абсцесс:
• Чаще локализуется в вентральном отделе эпидурального пространства
• Обычно развивается на фоне инфекционного спондилодисцита
• Изо- или гипоинтенсивность в Т1
• Гиперинтенсивность в Т2
• Диффузное или периферическое контрастное усиление
5. Субдуральная гематома:
• После травм другой наиболее частой причиной является люмбальная пункция у пациентов с коагулопатиями
• Чаще локализуется на поясничном или грудопоясничном уровне
• Ограничена листками дурального мешка
• Преимущественно гипоинтенсивна в режимах Т2 и GRE:
о Изоинтенсивна вТ1
• Отсутствие контрастного усиления
6. Эпидуральный липоматоз:
• Хорошо выраженный слой эпидуральной клетчатки на уровне грудного отдела позвоночника является нормой
• Избыточный объем эпидуральной клетчатки = липоматоз:
о Наиболее частая локализация - грудной отдел позвоночника
• Однородная гиперинтенсивность сигнала в Т1 и Т2
• Снижение интенсивности сигнала в режиме подавления жировой ткани
• Отсутствие контрастного усиления
(Слева) На сагиттальном КТ-срезе в мягкотканном режиме определяется эпидуральная гематома, характеризующаяся некоторым усилением плотности в заднем отделе спинномозгового канала и оттесняющая спинной мозг вентрально.
(Справа) На представленной аксиальной томограмме отмечается усиление плотности эпидурального пространства шейного отдела позвоночника, представляющее собой эпидуральную гематому, практически циркулярно сдавливающую спинной мозг. Этот пациент принимал аспирин и плавикс.
(Слева) На сагиттальном Т1 -ВИ в заднем отделе эпидурального пространства определяется эпидуральная гематома, характеризующаяся промежуточной интенсивностью сигнала и смещающая спинной мозг вентрально в направлении дегенеративно измененных и пролабирующих межпозвонковых диско.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента гематома характеризуется неоднородной интенсивностью сигнала, деформацией дурального мешка и сдавлением спинного мозга. Обратите внимание на очаг контузии на уровне дегенеративно измененного и пролабирующего в канал межпозвонкового диска.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: протяженное жидкостное образование, характеризующееся промежуточной интенсивностью сигнала, расположенное кзади от дурального мешка и смещающее спинной мозг вентрально.
(Справа) Аксиальный срез, Т2 *GRE МР-И: дорзальная эпидуральная гематома, характеризующаяся усилением сигнала в центральной части и низкоинтенсивным сигналом по периферии. Периферическая зона отчасти образована оттесненной твердой мозговой оболочкой. Спинной мозг несколько смещен вентрально.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Минимальная травма:
- Разрыв бесклапанных вен эпидурального сплетения
о Антикоагулянтная терапия
о Коагулопатия
о Транзиторная венозная гипертензия:
- Кашель, чихание или другие внезапные «маневры Вальсальвы»
о Грыжа диска:
- 78% ССЭГ поясничной локализации (согласно данным одного из исследований)
- Разрыв смежных эпидуральных вен
о Сосудистая аномалия
о Беременность
о Болезнь Педжета
о Идиопатические причины: 40-50%
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность отсутствует
• Сочетанные изменения:
о Грыжа диска
о Артериовенозная мальформация
• Эпидуральное венозное кровотечение ± минимальная травма
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Изолированная гематома эпидурального пространства
(Слева) На сагиттальном Т2-ВИ определяется неоднородное низкоинтенсивное образование в дорзальном отделе эпидурального пространства шейного отдела позвоночника, распространяющееся от уровня С6 вниз до верхнегрудного отдела позвоночника. Видны признаки сдавления гематомой спинного мозга.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И определяется эпидуральная гематома шейного отдела позвоночника, деформирующая листок твердой мозговой оболочки и оттесняющая спинной мозг вентрально. Гематома в данном случае характеризуется эксцентричным, преимущественно правосторонним расположением.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: острая эпидуральная гематома, представляющая в данном случае объемное образование промежуточной интенсивности сигнала, расположенное кзади от спинного мозга. Обратите внимание, что при острых гематомах гиперинтенсивности в Т1, связанной с появлением продуктов распада гемоглобина, не бывает.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: тонкий ободок периферического контрастного усиления, ограничивающий достаточно крупную гематому дорзального эпидурального пространства шейного отдела позвоночника.
(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ кзади от дурального мешка на уровне С4-С5 определяется ограниченное экстрадуральное образование, в значительной степени сдавливающее шейный отдел спинного мозга. Образование (гематома) характеризуется классической гиперинтенсивностью в Т1, характерной для метгемоглобина.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И определяется неоднородная низкоинтенсивная четко ограниченная эпидуральная гематома. Гематома умеренно сдавливает шейный отдел спинного мозга.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина спонтанной эпидуральной гематомы:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Остро развивающаяся цервикалгия, дорзалгия
о Корешковая боль
о Другие симптомы/признаки:
- Прогрессирующий парапарез
- Чувствительные нарушения
- Изменение глубоких сухожильных рефлексов
- Тазовые нарушения
• Особенности клинического течения:
о Быстрое прогрессирование неврологического дефицита
о Может напоминать острую грыжу диска
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный характер возрастного распределения:
- Дети
- Взрослые 50-60 лет
• Пол:
о М:Ж = 4:1
о В детском возрасте М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Частота составляет примерно 0,1 случая на 100000 человек в год
о < 1 % объемных образований позвоночника:
- Ведущая причина спинальных эпидуральных гематом
3. Течение заболевания и прогноз:
• Может разрешаться спонтанно
• Благоприятные клинические исходы и разрешение рентгенологических изменений при консервативном лечении
• Прогностическим фактором послеоперационного результата лечения является тяжесть и продолжительность исходного неврологического дефицита:
о Возвращение к исходному неврологическому статусу:
- 89-95% пациентов с неполным неврологическим дефицитом и 38-45% пациентов с полным нарушением проводимости спинного мозга
о У пациентов с полным нарушением проводимости спинного мозга результаты хирургического лечения лучше при выполнении операции в первые 36 часов после развития симптоматики:
- У пациентов с неполным неврологическим дефицитом этот период удлиняется до 48 часов
о Пояснично-крестцовая локализация гематомы и одноуровневое поражение также характеризуются благоприятным прогнозом хирургического лечения
• Летальность: 6%
4. Лечение спонтанной эпидуральной гематомы:
• Декомпрессивная ляминэктомия и эвакуация гематомы
• Консервативное лечение:
о Коррекция лежащих в основе развития коагуляционных нарушений (витамин К, протамина сульфат, трансфузия тромбомассы и т. д.)
о Внутривенное назначение дексаметазона для купирования воспалительной реакции и отека спинного мозга
о При минимально выраженной клинической симптоматике:
- Вне зависимости от выраженности сдавления спинного мозга по данным МРТ
о В случаях быстрого и прогрессирующего купирования неврологической симптоматики
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Двояковыпуклое эпидуральное объемное образование, гиперинтенсивное в Т1 и Т2 с фокусами гипоинтенсивного сигнала, с высокой долей вероятности позволяет заподозрить эпидуральную гематому
ж) Список использованной литературы:
1. Bateman ВТ et al: The risk and outcomes of epidural hematomas after perioperative and obstetric epidural catheterization: a report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth Analg. 116(6): 1 380-5, 2013
2. Wang P et al: Spontaneous cervical epidural hematoma during pregnancy: case report and literature review. Eur Spine J, 20 Suppl 2:S176-9, 201 1
3. Rois PV et al: Spinal epidural hematoma in hemophilic children: controversies in management. Childs Nerv Syst. 25(8):987-91; discussion 993, 995, 2009
4. Liao CC et al: Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma. J Neurosurg. 100(1 Suppl):38-45, 2004
5. Fukui MB et al: Acute spontaneous spinal epidural hematomas. AJNR Am J Neuroradiol. 20(7): 1365 72, 1999
6. Alexiadou-Rudolf C et al: Acute nontraumatic spinal epidural hematomas. An important differential diagnosis in spinal emergencies. Spine. 23(16):1810-3, 1998
7. Patel H et al: Spontaneous spinal epidural hematoma in children. Pediatr Neurol. 19(4):302-7, 1998
