а) Терминология:
1. Сокращения:
• Инфаркт спинного мозга (ИСМ)
• Передняя спинномозговая артерия (ПСА)
2. Синонимы:
• Ишемия спинного мозга
3. Определения:
• Инфаркт спинного мозга вследствие окклюзии сосуда (корешковой артерии)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики инфаркта спинного мозга:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гиперинтенсивность паренхимы спинного мозга в Т2-режиме; центральная зона напоминает «совиный глаз»
• Локализация:
о Дистальная половина грудного отдела спинного мозга ES зона артериального «водораздела»
• Размеры:
о Обычно > 1 позвоночного сегмента
• Морфология:
о Гиперинтенсивность центрального серого вещества спинного мозга в Т2-режиме, изменения периферических участков паренхимы спинного мозга более вариабельны

2. КТ при инфаркте спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Каких-либо изменений не бывает
• КТ-ангиография:
о Информативна в отношении диагностики патологии аорты, которая может быть причиной развития ИСМ, или других заболеваний, клиника которых может напоминать ИСМ (дуральная фистула)
о Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза ПСА, поскольку отсутствия контрастирования ПСА на КТ-ангиограм-мах недостаточно для подтверждения диагноза

3. МРТ при инфаркте спинного мозга:
• Т1-ВИ:
о Некоторое утолщение спинного мозга в острую фазу
о Атрофия спинного мозга в отдаленном периоде
о Геморрагическая конверсия зоны инфаркта → гиперинтенсивность сигнала(редко)
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность центрального серого вещества или всего поперечника спинного мозга
• Д-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала, как при инфарктах головного мозга
• МР-ангиография:
о Динамическое исследование с КУ:
- Исключение других заболеваний, которые могут напоминать ИСМ, например, дуральной артериовенозной фистулы
- Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза ПСА, поскольку отсутствия контрастирования ПСА на МР-ангиограммах недостаточно для подтверждения диагноза

4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ с КУ, + диффузионное исследование
• Протокол исследования:
о Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях, Д-ВИ

в) Дифференциальная диагностика инфаркта спинного мозга:

1. Рассеянный склероз (PC):
• Периферическая локализация очагов, < 2 сегментов

2. Поперечный миелит:
• Вторичное поражение неизвестной этиологии (PC, ОДЭМ или идиопатический [15%])
• Центральное поражение, обычно >2/3 поперечника спинного мозга
• 3-4 сегмента, очаг поражения занимает > 2/3 диаметра спинного мозга
• Плеоцитоз ликвора
• Прогрессирование симптоматики в течение 4 часов - 21 дня

3. ОДЭМ/вирусный миелит:
• Дети/молодые люди
• Поражение головного мозга выражено в большей степени, чем спинного

4. Оптиконейромиелит:
• Продольно распространенная (>3 позвоночных сегментов) Т2-гиперинтенсивность спинного мозга

5. Дуральная фистула I типа:
• Утолщение спинного мозга и признаки его отека в Т2-режиме
• Расширенные извитые вены мягкой мозговой оболочки на поверхности спинного мозга

6. Новообразование спинного мозга:
• Увеличение объема, контрастное усиление, отек, кисты

7. Пострадиационная миелопатия:
• Обычно развивается при дозах облучения > 50 Гр

8. Паразитарная инвазия или бактериальная инфекция:
• Фокальное контрастное усиление с отеком и увеличением объема спинного мозга

г) Патология:

1. Общие характеристики инфаркта спинного мозга:
• Этиология:
о Практически в 50% случаев этиология остается невыясненной
о Большинство известных причин так или иначе связаны с патологией аорты:
- Атеросклероз → расслоение стенки или эмболия
- Аневризма грудной или брюшной аорты
- Хирургическое вмешательство на аорте (частота сосудистых осложнений варьирует от 0,4% при операциях по поводу коарктации до 12% при операциях по поводу расслаивающих аневризм IIIb типа)
о Септицемия, системная гипотензия
о Закрытая травма с расслоением стенки сосуда
о Проникающее ранение
о Фиброзно-хрящевая эмболия
о Ятрогенные причины, трансфораминальное введение кортикостероидов, селективная блокада корешка спинного мозга:
- Корешковые артерии на шейном уровне обычно располагаются в вентральном отделе невральных отверстий
- В заднем отделе невральных отверстий располагаются восходящие и глубокие шейные ветви, которые иногда являются источником кровоснабжения сегментарных сосудов, кровоснабжающих в свою очередь спинной мозг
• Генетика:
о Генетическая связь отсутствует
• Сочетанные изменения:
о Обращайте внимание на признаки инфаркта кости тела позвонка, обычно соответствующего уровню инфаркта спинного мозга:
- Наиболее частой локализацией инфарктов тел позвонков являются грудные позвонки
- Имеет место корреляция с уровнем поражения аорты
• Эмбриология/анатомия:
о Корешковые артерии → одна передняя, две задних спинномозговых артерии
о Источники кровоснабжения спинного мозга:
- Позвоночные артерии
- Сегментарные сосуды на различных уровнях:
Восходящая артерия шеи
Глубокая артерия шеи
Межреберные артерии
Поясничные артерии
Крестцовые артерии
о Ветви передней спинномозговой артерии кровоснабжают серое вещество спинного мозга и окружающую его мантию из белого вещества:
- Артерия начинается от интрадурального сегмента позвоночной артерии и проходит вдоль срединной линии на вентральной поверхности спинного мозга
- Следует вниз вплоть до терминальной нити спинного мозга
о Задние ветви кровоснабжают периферическую 1/3 поперечника спинного мозга:
- Являются ветвями ЗНМА или позвоночных артерий
- Парные продольно расположенные сосуды на дорзальной поверхности спинного мозга
- Многочисленные анастомозы
о Грудопоясничный отдел спинного мозга получает кровоснабжение из большой радикуломедуллярной артерии (большой корешковой артерии или артерии Адамкевича):
- Обычно берет начало слева, в 75% случаев — от Т9-Т12 сегментов
- На МР- и субтракционных ангиограммах имеет характерный изгиб, напоминающий «шпильку для волос»

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкая, бледная, отечная ткань

3. Микроскопия:
• Острый период: ишемизированные нейроны с цитотоксическим + вазогенным отеком, отек эндотелиальных клеток + астроцитов

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина инфаркта спинного мозга:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Передний спинальный синдром: паралич, потеря болевой и температурной чувствительности, тазовые нарушения
о Задний инфаркт спинного мозга: потеря вибрационной и проприоцептивной чувствительности
о Внезапное развитие
• Особенности клинического течения:
о Внезапное развитие парезов и чувствительных нарушений
о Быстрое прогрессирование, максимально выраженный неврологический дефицит через несколько часов после начала заболевания

2. Демография:
• Возраст:
о > 50 лет
• Пол:
о М=Ж

3. Течение заболевания и прогноз:
• Неблагоприятный в отношении выздоровления прогноз, стойкий неврологический дефицит
• Наиболее надежным прогностическим фактором заболевания является тяжесть исходного неврологического дефицита
• Прогноз хуже в случаях, когда уже в начале заболевания имеют место проприоцептивные нарушения и нарушения походки:
о В половине случаев ИСМ в бассейне ПСА в некоторой степени затрагивают проводники проприоцептивной чувствительности
• Частым и клинически значимым симптомом инфаркта спинного мозга является боль:
о Болевой синдром центрального генеза чаще встречается при поражении спиноталамических трактов
• Осложнения ИСМ:
о Дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки
о Тазовые нарушения
о Респираторные инфекции и инфекции мочевыводящих путей

4. Лечение инфаркта спинного мозга:
• Антикоагулянтная терапия гепарином и аспирином
• Глюкокортикоиды
• Симптоматическая терапия и реабилитационные мероприятия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Обращайте внимание на признаки инфаркта тела позвонка как симптом, подтверждающий ишемию спинного мозга при патологии аорты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая лучевая картина: гиперинтенсивность Т2-сигнала передних рогов спинного мозга

ж) Список использованной литературы:
1. Reisner A et al: Spinal cord infarction following minor trauma in children: fibrocartilaginous embolism as a putative cause. J Neurosurg Pediatr. 11 (4):445-50, 2013
2. Rubin MN et al: Vascular diseases of the spinal cord. Neurol Clin. 31 (1): 153-81, 2013
3. Cheng MY et al: Concomitant spinal cord and vertebral body infarction is highly associated with aortic pathology: a clinical and magnetic resonance imaging study. J Neurol. 256(9):1418-26, 2009
4. Lyders EM et al: A Case of Spinal Cord Infarction Following Lumbar Transforamina! Epidural Steroid Injection: MR Imaging and Angiographic Findings. AJNR Am J Neuroradiol. Epub ahead of print, 2009
5. Malhotra G et al: Complications of transforaminal cervical epidural steroid injections. Spine (Phila Pa 1976). 34(7):731 -9, 2009
6. Mommertz G et al: Brain and spinal cord protection during simultaneous aortic arch and thoracoabdominal aneurysm repair. J Vase Surg. 49(4):886-92, 2009
7. Thurnher MM et al: Diffusion-weighted imaging, diffusion-tensor imaging, and fiber tractoqraphy of the spinal cord. Maqn Reson Imaqinq Clin N Am. 1 7(2):225-44, 2009
8. Yin W et al: Retrograde filling of a thoracic spinal artery during transforaminal injection. Pain Med. 10(4):689-92, 2009
9. Hobai IA et al: Perioperative spinal cord infarction in nonaortic surgery: report of three cases and review of the literature. J Clin Anesth. 20(4):307-12, 2008
10. Uotani Ketal: Preoperative visualization of theartery of Adamkiewicz by intra-arterial CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 29(2):314-8, 2008
11. Nance JR et al: Ischemic spinal cord infarction in children without vertebral fracture. Pediatr Neurol. 36(4):209-16, 2007
12. Masson C et al: Spinal cord infarction: clinical and magnetic resonance imaging findings and shortterm outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 75( 10): 1431 -5, 2004
13. Weidauer S et al: Spinal cord infarction: MR imaging and clinical features in 16 cases. Neuroradiology. 44( 10): 851-7, 2002
14. Di Lazzaro V et al: Ischaemic myelopathy associated with cocaine: clinical, neurophysiological, and neuroradiological features. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 63(4):531-3, 1997
15. Cheshire WP et al: Spinal cord infarction: etiology and outcome. Neurology. 47(2): 321-30, 1996

- Также рекомендуем "МРТ при субарахноидальном кровоизлиянии позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.9.2019