а) Терминология:
1. Синонимы:
• Субдуральная эмпиема позвоночника
• Спинальный субдуральный абсцесс (ССА)
2. Определение:
• Скопление гноя в «теоретически существующем» пространстве между твердой и паутинной оболочками спинного мозга
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Интрадуральное экстрамедуллярное контрастирующееся по периферии жидкостное образование на аксиальных изображениях
• Локализация:
о Наиболее часто - грудопоясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Фокальный абсцесс
о Мультифокальная флегмона или абсцессы, распространяющиеся на несколько уровней
• Морфология:
о Тонкое удлиненное жидкостное образование
о Диффузное расширение субдурального пространства
2. Рентгенография при субдуральном абсцессе позвоночника:
• Рентгенография:
о При отсутствии признаков спондилодисцита рентгенограммы неинформативны
3. КТ при субдуральном абсцессе позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Увеличение плотности субдурального пространства ± интрадуральные экстрамедуллярные фокусы газа
• КТ с КУ:
о Гомогенное контрастирование субдурального пространства
о Контрастирующееся по периферии жидкостное образование
4. МРТ при субдуральном абсцессе позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Промежуточная интенсивность сигнала (ИС)
о «Исчезновение» слоя СМЖ
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала:
- Наличие абсцесса предполагают при выявлении признаков объемного воздействия на спинной мозг
о Облитерация субарахноидального пространства
• PD/промежуточный режим:
о Гиперинтенсивность сигнала
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала
• T2*GRE:
о Гиперинтенсивность сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Гетерогенное диффузное контрастное усиление сигнала субарахноидального пространства
о Контрастирующееся по периферии жидкостное образование
о Содержимое спинномозгового канала в направлении от его наружной стенки к центру на аксиальных изображениях:
- Эпидуральная клетчатка, контрастирующаяся твердая мозговая оболочка и субдуральный абсцесс, СМЖ, спинной мозг
• Смещение спинного мозга:
о ± его компрессия
о ± его отек
5. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Блокада ликворотока
о Неровность контуров интрадурального содержимого
о ± отек спинного мозга
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с галлием:
о Интраспинальный очаг усиленного накопления цитрата галлия (67Ga):
- Более высокая чувствительность при использовании в сочетании с ОФЭКТ
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ
• Протокол исследования:
о Внутривенное контрастирование гадолинием повышает чувствительность МРТ в отношении диагностики ССА:
- Субдуральная локализация подтверждается на основании аксиальных изображений
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: низкоинтенсивные ограниченные жидкостные скопления вдоль конского хвоста и распространяющиеся краниально до уровня Т12. Отмечается контрастное усиление сигнала корешков конского хвоста, связанное с менингитом.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: субдуральная гидрома, сформировавшаяся вторично на фоне внутричерепнй гипотензии. МР-картина может напоминать субдуральный абсцесс, однако клинических признаков инфекции в данном случае не будет. Обратите внимание на сохранение структуры дорзальной эпидуральной клетчатки.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Эпидуральный абсцесс:
• Нижнегрудной и поясничный отдел позвоночника
• Обычно сочетается со спондилодисцитом
• Промежуточная ИС в Т1-режиме, гиперинтенсивность в Т2-режиме:
о Диффузное или периферическое контрастное усиление
• Различная степень объемного воздействия на спинной мозг
2. Субдуральная гематома:
• Нетравматические причины, наиболее распространенной из которых является люмбальная пункция у пациентов с коагулопатиями
• Наиболее частая локализация —поясничный и грудопоясничный отдел
• Преимущественная гипоинтенсивность сигнала в Т2- и GRE-режимах:
о Изоинтенсивность сигнала в Т1 -режиме
• ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление
3. Спинальный менингит:
• Гематогенная диссеминация возбудителя из внепозвоночного очага инфекции
• Усиление интенсивности сигнала СМЖ в Т1 -режиме
• Диффузное контрастное усиление сигнала СМЖ
• Равномерное или узелковое контрастирование мягких мозговых оболочек или корешков
• ± отек спинного мозга
4. Синдром ликвореи:
• В анамнезе травма позвоночника, диагностическое или хирургическое вмешательство, иногда - спонтанный
• Низкое давление открытия при люмбальной пункции
• Диффузное равномерное утолщение и контрастное усиление сигнала твердой мозговой оболочки:
о Вероятней всего связано с расширением дуральных вен
• Может отмечаться опущение миндалин мозжечка и сглаживание препонтинного пространства задней черепной ямки
6. Идиопатический гипертрофический спинальный пахименингит:
• Воспалительная фиброзная перестройка и утолщение твердой мозговой оболочки
• Утолщенная твердая мозговая оболочка характеризуется изо- или гипоинтенсивностью сигнала в Т1- и Т2-режиме:
о Выраженное постконтрастное усиление сигнала
(Слева) Сагиттальный срез,Т1-ВИ, FS с КУ: гипоинтенсивное жидкостное экстрамедуллярное образование в вентральном отделе субдурального пространства, оттесняющее спинной мозга кзади. У данного пациента имел место менингит, вызванный Pseudomonas, сопровождающийся конгломерацией и интенсивным контрастным усилением сигнала корешков конского хвоста в дистальном отделе дурального мешка.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: контрастирующееся по периферии субдуральное жидкостное образование, смещающее спинной мозг кзади. Определяются признаки линейного контрастирования поверхности спинного мозга и его корешков.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы:
- Внутривенное употребление наркотиков
- Иммунодефицитные состояния:
Иммуносупрессивная терапия, хроническая инфекция или тяжелые системные заболевания, например, онкологические
- Ожирение и алкоголизм, согласно данным литературы, являются важными предрасполагающими факторами развития спинального сепсиса
- Сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточность, СПИД, хронические рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
о Механизм инокуляции:
- Гематогенная диссеминация возбудителя из внепозвоночных очагов инфекции
- Наиболее частыми из таких источников становятся инфекционные поражения кожи и слизистых
- Контактное распространение из смежного инфекционного очага
- Прямая инокуляция возбудителя при травме или инвазивных вмешательствах:
Люмбальная пункция, установка катетеров, дискография шейного/поясничного отдела позвоночника
- Эпителиальный ход:
В 60% случаев заканчивается интрадурально
- Источник инфекции остается неизвестным
о Наиболее распространенные возбудители:
- Staphylococcus aureus
- Грамотрицательные палочки
о Клиника миелопатии связана со сдавлением спинного мозга в сочетании с его ишемией
• Сочетанные изменения:
о Спинальный менингит
о Спинальный эпидуральный абсцесс
о Сочетание со спондилитами для ССА нехарактерно
• Инфицирование субдурального пространства позвоночника
• Анатомия:
о Субдуральное пространство:
- «Теоретически существующее» пространство между твердой и паутинной оболочками спинного мозга
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мутный ликвор
• Гной
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ шейного отдела позвоночника: протяженный вентральный субдуральный абсцесс, продолжающийся интракраниально. Наиболее частым возбудителем ССА является Staphylococcus aureus, а источником - расположенные в непосредственной близости очаги инфекции.
(Справа) Эта аксиальная КТ-миелограмма иллюстрирует раздельное контрастирование позвоночных пространств. Отмечается циркулярное сужение конского хвоста, что определяется по характеру распределения контраста в субдуральном пространстве.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина субдурального абсцесса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка
о Боль в спине или шее
о Локальная болезненность
о Другие симптомы/признаки:
- Парапарез, тетрапарез
- Парестезии, нарушения чувствительность
- Нарушение походки
- Менингизм
- Гипорефлексия
- Нарушение функции сфинктеров
- Отек диска зрительного нерва на фоне увеличения содержания белка в ликворе или блокады ликворотока на уровне дурального мешка → повышение внутричерепного давления
• Другие симптомы/признаки:
о Стадии клинического течения абсцесса:
- 1 стадия: лихорадка ± вертеброгенный или корешковый болевой синдром
- 2 стадия: появление минимально выраженного неврологического дефицита
- 3 стадия: паралич и полное нарушение чувствительности ниже уровня поражения
• Особенности течения заболевания:
о Триада, включающая лихорадку, боль в спине или шее и клинику компрессии спинного мозга:
- 38% случаев
о Источник инфекции: флегмона подкожной клетчатки, фурункулы, абсцесс челюсти
о Клинически отличить от эпидурального абсцесса позвоночника очень сложно
2. Демография:
• Возраст:
о ССА описаны во всех возрастных группах:
- Наиболее часто-возраст 60-70 лет
• Пол:
о М:Ж= 1 : 2
• Эпидемиология:
о Редкое заболевание, в литературе описано всего около 50 случаев
3. Течение заболевания и прогноз:
• При отсутствии лечения - прогрессирование неврологического дефицита:
о Сепсис, смерть
• Выживаемость при лечении только антибиотиками - 20%
• Выживаемость при хирургическом лечение-82%
4. Лечение субдурального абсцесса:
• Симптоматическая терапия, включающая адекватную гидратацию и обезболивание
• Внутривенное введение дексаметазона с целью снижения выраженности явлений воспаления и купирования отека головного/спинного мозга
• Чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ
• Хирургическое лечение:
о Ляминэктомия и дуротомия для дренирования и санации абсцесса
о Рекомендуется всем пациентам, которым оно может быть показано
• Эмпирическая внутривенная антибактериальная терапия препаратами, активными в отношении Грам-положительной кокковой флоры до получения результатов бактериологического исследования
е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Контрастирующееся по периферии интрадуральное экстрамедуллярное жидкостное скопление, ограниченное эпидуральной клетчаткой сзади и слоем СМЖ спереди на аксиальных изображениях
ж) Список использованной литературы:
1. Kraeutler MJ et al: Spinal subdural abscess following epidural steroid injection. J Neurosurg Spine. 22(1):90-3, 2015
2. Moritani T et al: Pyogenic and non-pyogenic spinal infections: emphasis on diffusion-weighted imaging for the detection of abscesses and pus collections. Br J Radiol. 87(1041):20140011, 2014
3. Khalil JG et al: Thoracolumbosacral spinal subdural abscess: magnetic resonance imaging appearance and limited surgical management. Spine (Phila Pa 1976). 38(13):E844-7, 2013
4. Diehn FE: Imaging of spine infection. Radiol Clin North Am. 50(4):777-98,2012
5. Angsuwat M et al: Early detection of spinal sepsis. J Clin Neurosci. 17(1): 59-63, 2010
6. Darouiche RO: Spinal epidural abscess and subdural empyema. Handb Clin Neurol. 96С:91-99, 2010
