1. Общие характеристики паравертебрального абсцесса:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Диффузно контрастирующаяся паравертебральная флегмона или контрастирующееся по периферии жидкостное образование
• Локализация:
о Превертебральное пространство
о Паравертебральные мягкие ткани:
- Поясничная мышца
- Подвздошная мышца
- Задние паравертебральные мышцы (выпрямляющие позвоночник)
• Размеры:
о Вариабельны:
- Множественные или дольчатого строения
о Краниокаудальное распространение абсцесса:
- По подсвязочному пространству
- Вдоль мышечных футляров
• Морфология:
о Нечетко дифференцируемые инфильтративные изменения мягких тканей
о Фокальное или диффузное увеличение объема мышц:
- Внутримышечное жидкостное скопление
- Стенка образования может быть толстой или тонкой, ровной или неровной
о Облитерация мягкотканных фасциальных футляров
2. Рентгенография при паравертебральном абсцессе:
• Рентгенография:
о Паравертебральное объемное образование мягкотканной плотности
о Расширение тени поясничной мышцы
о Костные изменения через 3-4 недели после начала заболевания:
- Изменения контуров замыкательных пластинок и остеолиз
- Снижение высоты межпозвонкового диска
- Коллапс позвонков
3. КТ при паравертебральном абсцессе:
• Бесконтрастная КТ:
о Аморфное объемное образование мягкотканной плотности
о Низкой плотности жидкостное скопление в толще мышц:
- ± наличие газа в полости абсцесса
о Кальцификация - характерна для туберкулезных паравертебральных абсцессов
• КТ с КУ:
о Диффузное или периферическое контрастирование
о Контрастирование межтелового пространства
• Костная КТ:
о Деструкция замыкательных пластинок
о Костные секвестры
о Деформация позвоночника
4. МРТ при паравертебральном абсцессе:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивное образование:
- Сложно отличить от нормальных мышц
- Стирание границ между мышечными футлярами
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала в области жидкостного скопления и окружающих мышц
о Гипоинтенсивность сигнала по периферии образования
• PD/промежуточная фаза:
о Гиперинтенсивность сигнала в области жидкостного скопления и окружающих мышц
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала в области жидкостного скопления и окружающих мышц
• T2*GRE:
о Изо- или гиперинтенсивность сигнала
о Гипоинтенсивность сигнала по периферии образования
• Д-ВИ:
о Более высокая чувствительность в отношении диагностики эпидуральных, вертебральных и паравертебральных абсцессов
• Т1-ВИ с КУ:
о Флегмона: диффузное контрастное усиление сигнала
о Абсцесс: контрастирующееся по периферии жидкостное скопление(я)
• Характерные признаки спондилита:
о Гиперинтенсивность сигнала межпозвонкового диска вТ2-режиме
о Эрозии замыкательных пластинок
о Отек костного мозга
о Контрастное усиление сигнала диска и костного мозга
• Внутриканальное эпидуральное распространение процесса с компрессией спинного мозга:
о Поражение боковых отделов эпидурального пространства со стенозом просвета межпозвонковых отверстий
5. Ультразвуковое исследование:
• Монохромное УЗИ:
о Анэхогенное ил и ги поэхогенное жидкостное образование в толще мышц
• Допплеровское исследование:
о Гиперемия или высокая васкуляризация окружающих абсцесс мягких тканей
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата изотопа
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Усиленное накопление меченых 111In лейкоцитов
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ и Т2-ВИ
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: аморфное низкоинтенсивное образование в области тела шейного позвонка и вентральной поверхности длинных мышц шеи. Паравертебральная флегмона стала следствием спондилодисцита.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: гетерогенное жидкостное образование в толще правой поясничной мышцы. Оно окружено толстой неправильной формы гипоинтенсивной стенкой, центральная часть отличается гиперинтенсивностью сигнала. Правая поясничная мышца с признаками диффузного усиления сигнала вследствие отека.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Новообразования, первичные и метастатические:
• Четко ограниченное или инфильтративное мягкотканное образование:
о Изоинтенсивное мышцам в Т1-режиме
о Гиперинтенсивное в Т2-режиме
о Усиление сигнала при контрастировании гадолинием:
- Зона некроза опухоли может напоминать абсцесс
• Различной выраженности поражение позвонков:
о Межпозвонковые диски обычно сохраняются
2. Забрюшинная гематома:
• Инфильтративные изменения мягких тканей:
о Гиперденсные на КТ-срезах
о Изо- или гипоинтенсивные в Т1- и Т2-режимах в острую фазу
о Гиперинтенсивные в Т1- и Т2-режимах в последующие фазы
о ± минимально выраженное контрастное усиление
• Диффузное увеличение объема мышц:
о После дефибринирования крови возможно образование уровней жидкости
3. Экстраоссальный гемопоэз:
• Паравертебральное объемное образование, расположенное вдоль грудного и поясничного отдела позвоночника:
о Гомогенной структуры и четко ограниченное
о Изо- или гипоинтенсивное в Т1 -режиме
о ± минимально выраженное контрастное усиление
• Диффузная гипоинтенсивность сигнала костного мозга позвонков:
о Относительная гиперинтенсивность на этом фоне сигнала межпозвонковых дисков, которые сохраняют свою нормальную структуру
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ FS с КУ: ярко контрастирующееся гетерогенное паравертебральное жидкостное образование, окружающее переднюю и боковые поверхности тела поясничного позвонка. Накапливающие контраст ткани располагаются в непосредственной близости к аорте.
(Справа) Фронтальный КТ-срез: справа определяется паравертебральный абсцесс, сформировавшийся на фоне спондилодисцита. В полости абсцесса виден катетер. Гиперденсное внутреннее содержимое абсцесса может представлять собой продукты распада крови и гной.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Наиболее распространенные возбудители:
- Staphylococcus aureus
- Mycobacterium tuberculosis
- Escherichia coli
о Грибковая флора встречается редко:
- Инфекционные заболевания позвоночника, вызванные грибковой флорой, чаще встречаются у пациентов с иммунодефицитами
о Предрасполагающие факторы:
- Внутривенное употребление наркотиков
- Иммунодефицитные состояния
- Сахарный диабет, алкоголизм, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и другие хронические заболевания
о Прямое распространение инфекции из соседнего очага:
- Спондилодисцит
- Септический артрит дугоотростчатого сустава
- Аппендицит
- Дивертикулит
- Воспалительные заболевания кишечника
- Паранефральный абсцесс
о Чрескожный путь инфицирования глубжележащих мягких тканей:
- Травма
- Эпидуральное введение лекарственных средств или катетеризация эпидурального пространства
- Локальное введение лекарственных средств в дугоотростчатый сустав
- Операции на позвоночника или желудочно-кишечном тракте
о Гематогенный путь инфицирования из отдаленного очага:
- Пиомиозит:
Нередко вызывается грамположительно флорой
о Первичные ПА встречаются нечасто
• Сочетанная патология:
о Эпидуральный абсцесс
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Очаг некроза тканей с густым зеленовато-желтым жидкостным компонентом
(Слева) Фронтальный срез, STIR МР-И: в толще отечной левой поясничной мышцы видны множественные гиперинтенсивные жид костные скопления. Эти паравертебральные абсцессы скорее всего гематогенного происхождения (пациент являлся внутривенным наркоманом). STIR-режим наиболее информативен в отношении раннего выявления паравертебральных очагов воспаления.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: множественные небольшие контрастирующиеся по периферии и гипоинтенсивные в центре жидкостные образования в толще обеих поясничных мышц. Поверхностные абсцессы были дренированы чрескожно со стороны спины.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина паравертебрального абсцесса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка на момент обращения (50% случаев)
о Боль в спине и локальная болезненность
о Повышение СОЭ, лейкоцитоз
о Другие симптомы/признаки:
- Боль в нижней конечности
- Спазм паравертебральных мышц
о При наличии эпидурального компонента:
- Слабость мышц, парестезии, нарушения функции сфинктеров
• Особенности течения заболевания:
о Ввиду постепенного развития и хронического течения заболевания диагноз зачастую ставится не сразу
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный характер заболеваемости:
- Взрослые (6-7 десятилетие жизни)
- Дети, особенно в возрасте 10-19 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о >90% случаев туберкулезного спондилита сопровождаются формированием интра- и паравертебральных абсцессов
3. Течение заболевания и прогноз:
• Зависит от исходного иммунного статуса пациента:
о При раннем начале лечения может быстро ограничиваться
о У сильно ослабленных пациентов может быстро развиваться сепсис, заканчивающийся фатально
• При спондилитах с формированием эпидуральных абсцессов возможно развитие прогрессирующего неврологического дефицита
• Прогноз заболевания зависит от:
о Сопутствующих заболеваний
о Распространенности поражения позвоночника
о Тяжести неврологического дефицита
4. Лечение паравертебрального абсцесса:
• Длительная внутривенная антибактериальная терапия
• Анальгетики
• Чрескожное дренирование абсцесса
• Хирургическая санация:
о При наличии нестабильности может быть показана стабилизация позвоночника
е) Диагностический поиск:
1. Помните:
• Прицельная оценка состояния тел смежных позвонков и межпозвонковых дисков на предмет спондилодисцита
• Оценка состояния эпидуральных мягких тканей, особенно при наличии неврологического дефицита
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Характерными признаками ПА является контрастирующееся по периферии жидкостное скопление в паравертебральных мягких тканях в сочетании с признаками спондилита
ж) Список использованной литературы:
1. Siddiq DM et al: Spinal and paraspinal pneumococcal infections-а review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 33(4):51 7-27, 2014
2. Low SY et al: Neisseria gonorrhoeae paravertebral abscess. J Neurosurg Spine. 17(1):93-7, 2012
3. Acharya U: A case of atypical presentation of thoracic osteomyelitis & paraspinal abscess. Mcgill J Med. 11(2):164-7, 2008
4. Hassan FO et al: Primary pyomyositis of the paraspinal muscles: a case report and literature review. Eur Spine J. 17 Suppl 2:S239-42, 2008
5. Gaul C et al: Iatrogenic (para-) spinal abscesses and meningitis following injection therapy for low back pain. Pain. 116(3):407-10, 2005
