а) Терминология:
1. Синонимы:
• Неспецифическое инфекционное поражение дугоотростчатого сустава
2. Определения:
• Гнойно-воспалительное поражение дугоотростчатого сустава и окружающих мягких тканей, вызванное бактериальной флорой
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Патологическое усиление сигнала в области дугоотростчатого сустава в сочетании с признаками отека костного мозга и окружающих мягких тканей
• Локализация:
о Наиболее часто поражается поясничный отдел позвоночника (86-97%)
• Размеры:
о Типично одноуровневое поражение:
- Одностороннее
• Морфология:
о Расширение суставной щели дугоотростчатого сустава
о Эрозии кортикальных пластинок дугоотростчатого сустава
о Изменения с нечеткими контурами сигнала костного мозга суставных отростков
2. Рентгенография при септическом артрите дугоотростчатого сустава:
• Рентгенография:
о Изменение могут отсутствовать на протяжении 2-8 недель с момента начала заболевания
о Остеолитические/склеротические изменения суставных отростков
о ± признаки нестабильности на рентгенограммах в положении сгибания/разгибания
3. КТ при септическом артрите дугоотростчатого сустава:
• Бесконтрастная КТ:
о Расширенная суставная щель дугоотростчатого сустава, низкая плотность полости сустава
о ± юкстаартикулярная, эпидуральная или паравертебральная флегмона или абсцесс
• КТ с КУ:
о Диффузное или краевое контрастирование дугоотростчатого сустава:
- ± внесуставное распространение
о Диффузное или периферическое контрастирование эпидуральных и паравертебральных тканей
4. МРТ при септическом артрите дугоотростчатого сустава:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала в области дугоотростчатого сустава
о Гипоинтенсивный с нечеткими границами сигнал костного мозга суставных отростков
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала в области дугоотростчатого сустава
о Отек периартикулярных мягких тканей
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга суставных отростков
• Т1-ВИ с КУ:
о Диффузное или краевое контрастное усиление сигнала в области дугоотростчатого сустава
о Контрастное усиление сигнала костного мозга в непосредственной близости к дугоотростчатому суставу
о Контрастное усиление сигнала мягких тканей или контрастирующееся по периферии скопление жидкости:
- Является непосредственным продолжением полости дугоотростчатого сустава
- Распространение в эпидуральное пространство или паравертебральные ткани
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата дифосфоната 99mТс в области задних элементов позвонка:
- Более латеральная локализация и вертикальная ориентация
- Более четкая локализация очага накопления изотопа возможна с использованием ОФЭКТ
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата цитрата галлия (67Ga)
- ОФЭКТ характеризуется более высокой чувствительностью
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ, особенноТ1-режим с подавлением сигнала жировой ткани и КУ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные STIR и FSE Т2-режимы с насыщением жировой ткани наиболее чувствительны в отношении диагностики отека костного мозга и поражения эпидуральных тканей
о Протяженность поражения дугоотростчатых суставов, эпидурального пространства и паравертебральных тканей лучше всего видна в Т1-режиме с насыщением жировой ткани и контрастированием гадолинием
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ FS с КУ: признаки накапливающей контраст паравертебральной флегмоны. Также видна эпидуральная флегмона, цирку-лярно окружающая дуральный мешок и сдавливающая его. Определяются признаки двустороннего септического артрита дугоотростчатых суставов, сочетающегося со спондилодисцитом. Путем инфицирования в данном случаее стал гематогенный путь, а источником — флегмона нижней конечности.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: признаки правостороннего септического артрита дугоотростчатого сустава L5-S1. Периартикулярный воспалительный процесс распространяется в правое межпозвонковое отверстие. Правый боковой заворот спинномозгового канала на уровне S1 сужен за счет эпидуральной флегмоны.
(Слева) Рентгенография в прямой проекции: признаки правостороннего фокального сколиоза на уровне грудопоясничного перехода. Здесь отмечается снижение высоты межпозвонкового диска и формирование спондилофитов на вогнутой стороне деформации.
(Справа) Сагиттальные срезы, Т1-ВИ FS с КУ и STIR МР-И этого пациента: минимальное накопление жидкости в полости дугоотростчатого сустава L1-L2 и контрастное усиление сигнала периартикулярных мягких тканей. Нa этой же стороне видны дискогенные изменения замыкательных пластинок, являющиеся проявлением стрессовой реакции на фоне сколиоза (а не инфекционного поражения).
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: расширение суставной щели левого дугоотростчатого сустава L4-L5 с эрозивными изменениями, подобные находки характерны для воспалительных спондилоартропатий и метаболических нарушений, сопровождающихся поражением дугоотростчатых суставов, например, при подагре. Нa фоне эрозий межсуставной части дуги и дугоотростчатого сустава может формироваться спондилолистез.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: расширение суставной щели левого дугоотростчатого сустава. Кортикальная пластинка равномерно эрозирована и истончена На МР-томограммах костный мозг смежных участков тел позвонков без патологических изменений.
1. Остеоартроз дугоотростчатого сустава:
• Сужение суставной щели, феномен вакуума
• Эбурнеация кортикальной кости, субкортикальные кисты
• Остеофитоз
• Т2-сигнал костного мозга, отражающий стрессовые изменения
• ± выпот в полости дугоотростчатого сустава
• Двусторонние и в целом симметричные изменения
• Сочетанное утолщение желтой связки
• ± спондилолистез
• Отсутствие отека мягких тканей или абсцессов
• Нормальные уровни СОЭ и С-РБ
2. Синовиальная киста дугоотростчатого сустава:
• Юкстаартикулярное тонкостенное четко ограниченное объемное образование:
о Гипоинтенсивность сигнала в Т1-режиме
о Гиперинтенсивность сигнала в Т2-режиме
о ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление сигнала
• Отсутствие изменений сигнала костного мозга и эрозий кортикальных пластинок
• Отсутствие отека мягких тканей или контрастного усиления их сигнала
• Сочетанные признаки артропатии дугоотростчатых суставов и гипертрофия желтой связки
3. Ревматоидный артрит:
• Наиболее часто поражается шейный отдел позвоночника
• Наиболее распространенными находками являются атлантоаксиальный подвывих и эрозии зубовидного отростка
• Эрозии дугоотростчатого сустава, контрастное усиление сигнала синовиальной оболочки
• Накапливающий контраст мягкотканный паннус
4. Метастазы:
• Множественные четко или нечетко ограниченные очаги поражения, в т.ч. задних элементов позвонков:
о Гипоинтенсивность Т1-сигнала
о Гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Усиление сигнала при контрастировании гадолинием
о ± отек окружающих участков костного мозга
• Костная деструкция
• Дугоотростчатые суставы могут быть сохранены
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И, пациент с эпидуральным абсцессом и поражением дугоотростчатых суставов: выраженный отек дорзальных паравертебральных тканей и патологическое накопление жидкости в полости суставов С6-7 и С7-Т1.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с гнойно-воспалительным поражением мягких тканей (золотистый стафилококк) и задней эпидуральной флегмоной: абсцессы мягких тканей и накапливающая контраст флегмона, распространяющаяся до задних элементов позвонков.
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: крупная диффузно накапливающая контраст эпидуральная флегмона и абсцессы мягких тканей.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с множественными очагами гнойного воспаления: задняя эпидуральная флегмона с диффузным утолщением твердой мозговой оболочки и контрастным усилением сигнала.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ, пациент с множественными очагами инфекционного поражения: диффузное неравномерное контрастное усиление сигнала дорзальных мягких тканей, распространяющееся к задним элементам позвонков и в межпозвонковое отверстие. Определяются признаки деструкции дугоотростчатого сустава.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: типичные признаки инфекционного поражения межпозвонкового диска: исчезновение границ диска, гиперинтенсивность Т2-сигнала межпозвонкового диска и тел позвонков. Патологически измененный сигнал регистрируется также в области дугоотростчатых суставов и дорзального эпидурального абсцесса.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Наиболее частой причиной становится гематогенная диссеминация возбудителя:
- В 86% случаев возбудителем является Staphylococcus aureus, в 9% - Streptococcus
- Источником инфекции являются мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт, легкие или кожа:
В 36% случаев обнаруживается еще один или более очагов инфекции, вызванной тем же самым микроорганизмом: артрит, инфекции кожи и подкожной клетчатки, эндокардит, инфекции мочевыводящих путей
- Предрасполагающие факторы:
Внутривенное употребление наркотиков
Иммунодефициты
Сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточность, онкологические заболевания, другие хронические заболевания
о Прямая инокуляция возбудителя при проникающих ранениях, хирургических вмешательствах или диагностических процедурах:
- Введение препаратов в области дугоотростчатого сустава
о Распространение инфекционного процесса из расположенного поблизости очага:
- Дивертикулит, аппендицит, воспалительные заболевания кишечника
- Абсцесс почки
• Сочетанные изменения:
о Спондилодисцит
о Эпидуральный абсцесс (25%):
- Сдавление спинного мозга
- Фораминальный стеноз
о Паравертебральный абсцесс:
- Распространение инфекционного процесса в паравертебральные ткани ± эпидуральное пространство не ухудшает прогноз заболевания
о Спинальный менингит
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Некроз костной ткани
• Гнойно-воспалительные изменения мягких тканей
(Слева) Первичный аксиальный КТ-срез с КУ: справа виден массивный многокамерный абсцесс подвздошно-поясничной мышцы, отмечается небольшое сужение суставной щели правого КПС.
(Справа) У этого же пациента после дренирования абсцесса отмечается склероз и неровность краев правого КПС, являющиеся признаками септического артрита и остеомиелита прилежащих участков кости.
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: снижение интенсивности Т1-сигнала правой боковой массы крестца и крыла подвздошной кости на фоне деформации контуров пораженного правого КПС (в отличие от нормально выглядящего левого КПС).
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с септическим артритом правого КПС: патологическое усиление сигнала правого КПС, смежных участков крыла подвздошной кости и боковой массы крестца. Обратите внимание на отек прилежащих мышц.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с множественными очагами инфекции: типичные признаки инфекционного поражения межпозвонкового диска L5-S1 в виде изменения формы диска, неровности контура замыкательных пластинок и формирования пресакральной флегмоны.
(Справа) Аксиальный срез, Т1 -ВИ с КУ, уровень L4-5: признаки распространения инфекционного поражения на правый дугоотростчатый сустав в виде диффузного контрастного усиления сигнала суставных отростков и изменения юкстаартикулярных мягких тканей.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина септического артрита дугоотростчатого сустава:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Острая и хроническая боль в спине
о Локальная болезненность
о Лихорадка (до 83% случаев)
о Другие симптомы/признаки:
- Неврологическая симптоматика в 38% случаев
- Радикулопатия
- Парапарез
- Чувствительные нарушения
- Нарушение функции сфинктеров
- Увеличение уровней СОЭ, С-РБ, лейкоцитов
• Особенности клиники заболевания:
о Острый болевой синдром может напоминать клинику грыжи межпозвонкового диска
о Клинически заболевание сложно отличить от спондилодисцита
2. Демография:
• Возраст:
о 6-7-е десятилетие жизни
• Пол:
о Несколько чаще заболевание встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о Нечастая патология:
- Существующие литературные данные в основном являются анализом клинических случаев(около 50 публикаций)
- В одном из исследований показано, что септические артриты дугоотростчатых суставов составляют 4-5% случаев спондилитов:
Реально заболевание может составлять до 20% всех случаев спонтанно развивающихся инфекционных заболеваний позвоночника
3. Течение заболевания и прогноз:
• Деструкция позвонко
• Нестабильность позвоночника
• Прогрессирующий неврологический дефицит
• Сепсис и летальный исход:
о Уровень летальности составляет 2%
• Благоприятный исход лечения достигается при назначении уже только одной внутривенной антибактериальной терапии (71%)
• Частота благоприятных исходов увеличивается при сочетании антибактериальной терапии с чрескожным дренированием очага инфекции
4. Лечение септического артрита дугоотростчатого сустава:
• Внутривенная антибактериальная терапия
• Чрескожное дренирование
• Декомпрессивная ляминэктомия показана при наличии эпидурального абсцесса и неврологического дефицита
е) Диагностический поиск:
1. Помните:
• При отрицательных результатах исследования крови на гемокультуру показана пункция дугоотростчатого сустава под лучевым контролем с последующим бактериологическим исследованием пунктата
• Радиоизотопная сцинтиграфия характеризуется высокой чувствительностью, что позволяет использовать этот метод для исключения других активных очагов инфекционного поражения
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Накопление контраста в области дугоотростчатого сустава и признаки юкстаартикулярной, паравертебральной или эпидуральной флегмоны или абсцесса являются характерными признаками септического артрита дугоотростчатого сустава
• Клиническое улучшение обычно опережает изменения МР-картины заболевания:
о Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами может использоваться в качестве метода контроля эффективности проводимой терапии. Она позволяет подтвердить отсутствие воспалительной активности на уровне поражения
ж) Список использованной литературы:
1. Moritani Т et al: Pyogenic and non-pyogenic spinal infections: emphasis on diffusion-weighted imaging for the detection of abscesses and pus collections. Br J Radiol. 87(1041):20140011, 2014
2. Diehn FE: Imaging of spine infection. Radiol Clin North Am. 50(4):777-98, 2012
3. Peterson Cetal: Adverse events from diagnostic and therapeutic joint injections: a literature review. Skeletal Radiol. 40(1):5-12, 2011
4. Narvaez J et al: Spontaneous pyogenic facet joint infection. Semin Arthritis Rheum. 35(5):272 83, 2006
5. Muffolerro AJ et al: Hematogenous pyogenic facet joint infection of the subaxial cervical spine. A report of two cases and review of the literature. J Neurosurg. 95(1 Suppl): 1 35-8, 2001
6. Muffoletto AJ et al: Hematogenous pyogenic facet joint infection. Spine. 26(14)4570-6, 2001
