1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Признаки спондилодисцита в сочетании с диффузно накапливающей контраст флегмоной эпидурального пространства ± контрастирующимися по периферии жидкостными скоплениями
• Локализация:
о Задняя (80%) или передняя (20%) часть эпидурального пространства, циркулярный абсцесс (каудальней уровня S2)
о Нижнегрудной и поясничный отдел > верхнегрудной и шейный отдел
• Размеры:
о Может распространяться на несколько уровней
• Морфология:
о Фокальное или диффузное объемное образование эпидурального пространства удлиненной формы
2. Рентгенография при эпидуральном абсцессе:
• Рентгенография:
о Абсцессы напрямую не визуализируются
о Сочетанные костные изменения, связанные со спондилодисцитом: неровность контура замыкательных пластинок/деструкция, снижение высоты межпозвонкового диска
3. КТ при эпидуральном абсцессе:
• КТ с КУ:
о Накапливающее контраст эпидуральное объемное образование, стенозирующее спинномозговой канал
• Костная КТ:
о Увеличение объема эпидуральных мягких тканей
о Абсцесс бывает сложно отличить от межпозвонкового диска
4. МРТ при эпидуральном абсцессе:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивность сигнала по сравнению со спинным мозгом
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала
• T2*GRE:
о Изо- или гиперинтенсивность сигнала
• Д-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала, гипоинтенсивность видимого коэффициента диффузии
• Т1-ВИ с КУ
о Гомогенное или гетерогенное контрастное усиление сигнала — флегмона
о Периферическое контрастное усиление сигнала вокруг центральной зоны некроза - абсцесс
о Диффузное усиление сигнала твердой мозговой оболочки при распространенных СЭА
о Контрастирующиеся передние эпидуральные вены или базивертебральное венозное сплетение выше/ниже уровня абсцесса
• Различная выраженность стеноза спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий
• Изменение сигнала спинного мозга вследствие его компрессии, ишемии или прямого инфицирования
• Сохранение контрастного усиления эпидурального пространства без признаков объемного воздействия при МР-исследовании в динамике
о Возможно за счет развития стерильной грануляционной ткани или фиброза
о Активность процесса коррелирует с уровнями СОЭ и С-РБ
5. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Эпидуральное объемное образование, являющееся препятствием нормальному току СМЖ
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата изотопа в области позвоночника или эпидурального пространства
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные Т2-ВИ и Т1 -ВИ с контрастированием гадолинием
• Протокол исследования:
о Режимы насыщения жировой ткани: STIR, Т2-ВИ, Т1-ВИ FS c КУ:
- Улучшение визуализации образования за счет подавления сигнала эпидуральной клетчатки и костного мозга позвонков
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки флегмоны вентральной части эпидурального пространства на уровне С5-С7 с формированием фокального гипоинтенсивного абсцесса В на уровне С6-С7. Обратите внимание на флегмонозные изменения превертебральных мягких тканей.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: признаки воспалительного процесса перивертебральных тканей на фоне спондилодисцита. Отмечается гетерогенное контрастирование превертебральных мышц, небольшое ретрофарингеальное скопление жидкости и экстрадуральная эпидуральная флегмона, сдавливающая шейный отдел спинного мозга.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки спондилодисцита на уровне L3-L4 с неравномерным усилением сигнала замы кательных пластинок и периферическим контрастированием вентрального и дорзального СЭА. Определяется яркое контрастное усиление корешков конского хвоста, свидетельствующее о поражении в т. ч. субарахноидального пространства.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: гомогенное контрастное усиление сигнала в вентральной части эпидурального пространства (флегмона) в непосредственной близости к очагу спондилодисцита. Сдавление спинного мозга на этом уровне усугубляется наличием также флегмоны дорзального отдела эпидурального пространства.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: периферическое контрастное усиление сигнала, окружающее зону не накапливающего контраст абсцесса в вентральной части эпидурального пространства. Абсцесс стал причиной выраженной компрессии дурального мешка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: на уровне шейно-грудного перехода видны множественные контрастирующиеся по периферии жидкостные скопления в дорзальном отделе эпидурального пространства, разделенные между собой контрастирующимися перемычками. Сдавление на большом протяжении спинного мозга объясняет имеющуюся у пациента клинику миелопатии. Параличи при дорзальных СЭА встречаются чаще, чем при вентральных.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Экстрадуральный метастаз:
• Четко ограниченное экстраоссальное мягкотканное образование:
о Гипоинтенсивное в Т1-режиме, гиперинтенсивное в Т2-режиме
о Диффузное усиление сигнала
о Нередко является распространением очага поражения позвонка:
- Деструкция задней стенки тела позвонка/корня дуги
о Межпозвонковые диски интактны
• Патологические компрессионные переломы
• В некоторых случаях целостность позвонков сохраняется:
о Эпидуральная лимфома позвоночника
2. Эпидуральная гематома:
• Гетерогенная гиперинтенсивность сигнала в Т2-режиме
• При свежих кровоизлияниях - изоинтенсивность сигнала в Т1-режиме:
о При подострых и старых гематомах-гиперинтенсивность сигнала
• ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление сигнала
• При отсутствии указаний на травму позвонки обычно интактны
3. Экструзия/миграция грыжи диска:
• Сочетается со снижением высоты соответствующего диска, протрузия диска, дегенеративные изменения:
о Изо- или гипоинтенсивность Т2-сигнала
• Более фокальное образование
• ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление сигнала
• Замыкательные пластинки позвонков интактны
4. Эпидуральный липоматоз:
• Избыточный объем эпидуральной клетчатки в грудном и поясничном отделе спинномозгового канала
• Гомогенный гиперинтенсивный Т1- и Т2-сигнал
• Снижение интенсивности сигнала при подавлении жировой ткани в STIR-режиме
• Объемное воздействие на спинной мозг и его корешки
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: снижение интенсивности сигнала тел С4 и С5 позвонков со стиранием границ этих позвонков. Также на уровне С4-5 отмечается стирание вентральной границы спинного мозга в связи с формированием на этом уровне эпидурального абсцесса.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: некоторое усиление интенсивности сигнала тел С4 и С5 позвонков и вентральной части межпозвонкового диска. Также усилен сигнал превертебральных мягких тканей. Гиперинтенсивность сигнала вдоль вентральной поверхности спинного мозга на уровне С3-4-С5-6 обусловлена формированием на этом уровне абсцесса.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: распространенное контрастное усиление сигнала превертебральных мягких тканей, связанное с флегмоной, и периферическое контрастное усиление сигнала вокруг четко ограниченного вентрального эпидурального образования, представляющего собой абсцесс. Обратите внимание на признаки сдавления шейного отдела спинного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ признаки диффузно накапливающей контраст превертебральной флегмоны, контрастирующегося по периферии вентрального эпидурального абсцесса и выраженной компрессии спинного мозга.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с менингитом, осложнившимся эпидуральной флегмоной и абсцессом: патологическое циркулярное утолщение и контрастное усиление сигнала эпидуральных мягких тканей.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки циркулярной эпидуральной флегмоны и небольшие жидкостные скопления в эпидуральном пространстве.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Примерно в 1/3 случаев источник инфекции установить не удается:
- Наиболее распространенным возбудителем является Staphylococcus aureus (57-73% случаев)
- Вторым по частоте возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (25% случаев)
о Наименее распространенными возбудителями являются грибы о Предрасполагающие факторы:
- Внутривенное употребление наркотиков
- Иммунодефицитные состояния
- Сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм, рак, другие хронические заболевания
о Вентральный СЭА развивается на фоне дисцита и спондилита соседних сегментов
о При заднем СЭА источниками инфекции становятся мочеполовая и пищеварительная система, легкие, сердце, кожа и слизистые оболочки с гематогенной диссеминацией возбудителя
о Прямая инокуляция возбудителя при проникающих ранениях, хирургических вмешательствах или диагностических процедурах:
- Риск СЭА при эпидуральной анестезии составляет 5,5%:
Максимальный риск сопряжен с установкой постоянных катетеров
- Инфицирование эпидуральной гематомы, возникающей при закрытых травмах позвоночника
о Распространение инфекционного процесса из окружающих паравертебральных тканей:
- Дивертикулит, аппендицит, пиелонефрит
о Поражение спинного мозга скорее всего связано как с механическим его сдавлением, так и с развивающейся ишемией:
- Ишемия возникает на фоне нарушения венозного оттока вследствие блокады эпидурального венозного сплетения
о Эпидуральное пространство:
- Выше большого затылочного отверстия твердая мозговая оболочка плотно спаяна с костями черепа → истинное эпидуральное пространство образуется на уровне субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника, занимая пространство позади и латеральнее спинного мозга:
На шейном уровне его объем очень невелик, в пояснично-крестцовой области оно значительно шире
Вентрально на протяжении от большого затылочного отверстия до L1 позвонка твердая мозговая оболочка рыхло спаяна с телами позвонков → здесь эпидуральное пространство существует только теоретически
В связи с этим большинство СЭА локализуются сзади, вентральные СЭА обычно встречаются ниже уровня L1
• Сочетанные изменения:
о Дисцит, спондилит, паравертебральный абсцесс, септический спондилоартрит
• Инфицирование эпидурального пространства происходит либо из соседнего очага инфекции, либо гематогенным путем
(Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, исследование выполнено по поводу боли в шее: выявлен массивный превертебральный абсцесс и распространенный вентральный эпидуральный абсцесс, сдавливающий шейный отдел спинного мозга.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: массивный превертебральный абсцесс с фокусами газа в его толще. Отмечается распространение абсцесса в вентральный отдел эпидурального пространства с оттеснением шейного отдела спинного мозга кзади.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: определяется массивный превертебральный абсцесс в виде очага высокой интенсивности сигнала. Обратите внимание на распространенный вентральный эпидуральный абсцесс, оттесняющий спинной мозг кзади. Отмечается незначительный отек спинного мозга.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: периферическое контрастное усиление сигнала в области массивных превертебрального и эпидурального абсцессов, видны признаки сдавления спинного мозга.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент, перенесший ляминэктомию: крупное инфицированное жидкостное скопление, распространяющееся из зоны ляминэктомии. Небольшое жидкостное скопление, оттесняющее конский хвост кпереди, определяется в заднем отделе эпидурального пространства. Сигнал корешков конского хвоста усилен вследствие менингита.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: массивное жидкостное скопление, распространяющееся от зоны операции и значительно сдавливающее корешки конского хвоста. У пациента отмечались клинические признаки инфицирования операционной раны.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина эпидурального абсцесса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка, острый или подострый болевой синдром в области позвоночника, локальная болезненность
• Другие симптомы/признаки:
о Радикулопатия, парапарез/плегия, парестезии, нарушение функции сфинктеров
• Особенности клинической картины:
о У пациентов с септицемией или хроническими заболеваниями неврологическая симптоматика может маскироваться системными жалобами
о Гематогенные эпидуральные абсцессы характеризуются очень быстрым прогрессированием клинической симптоматики
о Абсцессы, возникающие на фоне спондилита/дисцита, могут характеризоваться стертой клинической картиной
2. Демография:
• Возраст:
о Описаны во всех возрастных группах
о Пик заболеваемости приходится на 6-7 десятилетия жизни
• Пол:
о М:Ж= 1 :0,56
• Эпидемиология:
о 0,2-2,8 случая на 10000 человек
3. Течение заболевания и прогноз:
• При отсутствии лечения или запоздалом его начале-развитие необратимого неврологического дефицита и летальный исход
• Факторы, влияющие на прогноз (уровень летальности 12-30%):
о Возраст: у детей прогноз более благоприятный, чем у взрослых
о Тяжесть исходного (на момент начала лечения) неврологического дефицита:
- Сдавление дурального мешка > 50% характеризуется менее благоприятным прогнозом
о Локализация СЭА: СЭА более краниальной локализации характеризуются менее благоприятным прогнозом
о Временной интервал между развитием неврологического дефицита и хирургическим вмешательством:
- Ранняя диагностика и назначение лечения улучшают прогноз заболевания
о Сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет
4. Лечение эпидурального абсцесса:
• Некоторые авторы отмечают необходимость экстренной хирургической декомпрессии и дренирования абсцесса даже в отсутствие исходного неврологического дефицита:
о Даже несмотря на назначение адекватной медикаментозной терапии неврологическая симптоматика может очень быстро прогрессировать
• В ряде других исследований при отсутствии раннего хирургического лечения увеличения риска неблагоприятного прогноза заболевания не отмечено:
о При выборе тактики лечения должна учитываться локализация СЭА (вентральная или дорзальная):
- Дорзальная > вентральная: пара- или тетраплегия
• Ранняя эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия до выявления причинного микроорганизма и определения его чувствительности
• Организм-специфическая внутривенная антибактериальная терапия на протяжении 6-8 недель
е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Для СЭА характерно наличие диффузно или по периферии контрастирующегося эпидурального объемного образования и признаков спондилодисцита смежных позвонков
ж) Список использованной литературы:
1. Patel AR et al: Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases. Spine J. 14(2):326-30,2014
2. Sandler AL et al: Infections of the spinal subdural space in children: a series of 11 contemporary cases and review of all published reports. A multinational collaborative effort. Childs Nerv Syst. 29(1): 105-17, 2013
3. Diehn FE: Imaging of spine infection. Radiol Clin North Am. 50(4): 777-98, 2012
4. Shousha M et al: Surgical treatment of cervical spondylodiscitis: a review of 30 consecutive patients. Spine (Phila Pa 1976). 37(1):E30-6, 2012
5. Karikari IO et al: Management of a spontaneous spinal epidural abscess: a single-center 10-year experience. Neurosurgery. 65(5):919-23; discussion 923-4, 2009
