а) Определение:
• Сужение просвета мочеточника, вследствие процессов, протекающих внутри просвета, пристеночно и снаружи
б) Визуализация. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Ретроградная пиелография служит наилучшим методом для оценивания длины и степени стеноза
о КТ или МРТ используется для исследования внешних процессов:
- Например, забрюшинный фиброз или злокачественное новообразование
(Слева) Ретроградная пиелография: стриктура длинного сегмента проксимального отдела мочеточника с расширением чашечек. Обратите внимание на интравазацию контраста указывающую на перерастяжение собирательной системы под давлением. Эта стриктура образовалась после хирургической экстракции камня из мочеточника.
(Справа) Ретроградная пиелография: полная обструкция правого мочеточника на уровне входа в таз. Эта стриктура является следствием повреждения мочеточника при гинекологической операции. Такие признаки обнаружены на антеградной пиелографии (изображение отсутствует).
1. Ятрогенная стриктура:
• Наиболее частая причина
• Возникает после литотомии, уретероскопии, катетеризации мочеточников или радиотерапии
• Возникает зачастую вследствие отека в раннем периоде после проведения процедуры:
о В большинстве случаев проходящие и разрешаются спонтанно
• Также возникает после радиотерапии по поводу злокачественных новообразований таза
2. Послеоперационная стриктура:
• Наиболее частая локализация - в месте анастомоза мочеточника и мочевого пузыря, неоцистиса или кондуита подвздошной кишки
• Также встречается после неурологического оперативного вмешательства в брюшной полости (открытого или лапароскопического):
о Зачастую приводит к ишемическому повреждению мочеточника
о Диссекция в месте нахождения мочеточников или их иммобилизация может повредить весьма хрупкое кровоснабжение
- → возникновение хронических стриктур, которые не подвергаются самостоятельному разрешению
3. Уролитиаз (камни почек):
• В 25% случаев у пациентов с длительной ретенцией камня (>2 месяцев) развивается стриктура
• В большинстве случаев проходящие и разрешаются спонтанно
4. Стриктура вследствие злокачественного новообразования:
• Переходноклеточный рак:
о Могут возникать множественные очаги поражения (мочевой пузырь, лоханка, контрлатеральный мочеточник)
о Дефекты наполнения в просвете мочеточника с расширением отдела выше стриктуры
• Забрюшинные метастазы:
о Метастазирование может происходить в мочеточники, но чаще всего в забрюшинные лимфоузлы
о Могут сдавливать и закупоривать мочеточники
о ПЭТ-КТ (плюс анамнез заболевания): лучший способ документального регистрирования злокачественных стриктур
• Лимфопролиферативные процессы: лимфома, болезнь Эрдгейма-Честера
5. Забрюшинный фиброз:
• Сдавливает, вызывает обструкцию и медиально смещает мочеточники
• На КТ определяется мягкотканный ореол, сдавливающий аорту и нижнюю полую вену, распространяющийся по всей поясничной области
(Слева) Ретроградная пиелография: медиальное отклонение обоих мочеточников и их частичная обструкция. Данные визуализации характерны для забрюшинного фиброза. На КТ с контрастированием был подтвержден данный диагноз, поскольку был обнаружен ореол из ткани, окружающей аорту, нижнюю полую вену и дистальные отделы мочеточников.
(Справа) Ретроградная пиелография: эксцентричный дефект наполнения и стриктура дистального отдела мочеточника. Оба образования имеют неровную гладкую поверхность. Эти данные говорят о наличии стриктуры, вызванной злокачественным новообразованием, в данном случае - переходноклеточным раком.
6. Туберкулез:
• Возникает вследствие разрыва почечного фокуса и бациллурии
• Встречается у 20% пациентов с туберкулезом почек
• Множественные очаги образования узлов, фиброза, кальцификатов, утолщения стенки
• Пиелография: мочеточник принимает форму четок, штопора или трубы
• При рентгенографии и КТ можно обнаружить кальцификаты
7. Васкулит:
• Этиология: некротизирующий васкулит, склеродермия, узелковый периартерит (УП), грануломатоз Вегенера, дерматомиозит, тромбоцитопеническая пурпура Шенлейн-Геноха, синдром Хурга-Штраусса
• Механизм: васкулит → ишемия → фиброз
• Морфология: стриктуры бывают короткими или протяженными, одиночными или множественными, односторонними или двусторонними
• КТ: утолщение стенки мочеточника; могут встречаться кальцификаты
• На пиелографии обнаруживаются множественные стриктуры короткойдлины («ожерелье из жемчужин»): признаки, характерные для УП или некротизирующего васкулита
• Двусторонне поражение, поражение средней 1/3 мочеточника, кальцификаты - данные признаки характерны для дерматомиозита
8. Малакоплакия:
• Воспалительное заболевание, вызванное хронической колиформной бактериурией
• Встречается у пациентов с иммуносуппресией; Ж> М
• Наблюдаются случайные образования мочевого пузыря и почек; наиболее часто в мочевом пузыре
• Возникает вследствие нарушения внутриклеточного переваривания бактерий
• Пиелография: множественные узловые дефекты наполнения мочеточника с гладкой поверхностью
9. Врожденная стриктура мочеточника:
• Нарушение роста в особых кольцевидных областях мочеточника
• На экскреторной урографии отмечаются кольцевидные сужения с гладкой поверхностью
10. Сдавливание сосудами:
• Сдавливание аномальной или расширенной/тромбированной гонадной веной на уровне верхнего входа в малый таз; возникает наиболее часто справа
• Сдавливание нижней полой веной или подвздошными сосудами (встречается при аномальной [ретроилеальной/ретрокавальной] анатомии мочеточника)
• Обычно приводит к незначительному расширению мочеточника выше стриктуры
г) Лечение стриктуры мочеточника:
• Большинство стриктур доброкачественные и лечатся путем чрескатетерной баллонной дилатации и/или помещения стента
д) Список использованной литературы:
1. Lamba R et al: Multidetector CT of vascular compression syndromes in the abdomen and pelvis. Radiographics. 34(1):93—1 15, 2014
2. Banner MP et al: Catheter dilatation of benign ureteral strictures. Radiology. 147(2):427-33, 1983
