МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
Видео по лучевой диагностике
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Лучевая диагностика приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Спондилез, центральный стеноз позвоночника, стеноз поясничного канала
2. Определения:
• Сужение спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника
• Вторичное состояние на фоне многофакторных дегенеративных изменений, прогрессирующий и динамический процесс

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Форма спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника в виде трилистника на аксиальных изображениях
• Локализация:
о Наиболее частой локализацией является нижнепоясничный отдел позвоночника, где мобильность позвонков наибольшая (L4-L5)
• Размеры:
о Сагиттальный диаметр костного спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника < 12 мм считается относительным стенозом
о Сагиттальный диаметр костного спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника < 10 мм считается абсолютным стенозом
• Морфология:
о Облитерация периневральной жировой клетчатки в межпозвонковых отверстиях поясничных сегментов на сагиттальных изображениях
о Сужение латерального заворота спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника на аксиальных изображениях

2. Рентгенологические данные приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника:
• Рентгенография:
о Снижение высоты межтеловых пространств, остеофиты
о Остеоартроз дугоотростчатых суставов, спондилез, спондилолистез
о При сочетании с врожденным стенозом позвоночника - уменьшение межпедикулярных интервалов

3. КТ при приобретенном центральном стенозе поясничного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Прямая визуализация изменений межпозвонковых дисков (пролабирование), дугоотростчатых суставов и утолщенных связочных образований
о Форма спинномозгового канала в виде трилистника, сдавление дурального мешка
о Реконструированные изображения позволяют визуализировать признаки фораминального стеноза:
- Краниокаудальный подвывих дугоотростчатых суставов со снижением высоты межтеловых пространств
- Импинджмент содержимого межпозвонковых отверстий остеофитами

4. МРТ при приобретенном центральном стенозе поясничного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Информативность МРТ при стенозе поясничного отдела позвоночника эквивалента КТ-миелографии, кроме того МРТ позволяет оценить состояние спинного мозга
о Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков сформированием различной выраженности грыж
о Форма спинномозгового канала в форме трилистника на аксиальных изображениях
о Утолщение желтой связки
о Спондилофиты замыкательных пластинок
о Гипертрофия дугоотростчатых суставов
о Облитерация периневральной клетчатки межпозвонковых отверстий на сагиттальных изображениях
о Короткие корни дуг
• Т2-ВИ:
о Форма спинномозгового канала в виде трилистника на аксиальных изображениях
о Форма спинномозгового канала в виде песочных часов на сагиттальных изображениях
о Удлинение и «гофрирование» корешков спинного мозга выше и ниже уровня стеноза
о Сужение латерального заворота спинномозгового канала на аксиальных изображениях

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Точность в отношении диагностики стеноза спинномозгового канала достигает 93%
о Сужение спинномозгового канала в форме песочных часов на одном или нескольких уровнях
о Положение разгибания позвоночника усиливает выраженность стеноза:
- Ликвородинамические изменения: при явлениях блокады ликворотока на уровне стеноза наклон вперед обычно приводит к устранению блока и дальнейшему распространению контраста

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
о Стандартные сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ с толщиной среза 4-5 мм

МРТ приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: выраженные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков на уровнях L1-L5 со значительным снижением их высоты и формированием феномена вакуума. На уровне L5-S1 сформировался костный блок. Обратите внимание на выраженный стеноз спинномозгового канала на каждом из уровней, связанный с пролабированием межпозвонковых дисков/спондилофитами спереди и гипертрофией связочных образований сзади.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки тяжелого стеноза спинномозгового канала BE на каждом из уровней, связанного с пролабированием межпозвонковых дисков/спондилофитами спереди и гипертрофией задних связочных структур, которые видны как гипоинтенсивные экстрадуральные образования.

в) Дифференциальная диагностика приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника:

1. Инфекционное поражение:
• Гиперинтенсивность Т2-сигнала межпозвонкового диска и тел позвонков, неправильная форма замыкательных пластинок
• Диффузное контрастное усиление сигнала при эпидуральной флегмоне, периферическое контрастное усиление при абсцессе

2. Грыжа межпозвонкового диска:
• Фокальное образование, исходящее из межпозвонкового диска

3. Метастатическое поражение:
• Диффузная или фокальная гипоинтенсивность Т1-сигнала, распространение мягкотканного компонента в вентральные отделы эпидурального пространства

4. Болезнь Педжета:
• Увеличение размеров тела позвонка
• Неравномерная гиперинтенсивность Т1-сигнала тела позвонка

5. Эпидуральная гематома:
• Вариабельная интенсивность МР-сигнала, определяемая фазой деградации гемоглобина
• Острое начало заболевания

МРТ приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, аксиальная проекция: признаки тяжелого стеноза спинномозгового канала на фоне пролабирования межпозвонкового диска ЕЯ и выраженной гипертрофии дугоотростчатых суставов и связочных структур. Обратите внимание на атрофию правой поясничной мышцы.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: выраженная дегенерация межпозвонковых дисков на уровнях от L2-L3 до L5-S1 со снижением высоты дисков и выраженным стенозированием спинномозгового канала на всех этих уровнях. На фоне такого многоуровневого стеноза спинномозгового канала корешки спинного мозга выглядят гофрированными.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дегенеративные изменения с поражением межпозвонковых дисков, замыкательных пластинок, дугоотростчатых суставов и желтых связок
о Врожденное укорочение корней дуг нередко становится предрасполагающим фактором развития приобретенного стеноза позвоночника
• Генетика:
о Генетические факторы развития приобретенного стеноза отсутствуют
• Сочетанные изменения:
о Нередко можно наблюдать врожденное укорочение корней дуг позвонков
• Возрастное дегенеративное поражение межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов

2. Стадирование, степени и классификация приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника:
• Нормальный спинномозговой канал поясничного отдела позвоночника:
о Передне-задний диаметр > 12 мм
о Площадь поперечного сечения > 70 мм2
• При уменьшении площади поперечного сечения костного спинномозгового канала на 50% развиваются моторные и чувствительные нарушения (моделирование на животных)

3. Макроскопические и хирургическое особенности:
• Дегенерация межпозвонкового диска:
о Стирание границы между фиброзным кольцом и пульпозным ядром, фиброз, расслоение о Формирование спондилофитов
о Нарушение целостности фиброзного кольца
о Сужение суставной щели дугоотросгчатых суставов, истончение суставного хряща, субхондральный склероз, остеофитоз

4. Микроскопия:
• Расслоение межпозвонкового диска, дефекты хрящевого покрова замыкательных пластинок, грануляционная ткань, склерозирование костей

МРТ приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: фокальное контрастное усиление сигнала корешков спинного мозга BE на уровне стеноза спинномозгового канала (L4-L5). Подобный фокальный характер усиления сигнала при стенозе позвоночника не следует путать с опухолевым очагом.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, аксиальная проекция: видны признаки стеноза спинномозгового канала на фоне артропатии дугоотростчатых суставов и утолщения связочных структур. Отмечается диффузное усиление сигнала интрадурально расположенных корешков спинного мозга.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Симптоматика заболевания включает:
- Хронический болевой синдром в нижней части спины
- Двустороннюю боль в нижних конечностях, парестезии и слабость мышц
- Усиление болевого синдрома при длительном стоянии или ходьбе
- Уменьшение или купирование болевого синдрома при приседании или в положении сидя (сгибании позвоночника) у 80% пациентов
о Нейрогенная перемежающаяся хромота:
- Боль в нижней конечности (80%)
- Онемение, покалывание (60%)
- Судороги, слабость мышц (50%)
о Другие симптомы/признаки:
- Нарушение мочеиспускания и эректильная дисфункция (10%)
- Корешковый болевой синдром (10%)
- Отрицательные симптомы натяжения при подъеме выпрямленной конечности
о Выраженность стеноза позвоночника по данным лучевых методов исследования может не коррелировать с клинической картиной
• Внешний вид пациента:
о Постепенное развитие болевого синдрома в нижней части спины, парестезий, затруднения передвижения

2. Демография:
• Возраст:
о > 50 лет
• Пол:
о М = Ж
о Сочетанный дегенеративный спондилолистез в четыре раза чаще встречается у женщин
• Эпидемиология:
о Пятое десятилетие жизни и позже

3. Течение заболевания и прогноз:
• У большинства пациентов клиника не прогрессирует в течение многих месяцев или лет (40-70%)
• У 1/3 пациентов положительная динамика наблюдается при консервативном лечении
• У 1/3 пациентов отмечается отрицательная динамика
• Консервативное лечение эффективно у пациентов с продолжительностью болевого синдрома в спине < пяти лети боли в нижних конечностях < шести месяцев

4. Лечение приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника:
• Консервативное:
о Анальгетики: салицилаты, НПВС
о Антидепрессанты (лечение хронического болевого синдрома и сочетающихся с ним депрессивных расстройств)
о Лечебная физкультура
о Инъекционная терапия (эпидуральное введение глюкокортикоидов)
о Другие методы лечения: чрескожная электронейростимуляция, теплолечение
• Хирургическое:
о Хирургическое лечение включает в первую очередь декомпрессию посредством ляминэктомий и спондилодез:
- Симптомы, имевшие место до операции, регрессируют у 70% пациентов
о Другие типы вмешательств: межостистая динамическая стабилизация, экспансивная ляминопластика или фенестрация:
- При межостистой динамической стабилизации клиническое улучшение через 12 месяцев после операции наблюдается у 54% пациентов
о Послеоперационные осложнения:
- Летальность составляет 0,09%, при этом у пациентов старше 75 лет ее уровень возрастает до 0,6%
- Корешковый дефицит (5%)
- Ликворный свищ/псевдоменингоцеле (5%)
- Инфекция (0,5-8%)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МР-миелография с использованием яркого СМЖ эхо-плоскостного режима или тонкосрезового быстрого Т2-режима
2. Советы по интерпретации изображений:
• Границы дурального мешка и желтой связки на аксиальных Т1-ВИ различить невозможно
• Для диагностики стеноза обязательны аксиальные Т2-ВИ

ж) Список использованной литературы:
1. Cheung JP et al: Defining clinically relevant values for developmental spinal stenosis: a large-scale magnetic resonance imaging study. Spine (Phila Pa 1976). 39(13):1067-76, 2014
2. Friedly JL et al: A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 371(1 ):1 1-21,2014
3. Mamisch N et al: Radiologic criteria for the diagnosis of spinal stenosis: results of a Delphi survey. Radiology. 264( 1): 1 74-9, 201 2
4. Steurer J et al: Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 12:175, 2011
5. Schizas C et al: Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine (Phila Pa 1976). 35(21):1919-24, 2010
6. Ploumis A et al: Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J. 7(4):428-36, 2007
7. Siddiqui M et al: One-year results of X Stop interspinous implant for the treatment of lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 32(12): 1345-8, 2007
8. Anderson PA et al: Treatment of neurogenic claudication by interspinous decompression: application of the X STOP device in patients with lumbar degenerative spondylolisthesis. J Neurosurg Spine. 4(6):463-71,2006
9. Epstein NE: Lumbar synovial cysts: a review of diagnosis, surgical management, and outcome assessment. J Spinal Disord Tech. 17(4):321 —5, 2004
10. Binder DK et al: Lumbar spinal stenosis. Semin Neurol. 22(2): 157-66, 2002
11. Speciale AC et al: Observer variability in assessing lumbar spinal stenosis severity on magnetic resonance imaging and its relation to cross-sectional spinal canal area. Spine. 27( 10): 1082-6, 2002
12. Yukawa Y et al: A comprehensive study of patients with surgically treated lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. J Bone Joint Surg Am. 84:1954-9, 2002

- Также рекомендуем "КТ, МРТ врожденного стеноза позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Вашы вопросы и отзывы: