а) Терминология:
1. Сокращения:
• Приобретенный стеноз шейного отдела позвоночника (ПСШОП)
2. Синонимы:
• Шейный спондилез, шейная спондилотическая миелопатия (ШСМ)
3. Определения:
• Сужение спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий шейного отдела позвоночника на фоне мультифакторных дегенеративных изменений
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Полная окклюзия ликворного пространства на уровне межпозвонковых дисков
• Локализация:
о Шейный отдел позвоночника, вентральный отдел эпидурального пространства, уровень межпозвонковых дисков
• Размеры:
о Сагиттальный диаметр спинномозгового канала < 13 мм
• Морфология:
о Экстрадуральные дегенеративные изменения, сдавливающие дуральный мешок и спинной мозг
о Приобретенный стеноз позвоночника нередко усугубляется врожденным укорочением корней дуг
2. Рентгенологические данные шейного спондилеза:
• Рентгенография:
о Снижение высоты межпозвонковых дисков, спондилофиты, продолжающиеся в спинномозговой канал, многоуровневые дегенеративные изменения
3. КТ при шейном спондилезе:
• Бесконтрастная КТ:
о Протрузия комплекса из межпозвонковых дисков и спондилофитов в спинномозговой канал и компрессия дурального мешка и спинного мозга
о Гипертрофические изменения унковертебральных и дугоотростчатых суставов
о Стеноз межпозвонковых отверстий
4. МРТ при шейном спондилезе:
• Т1-ВИ:
о Полная окклюзия субарахноидального пространства на уровне межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника → позвоночник в виде «стиральной доски»
о Различная степень сдавления спинного мозга
о Изменения межпозвонковых дисков: грыжи дисков, спондилофиты, пролабирование
• Т2-ВИ:
о Сужение субарахноидального пространства на фоне вентральной и дорзальной эпидуральной патологии:
- Снижение интенсивности Т2-сигнала в вентральном отделе (комплекс из межпозвонкового диска и спондилофитов)
- Снижение интенсивности Т2-сигнала в дорзальном отделе (утолщение связочных структур)
о Гиперинтенсивность Т2-сигнала вещества спинного мозга является признаком миеломаляции, демиелинизации или отека
• T2*GRE:
о Гипертрофия унковертебральных и дугоотростчатых суставов о Стеноз межпозвонковых отверстий
• Т1-ВИ с КУ:
о Очаги миеломаляции или контузии спинного мозга после введения гадолиния могут усиливать сигнал
о Типичен горизонтальный линейный характер усиления центральной и периферической областей спинного мозга
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Облитерация субарахноидального пространства на уровне межпозвонковых дисков
о Множественные горизонтальные «балки» или перемычки в прямой проекции, связанные с сужением субарахноидального пространства
о Расширение спинного мозга в прямой проекции, связанное с его компрессией
о Обрыв дуральных воронок на множестве уровней
6. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ, аксиальные T2*GRE изображения (толщина срезе 2-3 мм, предпочтителен 3D-режим)
(Слева) На сагиттальной схеме показаны дегенеративные изменения межпозвонковых дисков с формированием остеофитов, центральным стенозом позвоночника и компрессией спинного мозга на нескольких уровнях (шейный спондилез).
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: тяжелый многоуровневый стеноз позвоночника, наиболее выраженный на уровнях С2-С3 и С3-С4. Гиперинтенсивность сигнала спинного мозга представляет собой миеломаляцию, очаги которой видны на том и другом уровне. Врожденный блока тел С4 и С5 позвонков ускоряет прогрессирование дегенеративного процесса.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: признаки диффузного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков с формированием остеофитов и выраженным многоуровневым сужением субарахноидального пространства. На уровне С4-С5 имеет место изменение сигнала спинного мозга, связанное с его хронической травматизацией и миеломаляцией.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: выраженное истончение спинного мозга, сигнал которого относительно высокий по сравнению с расположенным кпереди от него гипоинтенсивным комплексом из пролабирующего межпозвонкового диска и остеофитов спереди и утолщенной и также гипоинтенсивной желтой связкой сзади.
(Слева) КТ с КУ, сагиттальный срез: признаки очень тяжелого многоуровневого стеноза спинномозгового канала от уровня С2-СЗ до уровня С5-С6, связанного с пролабированием и грыжами межпозвонковых дисков в сочетании с кальцификацией дисков и задней продольной связки. Обратите внимание на врожденный блок С6-С7 позвонков.
(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез: стеноз спинномозгового канала в фоне широкой грыжи межпозвонкового диска спереди в сочетании с кальцификацией его и ЗПС. Выраженность стеноза усугубляется гипертрофией связочных структур сзади. Также здесь видны признаки двустороннего фораминального стеноза с гипертрофией унковертебральных суставов.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Оссификация задней продольной связки:
• Причина стеноза спинномозгового канала шейного отдела позвоночника:
о Толстый гипоинтенсивный тяж, расположенный вдоль задних покровных пластинок тел позвонков
о Гиперинтенсивность сигнала в центральной части тяжа, отражающая жировую перестройку костного мозга
2. Причины изменения сигнала паренхимы спинного мозга:
• Опухоль спинного мозга:
о Интрамедуллярное образование, характеризующееся контрастным усилением сигнала
• Киста:
о Линейная зона гиперинтенсивного Т2-сигнала, ±увеличение объема спинного мозга, множественные перемычки
• Рассеянный склероз:
о Фокусы гиперинтенсивности Т2-сигнала в толще спинного мозга
о Перивентрикулярные очаги в головном мозге
3. Дифференциальная диагностика на основании клинической симптоматики:
• Поражение моторных нейронов:
о Диагноз ставится клинически методом исключения
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков на уровне С5-С6 и С6-С7. На уровне С5-С6 имеет место выраженный стеноз спинномозгового канала с деформацией дурального мешка и умеренной компрессией спинного мозга.
(Справа) На сагиттальном FS T1-ВИ с КУ отмечается фокальное линейное контрастное усиление сигнала, ориентированное горизонтально в толще спинного мозга на уровне максимально выраженного стеноза спинномозгового канала. Контрастное усиление связано с нарушением функции гематомедуллярного барьера на фоне постоянной травматизации паренхимы спинного мозга вследствие компрессии.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: типичная картина миеломаляции шейного отдела спинного мозга на фоне спондилеза. Дегенерация межпозвонковых дисков проявляется снижением интенсивности Т2-сигнала и снижением высоты дисков на уровнях С5-С6 и С6-С7. На уровне С5-С6 имеет место выраженный стеноз спинномозгового канала с деформацией дурального мешка.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: усиление сигнала спинного мозга (миеломаляция), связанное с компрессией спинного мозга комплексом из межпозвонкового диска и спондилофитов на уровне С5-С6.
(Слева) На аксиальном GRE МР-И отмечается выраженный стеноз спинномозгового канала с уплощением вентрального отдела спинного мозга и отсутствием сигнала окружающей спинной мозг СМЖ. Видны признаки диффузного усиления сигнала паренхимы спинного мозга с несколько более выраженным сигналом центрального серого вещества спинного мозга.
(Справа) На аксиальном FS T1-ВИ с КУ отмечается диффузное пятнистое усиление сигнала паренхимы спинного мозга на уровне максимально выраженного стеноза спинномозгового канала, связанное с миеломаляцией спинного мозга на этом уровне.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Нетравматические причины, прогрессирующее течение, хроническое сдавление шейного отдела спинного мозга статическими и динамическими факторами:
- Статические факторы: дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, замыкательных пластинок, унковертебральных и дугоотростчатых суставов, желтой связки
- Динамические факторы: повторная травматизация находящегося в условиях сдавления спинного мозга при сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника
о Нередко можно наблюдать врожденное укорочение корней дуг
• Сочетанные изменения:
о Возрастные дегенеративные изменения
о Стеноз спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника (> 5% случаев)
2. Стадирование, степени и классификация шейного спондилеза:
• Сагиттальный диаметр спинномозгового канала < 13 мм считается стенозом
• Отношение Торга:
о Сагиттальный диаметр спинномозгового канала: сагиттальный диаметр тела позвонка <0,8 на рентгенограмме в боковой проекции = стеноз шейного отдела позвоночника
о Корреляция отношения Торга с сагиттальным диаметром спинномозгового канала по КТ достаточно невелика
о Не является абсолютным показателем стеноза, поскольку неврологический дефицит при травме обусловлен несколькими факторами
• Индекс передне-задней компрессии (передне-задний диаметр спинного мозга/поперечный диаметр спинного мозга):
о При значения индекса <0,40 ожидаются менее благоприятные исходы хирургической декомпрессии
• ГиперинтенсивностьТ2-сигнала спинного мозга:
о Более выраженная клиническая симптоматика
о Менее благоприятный послеоперационный прогноз
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Многоуровневое дегенеративное поражение межпозвонковых дисков со снижением их гидрофильности и расслоением
• Грыжи и пролабирование межпозвонковых дисков в сочетании со спондилофитами
• Дегенеративные изменения унковертебральных суставов со стенозированием межпозвонковых отверстий
4. Микроскопия:
• Деструкция серого и белого вещества спинного мозга с очагами демиелинизации выше и ниже уровня компрессии
(Слева) КТ, фронтальный срез: выраженные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков с фораминальным стенозом, осложняющие аномалии сегментации Клиппеля-Фейля и ассимиляцию атланта с затылочной костью.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: признаки ассимиляции атланта с затылочной костью в виде сращения передней дуги атланта с базионом. Также имеет место врожденный блок С2 и СЗ позвонков. На большинстве уровней выражены дегенеративные изменения межпозвонковых дисков со значительным снижением их высоты и распространенным склерозированием позвонков и формированием спондилофитов.
(Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме отмечается выраженный стеноз спинномозгового канала, связанный с пролабирующим в канал комплексом из межпозвонкового диска и спондилофитов, вызывающим сдавление спинного мозга. Также здесь имеет место выраженный фораминальный стеноз на фоне гипертрофии дугоотростчатых суставов и дегенерации унковертебральных сочленений. Видны признаки утолщения желтой связки.
(Справа) КТ-ангиограмме, аксиальная проекция: выраженный стеноз спинномозгового канала, связанный с пролабирующим в канал комплексом из межпозвонкового диска и спондилофитов, вызывающим значительную компрессию спинного мозга. Также видны признаки выраженного фораминального стеноза справа с гипертрофией унковертебрального сочленения.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: случай диффузного врожденного стеноза спинномозгового канала в сочетании с приобретенными изменениями межпозвонковых дисков на нескольких уровнях. Этот стеноз стал причиной развития миеломаляции спинного мозга на всех измененных уровнях.
(Справа) На аксиальном GRE МР-И отмечается выраженное стенозирование спинномозгового канала комплексом межпозвонкового диска и спондилофитов на фоне исходного врожденного центрального стеноза позвоночника.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о ПСШОП не имеет патогномоничных симптомов и признаков:
- Часто можно наблюдать развитие спастического парапареза
- Онемение, слабость мышц верхних конечностей («миелопатическая кисть»)
- Нарушение походки, утрата проприоцептивной и вибрационной чувствительности
- Хронический болевой синдром в шее с иррадиацией в затылок и верхние конечности
о Синдромы поражения спинного мозга:
- Поперечный спинномозговой синдром: выраженная спастичность, нарушение функции сфинктеров, симптом Лермитта
- Двигательные нарушения: спастичность мышц при минимальных нарушениях чувствительности
- Синдром Броун-Секара: моторный дефицит на стороне повреждения и чувствительные нарушения на противоположной стороне тела
- Синдром спинномозговой брахиалгии: нижние моторные нейроны → поражение верхних конечностей, верхние моторные нейроны → поражение нижних конечностей, корешковый болевой синдром
• Внешний вид пациента:
о Боль в шее, «тяжесть» в руках, атаксическая походка, гиперрефлексия, разгибательный подошвенный рефлекс
2. Демография:
• Возраст:
о >50 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Пятое десятилетие жизни и позже
3. Течение заболевания и прогноз:
• Заболевание по всему миру является наиболее распространенной причиной дисфункции спинного мозга
• Течение заболевания характеризуется постепенным началом, статичными периодами снижения функциональной активности и эпизодическими периодами усугубления клинической симптоматики:
о Новые симптомы и признаки (75%)
о Медленное прогрессирование функциональной недостаточности (20%)
о Быстрое развитие клиники с последующим длительным периодом стабильного течения (5%)
• Длительно существующий болевой синдром, нарушение функциональной активности, неудовлетворительный прогноз (30-50%)
• При раннем начале лечения исходы более благоприятны
• Тяжесть и длительность существования неврологическогодефицита являются прогностическими факторами степени его восстановления после операции
4. Лечение шейного спондилеза:
• Шейный отдел позвоночника:
о Медикаментозная терапия:
- НПВС, наркотические анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты
о Иммобилизация мягким воротником и тракционная терапия
о Физиотерапия:
- Изометрическая гимнастика
- Аэробные упражнения
- Упражнения, направленные на восстановление подвижности
о Хирургическое лечение, определяемое областью компрессии:
- Передняя корпорэктомия или межтеловой спондилодез
- Задняя декомпрессия посредством ляминэктомий
- Ляминопластика типа «открытая дверь» ± фораминотомии
• Прогностические факторы благоприятного исхода оперативного лечения:
о Молодой возраст
о Продолжительность клиники заболевания < одного года
о Односторонний моторный дефицит
о Наличие симптома Лермитта
• Послеоперационные осложнения:
о Усугубление неврологической симптоматики (5%)
о Повреждение позвоночной артерии
о Миграция или перелом трансплантата
о Несостоятельность или миграция металлоконструкций
о Обструкция дыхательных путей
о Дегенеративные изменения на смежных уровнях
о Ограничение подвижности
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ шейного отдела позвоночника несколько переоценивает выраженность фораминального стеноза:
о Укорочение Т-эхо на аксиальных Т*-изображениях позволяет уменьшить выраженность этого артефакта
ж) Список использованной литературы:
1. Karadimas SK et al: Pathophysiology and natural history of cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 38(22 Suppl 1): S21 -36, 2013
2. Toledano M et al: Cervical spondylotic myelopathy. Neurol Clin. 31 (1):287-305, 2013
3. Fehlings MG et al: Perioperative and delayed complications associated with the surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy based on 302 patients from the AOSpine North America Cervical Spondylotic Myelopathy Study. J Neurosurg Spine. 16(5):425—32, 2012
4. Harrop JS et al: Cervical myelopathy: a clinical and radiographic evaluation and correlation to cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 35(6):620-4, 2010
5. Baron EM et al: Cervical spondylotic myelopathy: a brief review of its pathophysiology, clinical course, and diagnosis. Neurosurgery. 60(1 Suppl 1): S35—41, 2007
6. Medow JE et al: Surgical management of cervical myelopathy: indications and techniques for surgical corpectomy. Spine J. 6(6 Suppl):233S-241S, 2006
7. Rao RDetal: Operative treatment of cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg Am. 88(7):1619-40, 2006
8. Edwards CC 2nd et al: Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy: an independent matched-cohort analysis. Spine. 27(11): 1168-75, 2002
