а) Терминология:
1. Сокращения:
• Оссификация задней продольной связки (ОЗПС)
2. Определения:
• Оссификация в толще задней продольной связки (ЗПС) позвоночника

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Равномерный протяженный оссификат, расположенный вдоль задней поверхности тел позвонков, при относительно минимальных дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков и отсутствии анкилоза дугоотростчатых суставов
• Локализация:
о Среднешейный уровень (С3-С5) > среднегрудной уровень (Т4-Т7)
• Размеры:
о Небольшое локальное утолщение → протяженная непрерывная оссификация (толщина связки составляет около 2-5 мм)
• Морфология:
о Оссификация ЗПС приводит к уменьшению передне-заднего диаметра спинномозгового канала → стеноз позвоночника, сдавление спинного мозга

2. Рентгенологические данные оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Рентгенография:
о Протяженная зона оссификации кзади от тел позвонков:
- В боковой проекции тень оссификата нередко наслаивается на тени дугоотростчатых суставов
- При интерпретации рентгенограмм изменения могут быть настолько минимальными, что легко могут быть просмотрены, в связи с чем необходимо всегда помнить об этой патологии

3. Флюороскопия:
• Флюороскопия позвоночника в положении сгибания и разгибания позволяет оценить подвижность позвоночника

4. КТ при оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Бесконтрастная КТ:
о Характерный видЗПС в виде «перевернутой буквы Т» или «галстука-бабочки» на аксиальных изображениях
• Костная КТ:
о Картина оссификации ЗПС аналогичная таковой на бесконтрастных КТ-срезах:
- Кортикальная пластинка, ограничивающая центрально расположенное костномозговое пространство
- Может соединяться с подлежащей покровной пластинкой тела позвонка либо быть отграниченной от нее
- Костномозговые пространства оссифицированной ЗПС и тела позвонка не сообщаются

5. МРТ при оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Т1-ВИ:
о Непрерывный оссификат, расположенный кзади оттел позвонков, распространяющийся на сагиттальных изображениях на несколько уровней
о Характерный видЗПС в виде «перевернутой буквы Т» или «галстука-бабочки» на аксиальных изображениях
о Сигнал обычно отличается низкой интенсивностью во всех режимах исследования:
- При значительном объеме жирового компонента в костномозговом пространстве оссификата интенсивность сигнала может быть высокой
• Т2-ВИ:
о Картина ОЗПС аналогична таковой на Т1-ВИ
о ± гиперинтенсивность сигнала спинного мозга вследствие миеломаляции и отека
• T2*GRE:
о Гипоинтенсивность сигнала оссифицированной ЗПС
о Выраженность стеноза спинномозгового канала нередко переоценивается в связи с наличием артефактов магнитной восприимчивости

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Протяженная равномерная оссификация ЗПС, сужающая вентральный отдел спинномозгового канала:
- Стеноз позвоночника → компрессия спинного мозга
- ± блокада ликворотока (в тяжелых случаях)

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные Т1-ВИ, Т2-ВИ для оценки выраженности компрессии спинного мозга, протяженности оссификации
о Аксиальные Т2-ВИ для определения тяжести стеноза, подтверждения наличия изменений сигнала спинного мозга
о КТ с сагиттальной реконструкцией изображений для подтверждения МР-диагноза и оценки протяженности оссификации при предоперационном планировании

в) Дифференциальная диагностика:

1. Спондилез:
• Изменения ограничены обычно уровнем межтелового пространства и редко захватывают четыре и более сегментов позвоночника
• Более выраженные, чем при ОЗПС, дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков
• Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС

2. Кальцифицированная грыжа диска:
• Фокальное кальцифицированное «образование», ограниченное уровнем одного межпозвонкового диска
• Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС

3. Менингиома:
• Активно накапливающее контраст объемное образование твердой мозговой оболочки + дуральный «хвост», ровные края
• Нередко на фоне кальцификации отмечается гипоинтенсивность Т2-сигнала
• Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС

4. Перидуральная кальцификация шейного отдела позвоночника у диализных пациентов:
• Неравномерная оссификация твердой мозговой оболочки, может быть циркулярной
• Пациент, получающий гемодиализ ±миелопатия, чувствительные нарушения
• В дополнение к ляминэктомии/ляминопластике показана резекция твердой мозговой оболочки

г) Патология:

1. Общие характеристики оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Этиология:
о Однозначного мнения на этот счет не существует
о Возможные причины включают инфекционные агенты, аутоиммунные заболевания или травмы
• Генетика:
о Полиморфизм гена, расположенного в 6 хромосоме (COL11А2) → изменения α-цепочки коллагена XI типа → предрасположенность к ОЗПС
о Полиморфизм гена, кодирующего структуру коллагена VI типа (COL6A1) → изменения α-цепочки коллагена VI типа → предрасположенность к ОЗПС
• Сочетанные изменения:
о Гипертрофия задней продольной связки рассматривается как предвестник ОЗПС
о У 25% пациентов с ОЗПС наблюдается диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ)
о ОЗПС присутствует у 16% пациентов с анкилозирующим спондилитом в Мексике и 23% пациентов с этим заболеванием в Канаде
о ОЗПС сопровождает 16-20% случаев оссификации желтых связок (ОЖС)
• Идиопатическая оссификация ЗПС достаточно часто регистрируется в Японии > других азиатских странах, менее часто — у представителей белой расы
• Не так давно описана ранняя стадия «ОЗПС в развитии», наблюдаемая как в азиатских, так и белых популяциях:
о Гипертрофированная ЗПС с точечными включениями кальцинатов
о Сложно дифференцировать с более распространенным спондилезом на ранней стадии его развития
• Пациенты с ОЗПС имеют более высокую минеральную плотность костной ткани, чем соответствующие им по возрасту здоровые люди:
о Возможно это служит признаком предрасположенности к избыточному костеобразованию

2. Стадирование, степени и классификация оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Непрерывная форма → костная масса, расположенная вдоль нескольких позвоночных сегментов
• Сегментарная форма → ограниченные оссифицированные участки позади каждого из тел позвонков
• Смешанная форма → сочетание протяженных и сегментарных участков оссификации
• Другие формы → оссификация, ограниченная уровнем межпозвонкового диска

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Массивная оссификация задней продольной связки, ограниченная нормальной кортикальной костью и содержащая нормальный костный мозг
• ОЗПС может перфорировать твердую мозговую оболочку

4. Микроскопия:
• Гистологически нормальная костная ткань и нормальный костный мозг

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Случайная находка при бессимптомном течении
о Клиника миелопатии, зависящая от уровня стеноза:
- Клиника миелопатии развивается практически всегда при уменьшении диаметра спинномозгового канала < 6 мм и редко встречается при размере канала > 14 мм
- При диаметре спинномозгового канала 6-14 мм клиника может варьировать; чем выше подвижность позвоночника, тем выше вероятность развития клиники миелопатии
• Внешний вид пациента:
о Классическая картина - представитель японской популяции с симптомами прогрессирующего тетра- или парапареза

2. Демография:
• Возраст:
о Заболевание обычно развивается в возрасте старше 50 лет, в возрасте младше 30 лет оно встречается редко
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая предрасположенность:
о Наиболее высокая частота заболевания отмечена в японской популяции
• Эпидемиология:
о Частота заболевания в Японии составляет 2-4%, в других популяциях эта цифра значительно ниже

3. Течение заболевания и прогноз:
• Легкие случаи протекают бессимптомно → случайная находка
• Спастический парез → паралич (17-22%):
о У пациентов с легкой на момент диагностики формой ОЗПС в ходе последующего наблюдения редко развивается тяжелый стеноз спинномозгового канала
о У пациентов с симптомами миелопатии высока вероятность прогрессирования заболевания
о Клиника миелопатии может усугубляться даже при незначительной травме
о Прогрессирование более выражено у пациентов молодого возраста с непрерывной формой заболевания
• При стенозе спинномозгового канала >60% и сохранении подвижности позвоночника риск прогрессирования миелопатии выше:
о Уменьшение подвижности позвоночника защищает спинной мозг от повреждения

4. Лечение оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Бессимптомные пациенты: пристальное наблюдение, консервативное лечение
• Пациенты с выраженными симптомами или значительным стенозом спинномозгового канала: передняя (корпорэктомия) или задняя (ляминэктомия или ляминопластика) декомпрессия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Признаки ОЗПС следует тщательно искать на рентгенограммах в боковой проекции, для подтверждения диагноза выполняется КТ или МРТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на протяженные многоуровневые оссификаты, расположенные позади тел позвонков
• «Толстая» гипоинтенсивная ЗПС на МР-изображениях скорее всего является признаком ОЗПС
• Зная об этом заболевании и при внимательном подходе диагноз можно заподозрить и при стандартной рентгенографии

ж) Список использованной литературы:
1. Fehlings MG et al: Cervical spondylotic myelopathy: current state of the art and future directions. Spine (Phila Pa 1976). 38(22 Suppl 1): S1 -8, 2013
2. Li H et al: A systematic review of complications in cervical spine surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine J. 11(11): 1 049—57, 2011
3. Saetia К et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament: a review. Neurosurg Focus. 30(3): E1, 2011
4. Shin JH et al: Dorsal versus ventral surgery for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: considerations for approach selection and review of surgical outcomes. Neurosurg Focus. 30(3): E8, 2011
5. Matsunaga S et al: Radiographic predictors for the development of myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament: a multicenter cohort study. Spine (Phila Pa 1976). 33(24):2648-50, 2008
6. Inamasu J et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament: an update on its biology, epidemiology, and natural history. Neurosurgery. 58(6):1027—39; discussion 1027-39, 2006
7. Matsunaga S et al: Clinical course of patients with ossification of the posterior longitudinal ligament: a minimum 10-year cohort study. J Neurosurg. 1 00(3 Suppl):245-8, 2004
8. Shiraishi T et al: Cervical peridural calcification in patients undergoing long-term hemodialysis. Report of two cases. 1 00(3 Suppl): 284-6, 2004
9. Kamizono J et al: Occupational recovery after open-door type laminoplasty for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine. 28(16): 1889-92, 2003
10. Epstein N: Diagnosis and surgical management of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine J. 2(6):436—49, 2002

- Также рекомендуем "КТ, МРТ оссификации желтой связки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2019