МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Инструментальная стабилизация сколиоза (ИСС)
2. Синонимы:
• Операции по поводу сколиоза, протяженный спондилодез позвоночника (более четырех позвоночных сегментов)
3. Определения:
• Хирургическая коррекция подросткового идиопатического сколиоза рекомендуется при деформациях, превышающих 40-45°
• Сколиоз взрослых, сопровождающийся болью в поясничном отделе позвоночника, ± болью в нижних конечностях, ротационным подвывихом L3-L4, наклоном L4-L5 и дегенеративными изменениями диска L5-S1:
о Цели: предотвращение прогрессирования деформации, восстановление приемлемой формы позвоночника, коррекция деформации

б) Визуализация:

1. Общие характеристики инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника:
• Локализация:
о Векторы нагрузки на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника располагаются в области задней части тел позвонков
о Векторы нагрузки на уровне грудного отдела позвоночника располагаются в области вентральной части тел позвонков:
- Корни дуг позвонков являются точками, обеспечивающими возможность наиболее ригидной фиксации
- При использовании педикулярных винтов существует возможность менее протяженной стабилизации позвоночника:
Зона контакта винт-кость отличается более значительной прочностью, чем зона контакта крючок-кость или проволочный шов-кость
Ограничение числа стабилизируемых сегментов и сохранение тем самым сагиттального профиля позвоночника

2. Рентгенологические данные инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника:
• Основные грудные, грудопоясничные и поясничные дуги искривления подлежат оценке на предмет их структуральности:
о Полноразмерные рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях, рентгенограммы лежа на спине с боковым сгибанием позвоночника
о ± полноразмерная рентгенография лежа на спине в боковой проекции или с переразгибанием позвоночника на валике:
- Исследование позвоночника в положении лежа на спине помогает оценить мобильность имеющейся деформации
о Согласно классификации идиопатического подросткового сколиоза Ленке, структуральной считается дуга, величина угла Кобба которой при боковом сгибании позвоночника составляет не менее 25°
о Мобильность дуги искривления является важной ее характеристикой, позволяющей оценить ожидаемый объем коррекции
о Фронтальный и сагиттальный баланс позвоночника относительно центральной крестцовой вертикальной линии и отвесной линии от С7 позвонка
о Симметрия плечевых суставов, смещение апикального позвонка грудной и поясничной дуг искривления, относительные размеры дуг
о При сколиозе взрослых обращайте внимание на дегенеративные изменения, ротационный и/или боковой листез

3. КТ после инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника:
• Оценка консолидации на уровнях спондилодеза, выявление зон просветления вокруг винтов
• Оценка состоятельности металлоконструкций
• Выявление врожденных аномалий развития позвонков (полупозвонки, сросшиеся позвонки)
• 3D-реконструкции могут оказаться полезными при предоперационном планировании и послеоперационном обследовании пациента

4. МРТ:
• МРТ применяется в ходе предоперационного планирования для оценки дегенеративных изменений и выраженного центрального и/или фораминального стеноза позвоночника
• Артефакты магнитной восприимчивости на фоне металлоконструкций могут значительно ограничивать информативность исследования в отношении оценки состояния содержимого дурального мешка и межпозвонковых отверстий
• Эффективна в послеоперационном периоде в отношении выявления заполненных жидкостным содержимым полостей

Рентгенограмма после инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника
(Слева) КТ, фронтальный срез: случай левостороннего сколиоза грудопоясничного перехода и правосторонняя сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника. КТ с много -плоскостными реконструкциями изображения достаточно информативны в отношении оценки состояния позвоночника в целом и влияния листеза позвонков на состояние спинномозгового канала и нервных образований.
(Справа) Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях: случай протяженного спондилодеза грудного и поясничного (до уровня L5) отделов позвоночника. В большинстве случаев стабилизацию не рекомендуется заканчивать на уровне сегментов, смежных с сегментами с выраженными дегенеративными изменениями, особенно если здесь имеет место фиксированный наклон или подвывих позвонка. Проксимальный сегмент конструкции не должен оканчиваться ниже проксимальной структуральной грудной дуги искривления. Окончание протяженной конструкции на уровне L5 может привести в дальнейшем к выраженной дегенерации диска L5-S1. Поперечные коннекторы используются в первую очередь для придания конструкции ротационной стабильности.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пластины и винты:
• Металлоконструкции при спондилодезе применяются с целью стабилизации костных элементов

2. Синдром плоской спины:
• Сглаживание поясничного лордоза после дистракционного спондилосинтеза поясничного отдела позвоночника или коррекции сколиотической деформации, перелома позвоночника, на фоне анкилозирующего спондилита, дегенеративного поражения
• Сагиттальный дисбаланс позвоночника с перемещением центра тяжести головы кпереди относительно крестца

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника:
• Дуги искривления при сколиозе взрослых отличаются более выраженной ригидностью, чем при подростковом идиопатическом сколиозе:
о Ротационный компонент деформации и относительные смещения позвонков в сагиттальной плоскости на многих уровнях приводят к фронтальному дисбалансу позвоночника
о Деформации нередко постепенно прогрессируют и могут стать источником проблем косметического и психологического характера, а также причиной болевого синдрома в спине, радикулопатии, перемежающейся хромоты, нестабильности позвоночника и нарушения функции сердечно-легочной системы
о Вершина искривления при сколиозе взрослых чаще всего располагается на уровне поясничного отдела позвоночника, тогда как при подростковом сколиозе - на уровне грудного отдела позвоночника:
- Поясничные и грудопоясничные дуги искривления чаще становятся источником болевого синдрома и нарушения функциональной активности пациентов, чем грудные дуги

2. Течение заболевания и прогноз:
• Кости у взрослого человека могут быть как качественно, так и количественно недостаточно прочными или даже остеопоротическими, что затрудняет стабилизацию позвоночника и спондилодез
• Дегенеративные изменения дисков, стеноз позвоночника и артропатия дугоотростчатых суставов могут усугублять выраженность сколиотической деформации и наоборот, усугубляться за счет этой деформации, приводя к усилению ригидности позвоночника
• Осложнения:
о Хирургические: значительная кровопотеря, инфекции мочевыводящих путей, панкреатит, кишечная непроходимость на фоне иммобилизации кишечника или неврологических нарушений:
- Забрюшинный доступ: повреждение органов брюшной полости, крупных сосудов и верхнего подчревного сплетения
- Трансторакальный доступ: повреждение крупных сосудов, легочные осложнения, хилоторакс и постторакотомный болевой синдром
о Миграция костного трансплантата о Разрушение компонентов имплантов
о Пенетрация имплантами стенок спинномозгового канала или выстояние их под кожу
о Компрессия компонентами имплантов корешков спинного мозга
• При несостоятельном спондилодезе показано ревизионное вмешательство, целью которого является восстановления приемлемого объема коррекции:
о Основным показанием к ревизионному вмешательству является болевой синдром
• Ложный сустав:
о Может манифестировать через несколько лет после операции о Чаще всего наблюдается на уровне грудопоясничного перехода
о Согласно данным литературы, встречается в 15-27%:
- Факторы риска: кифотическая деформация на уровне грудопоясничного перехода, превышающая до операции 20°:
Возраст старше 55 лет
Спондилодез S1 по сравнению с L5 или более краниальными уровнями
Стабилизация более 12 позвонков
• Необратимое уменьшение объема активных движений позвоночника, в т. ч. нестабилизированных сегментов:
о Объем бокового сгибания уменьшается на 20-60%
• Увеличение нагрузки на нефиксированные сегменты позвоночника:
о Развитие дегенеративных изменений в течение двух лет после операции
о Более значительный объем коррекции чаще приводит к развитию дегенеративных изменений:
- Ригидный позвоночник в большей степени подвержен тяжелым повреждениями даже при относительно незначительной травме
о Уменьшение бокового искривления грудного отдела позвоночника может усугубить деформацию в сагиттальной плоскости и стать причиной сглаживания изгибов шейного, грудного, ± поясничного отдела позвоночника:
- Сглаживание поясничного лордоза (синдром плоской спины)
- Частота кифотической деформации проксимальных смежных сегментов составляет 26%
• Исследование на примере 34 пациентов, которым выполнялся спондилодез протяженностью от грудного отдела позвонка до L5 позвонка, показало, что последующая дегенерация диска L5-S1 наступает в 66% случаев:
о В случаях, когда диски L5-S1 изначально были нормальные и не были включены в спондилодез, дегенерация их наступала в течение трех лет:
- В одном случае дегенерация была настолько выражена, что сформировался спондилолистез L5
• Прогрессирование искривления:
о У детей описан феномен «коленвала»: продолжающийся рост позвонков приводит к ротации нефиксированных сегментов позвоночника
• Болевой синдром в области забора трансплантата из гребня подвздошной кости, в зоне резекции ребра
• Инфекционные осложнения регистрируются у 5-10% пациентов на сроках 11-45 месяцев после операции:
о Чаще всего инфекционные осложнения встречаются при протяженных вмешательствах, причем среди возбудителей высока доля мультирезистентной госпитальной флоры
• Воспалительный процесс:
о Мелкодисперсный дебрис, формирующийся в зоне вмешательства, может запускать аутоиммунные процессы, приводящие в конечном итоге к нарушению консолидации
• Усиление деформации туловища с формированием реберного горба
• Сердечно-легочная симптоматика

Рентгенограмма после инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: выраженная кифотическая деформация грудного отдела позвоночника. Согласно данным исследований, тяжесть клинической симптоматики возрастает пропорционально прогрессированию сагиттального дисбаланса. Кифотическая установка является более благоприятной для верхнегрудного отдела, однако плохо переносится пациентами при поясничной локализации. После задней транспедикулярной стабилизации позвоночника отмечается некоторое уменьшение выраженности кифоза.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: случай заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника с продолжением до крестца и педикулярной субтракционной спондилотомии L3, выполненных с целью восстановления поясничного лордоза. Поскольку сколиоз — это деформация позвоночника во всех трех плоскостях, а также то, что нередко он у взрослых сопровождается дегенерацией межпозвонковых дисков, сколиоз поясничного отдела позвоночника нередко приводит к выраженному сглаживанию нормального поясничного лордоза и даже формированию здесь кифотической деформации, что приводит к развитию положительного сагиттального дисбаланса.

3. Лечение:
• Задачи вмешательства при сколиозе взрослых:
о Уменьшить выраженность болевого синдрома ± сделать его более контролируемым лекарственными препаратами
о Стабилизировать позвоночник в максимально близком к анатомическому положении
о Наиболее важным при предоперационном планировании решением является определение проксимальной и дистальной протяженности стабилизации позвоночника и спондилодеза:
- Уровень стабилизации должен включать позвонки, замыкающие дугу искривления, обычно это L3 или L4, а при наличии бокового или ротационного листеза должен захватывать и L5
- Проксимальный уровень стабилизации должен заканчиваться по крайней мере на уровне стабильного позвонка:
Если плечевые суставы симметричны и выраженность основной грудной дуги искривления минимальна, тогда стабильный замыкающий позвонок является вполне адекватным проксимальным уровнем стабилизации
Считается, что для уменьшения перегрузки смежных сегментов и с тем, чтобы не создавать здесь условия для формирования кифотической деформации, оптимально включать в спондилодез и грудопоясничные переходные сегменты
- Восстановление сагиттального баланса позвоночника является ведущим фактором, влияющим на исход оперативного лечения
• Консервативное лечение:
о Купирование болевого синдрома
о Физиотерапия
о Стационарная реабилитация пациентов со сколиозом
о Корригирующее ортезирование
о Консервативное лечение считается эффективным, если удается остановить прогрессирование деформации до того, как она достигнет определенных пределов
• Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза рекомендуется при величинах дуги искривления, превышающих 40-45°:
о Доступы: изолированная задняя стабилизация и спондилодез, изолированная передняя стабилизация и спондилодез, передний релиз (для восстановления мобильности позвоночника) в сочетании с задним спондилодезом (только задним):
- Основной принцип: «позвоночник — это фундамент, на котором держатся остальные части скелета» → придать позвоночнику максимально близкую к анатомической форму
- Различные типы металлоконструкций (стальные стержни, винты, проволочные швы и т.д.) в зависимости от предпочтений хирурга
о Увеличение протяженности задней стабилизации до верхнегрудного отдела при высоком риске развития несостоятельности проксимальных смежных сегментов, например, при изначально выраженной кифотической их деформации
о Стабилизация часто продолжается дистально до уровня крестца в следующих случаях:
- Спондилолистез L5-S1
- Ранее выполненная ляминэктомия L5-S1
- Любая форма стеноза позвоночника на уровне L5-S1 (центральный, бокового кармана или фораминальный)
- Косое положение L5 относительно S1
- Выраженные дегенеративные изменения диска L5-S1 (необходимости в стабилизации L5-S1 нет, если имеет место только кальцификация диска)
о В случаях стабилизации пояснично-крестцового сочленения и протяженных спондилодезах (более трех уровней) необходима подвздошная фиксация
о Если дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника сопровождается сглаживанием поясничного лордоза, в ходе предоперационного планирования необходимо отдельно учитывать и этот момент

д) Список использованной литературы:
1. Canavese F et al: Surgical advances in the treatment of neuromuscular scoliosis. World J Orthop. 5(2): 124-33, 2014
2. Cho KJ et al: Surgical treatment of adult degenerative scoliosis. Asian Spine J. 8(3):371 -81,2014
3. El-Hawary R et al: Update on evaluation and treatment of scoliosis. Pediatr Clin North Am. 61 (6): 1223-41, 2014
4. Sturm PF et al: Recent advances in the management of early onset scoliosis. Orthop Clin North Am. 45(4):501 -14, 2014
5. Weiss HR et al: Rate of complications in scoliosis surgery-a systematic review of the Pub Med literature. Scoliosis. 3:9, 2008
6. Kim YJ et al: Pseudarthrosis in adult spinal deformity following multisegmental instrumentation and arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 88(4):721-8, 2006

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.