а) Определения:
• Обобщенный термин, характеризующий любые боковые искривления позвоночника
• Правосторонний сколиоз: выпуклая сторона дуги направлена вправо
• Левосторонний сколиоз: выпуклая сторона дуги направлена влево
• Кифосколиоз: сколиоз с кифотическим компонентом
• Ротосколиоз: сколиоз с ротационным компонентом
• S-образный сколиоз: две последовательные дуги искривления, одна из который правосторонняя, друга левосторонняя
• С-образный сколиоз: единственная дуга искривления
• Терминальный позвонок: наиболее краниальный или каудальный позвонок, участвующий в формировании дуги искривления
• Переходный позвонок: позвонок, расположенный между двумя дугами искривления
• Апикальный позвонок: наиболее смещенный в сторону от срединной линии позвонок
• Первичная дуга искривления: дуга с наибольшим значением угла Кобба
• Вторичная или компенсаторная дуга искривления: менее выраженная дуга искривления, формирующаяся вторично или компенсаторно первичной дуге
б) Визуализация:
1. Общие характеристики сколиоза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Боковая дуга искривления позвоночника, замыкающий сегмент которой возвращается к срединной линии
• Локализация:
о Наиболее часто это грудной отдел позвоночника и грудопоясничный переход
• Размеры:
о Величина искривления, превышающая 10°
о Может превышать 90°
• Морфология:
о S-образный сколиоз:
- Идиопатический
- Врожденный
- Синдромальный
о С-образный сколиоз:
- Нейромышечный
- Нейрофиброматоз
- Болезнь Шейерманна
- Врожденный
- Синдромальный
о Короткосегментарный сколиоз:
- Опухоль
- Травма
- Инфекция
- Облучение
- Врожденный
- Нейрогенный
2. Рентгенологические данные при сколиозе:
• Рентгенография:
о Рентгенография в прямой (задне-передней) проекции в положении стоя с захватом полностью грудного и поясничного отдела позвоночника на длинной кассете:
- Задне-передняя прямая проекция позволяет снизить дозу облучения молочных желез
- При необходимости для компенсации длины конечностей одна из них ставится на платформу необходимой высоты
о Стандартным методом количественной оценки величины сколиотической деформации является метод Кобба:
- Строятся две линии, соответствующие замыкательным пластинками терминальных позвонков
- Если четко дифференцировать замыкательные пластинки не удается, в качестве ориентиров используют корни дуг
- Угол Кобба - это угол между замыкательными пластинками двух терминальных позвонков
- Можно измерять угол между двумя перпендикулярами к замыкательным пластинкам терминальных позвонков
- Этот второй метод упрощает измерение при небольших искривлениях
о Для получения точных результатов измерений и динамического мониторинга состояния позвоночника очень важен правильный выбор отправных точек для измерения:
- Терминальный позвонок — это позвонок, характеризующийся наибольшим наклоном замыкательных пластинок по отношению к горизонтальной плоскости
- Ротосколиоз: остистый отросток терминального позвонка возвращается к срединной линии
- Погрешность измерений, выполненных различными специалистами, составляет 7-10°
о Фокусирование рентгеновских лучей коллиматором или конусом для оптимизации диагностики аномалий позвоночника
о Рентгенограммы в боковой проекции позволяют оценить деформации позвоночника в сагиттальной плоскости:
- Обычно в этой проекции отмечается изменение нормальных грудного кифоза и поясничного лордоза
о Ротационный компонент деформации косвенно оценивается по изменению положения ребер на рентгенограмме в боковой проекции
3. КТ при сколиозе:
• Костная КТ:
о Врожденные аномалии развития позвоночника, опухоли, инфекционное поражение, послеоперационные осложнения
о В сравнении с рентгенографией менее информативна для количественной оценки величины деформации
4. МРТ:
• Позволяет выявить аномалии позвоночника и спинного мозга, кистозные изменения, опухолевое и инфекционное поражение
5. Рекомендации по визуализации сколиоза:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография как метод первоначальной диагностики
• Протокол исследования:
о Многоплоскостная МРТ для выявления патологии позвоночника и спинного мозга:
- Фронтальные и аксиальные изображения в Т1 - и Т2-режимах
- Визуализация краниоцервикального сочленения
- Аксиальные Т2-ВИ подозрительных на наличие патологии зон
- Аксиальные Т2-ВИ конуса спинного мозга
о КТ-предоперационное планирование:
- Мультидетекторная КТ с толщиной среза 1-3 мм и реконструкцией изображений
- 3D-реконструкция
о КТ для диагностики послеоперационных осложнений:
- Тонкие наслаивающиеся срезы, позволяющие минимизировать искажение изображения артефактами
- Костный и мягкотканный режим
(Слева) КТ, фронтальный срез: признаки множественных аномалий сегментации позвоночника. Несколько правосторонних полу-позвонков не полностью сегментированы с соседними позвонками и формируют причудливую картину мальформации позвоночника с несколькими сколиотическими дугами искривления.
(Справа) 3D-реконструкция КТ этого же пациента с врожденным сколиозом на фоне множественных аномалий сегментации позвонков позволяет более полно охарактеризовать вклад каждой из имеющихся аномалий позвонков в деформацию и помогает выстроить наиболее оптимальный план лечения.
(Слева) Фронтальная 3D-реконструкция: правосторонний L3 полупозвонок, являющийся причиной врожденной правосторонней сколиотической деформации. Слева на уровне этого полу позвонка видны рудиментарные корень дуги и задние элементы позвонка.
(Справа) Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника в прямой проекции: случай С-образного нейромышечного правостороннего сколиоза у пациента с церебральным параличом. Ключами к постановке диагноза являются видимые на снимке помпа для интратекальной инфузии баклофена и гастростомический зонд.
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: признаки высокой короткосегментарной сколиотической деформации шейного отдела позвоночника у пациента с нейрофиброматозом 1 типа. Сосудистые клипсы в мягких тканях правой поверхности шеи маркируют собой зону ранее выполненной хирургической резекции нейрофибромы.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции видна тень крупного паравертебрального объемного образования, являющегося причиной формирования короткосегментарной сколиотической деформации. Обратите внимание на признаки ремоделирования прилежащих к опухоли ребер.
3. Врожденный сколиоз:
• Значительная вариабельность дуг искривления
о Часто можно наблюдать короткие фокальные деформации
• Связан с аномалиями формирования и сегментации позвонков
4. Сколиоз как часть синдромальной ассоциации без аномалий развития позвонков:
• Зачастую сложные типы искривлений
• Нейрофиброматоз
• Синдром Марфана
• Несовершенный остеогенез
• Диастрофический нанизм
• Синдром Элерса-Данло
5. Сколиоз на фоне инфекционного поражения:
• Обычно короткосегментарный
• Сопровождается болевым синдром
• Системные признаки воспалительного процесса могут отсутствовать
• Возбудители: пиогенная флора, микобактерии туберкулеза, грибковая флора
6. Болезнь Шейерманна:
• У 15% пациентов имеет место сколиоз в сочетании с кифотической деформацией
• По сравнению с имеющейся кифотической деформацией сколиотическая выражена минимально
7. Сколиоз на фоне опухолевого поражения:
• Короткосегментарный
• Болевой синдром
• На рентгенограммах признаков опухолевого поражения может не быть
• В отношении диагностики наиболее информативна многоплоскостная МРТ
8. Сколиоз на фоне травмы:
• Обычно это посттравматическая деформация
• Возможной, причем неочевидной причиной может быть стрессовый перелом
9. Сколиоз как следствие лучевой терапии:
• В настоящее время встречается редко благодаря возможности строго локализовать зону облучения
• На сегодняшний день отдается предпочтение лучевому воздействию на конкретный позвонок, нежели чем на весь отдел позвоночника
10. Дегенеративный сколиоз:
• Развивается у взрослых
• Признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов
• Дегенеративные изменения могут быть вторичными на фоне первично существующего идиопатического сколиоза
11. Нейрогенный сколиоз:
• Быстро прогрессирующая деформация позвоночника
• Признаки костной деструкции на рентгенограммах
12. Компенсаторный сколиоз:
• Связан с разницей в длине конечностей
• Может быть заподозрен на рентгенограмме в прямой проекции по положению гребней подвздошных костей
13. Позиционный сколиоз:
• Неправильная поза пациента при проведении исследования
• Определяется на рентгенограммах, выполненных в положении лежа
• Исчезает в положении стоя
14. Ятрогенный сколиоз:
• Резекция ребер
• Вышележащие по отношении к уровню хирургического блока сегменты поясничного отдела позвоночника
• Несостоятельность стабилизирующих позвоночник металлоконструкций
г) Патология:
1. Общие характеристики сколиоза:
• Этиология:
о Вариабельна, причины приведены выше
• Эпидемиология:
о Встречается часто
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Деформация туловища, видимая при физикальном исследовании
3. Стадирование, степени и классификация:
• Этиология
• Направление дуг искривления
• Тяжесть искривления
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина сколиоза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Видимая деформация тела
о Идиопатический сколиоз протекает бессимптомно
о Болевой синдром служит индикатором наличия какой-либо еще патологии позвоночника
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно развивается в подростковом или детском возрасте
• Пол:
о Идиопатический: М:Ж= 1:7
3. Течение заболевания и прогноз:
• Большинство сколиотических деформаций выражены в легкой степени
• Может быстро прогрессировать, особенно во время периодов ускоренного роста ребенка
• Нередко наблюдается дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:
о Наиболее выражено вдоль вогнутой стороны дуги искривления
• Тяжелый сколиоз:
о Дыхательная недостаточность
о Неврологическая симптоматика
о Нестабильность
4. Лечение сколиоза:
• Варианты, риски, осложнения:
о Наблюдение при незначительных деформациях
о Ортезирование при деформациях более 25° о Хирургическая коррекция при быстро прогрессирующих деформациях и деформациях, превышающих 40°
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Короткосегментарные сколиотические деформации обычно имеют в своей основе какую-либо определенную причину
ж) Список использованной литературы:
1. Ahmed R et al: Long-term incidence and risk factors for development of spinal deformity following resection of pediatric intramedullary spinal cord tumors. J Neurosurg Pediatr. 13(6):613-21, 2014
2. Harris JA et al: A comprehensive review of thoracic deformity parameters in scoliosis. Eur Spine J. ePub, 2014
3. Karami M et al: Evaluation of coronal shift as an indicator of neuroaxial abnormalities in adolescent idiopathic scoliosis: a prospective study. Scoliosis. 9:9, 2014
4. Parnell SE et al: Vertical expandable prosthetic titanium rib (VEPTR): a review of indications, normal radiographic appearance and complications. Pediatr Radiol. ePub, 2014
5. Presciutti SM et al: Management decisions for adolescent idiopathic scoliosis significantly affect patient radiation exposure. Spine J. 14(9): 1984-90, 2014
6. Waldt S et al: Measurements and classifications in spine imaging. Semin Muscu-loskelet Radiol. 18(3):219-27, 2014
7. Arlet V et al: Congenital scoliosis. Eur Spine J. 12(5):456-63, 2003
