а) Терминология:
1. Сокращения:
• Сколиоз «de novo»
2. Определения:
• Боковое искривление позвоночника на фоне дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов у пожилых пациентов
• Деформация позвоночника во фронтальной плоскости у пациентов со зрелой костной системой со значениями угла Кобба > 10°:
о Выраженные дегенеративные изменения и поражение в первую очередь поясничного отдела позвоночника
б) Визуализация:
1. Общие характеристики дегенеративного сколиоза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Боковое искривление позвоночника в сочетании с дегенеративными изменениями
• Локализация:
о T12-L5:
- Наиболее часто - L1-L4
о Вершина деформации наиболее часто находится на уровне межтелового пространства L2-L3
• Размеры:
о Величина деформации может варьировать от 14 до 80°:
- Средние величины: 24-43°
о Средняя величина деформации, приходящаяся на каждый сегмент, не превышает 10°
• Морфология:
о Умеренно выраженная деформация, затрагивающая небольшое число сегментов
о Лево- или правосторонняя:
- Левосторонний сколиоз составляет 57-68% случаев
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Боковой листез:
- Более чем у 3/4 пациентов
- Средняя величина смещения не превышает 10 мм
о Ротация позвонков:
- Чаще всего второй степени
о Снижение высоты межтелового пространства:
- В большей степени выражено на вогнутой стороне деформации
- Феномен вакуума межпозвонкового диска
о Склероз замыкательных пластинок
о Остеофиты по окружности замыкательных пластинок:
- Наиболее выражены на вогнутой стороне деформации
о Артропатия дугоотростчатых суставов:
- Вогнутая > выпуклая сторона деформации
о Спондилолистез:
- Более, чем у 50% пациентов
- Наиболее часто на уровне L4-L5
- Обычно не превышает первую степень
3. КТ признаки дегенеративного сколиоза:
• Костная КТ:
о Находки аналогичны рентгенологическим
о Лучше позволяет оценить костную анатомия:
- Сагиттальные и фронтальные реконструкции
- Хорошо видны признаки артропатии дугоотростчатых суставов
о Точность результатов аналогична КТ-миелографии и МРТ
4. МРТ:
• Находки аналогичны данным КТ-миелографии
• По сравнению со стандартной миелографией по МР-данным можно недооценить выраженность компрессии корешков в пределах бокового кармана спинномозгового канала:
о 28-29% против 5-7%
• Хорошо видны грыжи межпозвонковых дисков:
о Передние, задние, фораминальные, крайне-боковые
• Отличная визуализация содержимого спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Постмиелографическая КТ повышает чувствительность и специфичность метода:
- Особенно при использовании мультидетекторного спирального КТ-сканнера
о Различные типы стеноза спинномозгового канала:
- Грыжи дисков, остеофиты, спондилолистез, гипертрофия желтых связок
о Подсуставной стеноз бокового кармана:
- Может быть асимметричным
- Вогнутая сторона деформации
- Гипертрофия желтой связки и артропатия дугоотростчатого сустава
о Стеноз межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз):
- Наиболее выражена на вогнутой стороне деформации
- фораминальная грыжа диска, остеофиты замыкательной пластинки или потеря высоты межтелового пространства
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Искривление позвоночника
о Асимметричное распределение радиофармпрепарата в области замыкательных пластинок и дугоотростчатых суставов
7. Другие виды исследований:
• Дополнительную информации может дать приложение аксиальной нагрузки во время КТ или МРТ:
о Увеличение размера грыжи межпозвонкового диска
о Усиление стеноза спинномозгового канала, бокового кармана или межпозвонкового отверстия
8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Стандартная полноразмерная рентгенография позвоночника в положении стоя в прямой и боковой проекции для мониторинга прогрессирования деформации
о Бесконтрастная МРТ:
- Чувствительность и специфичность аналогична КТ-миелографии
- Неинвазивный метод
• Протокол исследования:
о МРТ поясничного отдела позвоночника должно включать фронтальные Т1-ВИ:
- Позволяют дать оценку сколиотической деформации
- Предоставляют дополнительную информацию, касающуюся остеофитов замыкательных пластинок, протрузий и грыж дальне-боковой области дисков
(Слева) КТ, фронтальный срез: дискогенный склероз замыкатель -ных пластинок L2-L3 слева и L3-L4 справа S3. Асимметричная дегенерация связана с перераспределением нагрузки у данного пациентов со сколиозом. Феномен вакуума виден в области нескольких межпозвонковых дисков.
(Справа) КТ, фронтальный срез: признаки тяжелого многоуровневого дегенеративного поражения межпозвонковых дисков с потерей высоты межтелового пространства, эбурнеацией кости и феноменом вакуума на уровнях L5-S1, L3-L4 и L2-L3. Обратите внимание на выраженный дискогенный склероз на уровне L5-S1 и левосторонний дегенеративный сколиоз.
1. Идиопатический сколиоз взрослых:
• Ювенильный идиопатический сколиоз уже в зрелом возрасте
• Наиболее частая форма сколиоза: о 85% всех случаев сколиоза
• Четко выраженная наследственная предрасположенность: 80%
о Чаще болеют лица женского пола: 7-9:1
• Протяженное плавное S-образное искривление позвоночника
• Грудной и поясничных компоненты деформации
3. Врожденный сколиоз:
• Аномалии формирования и сегментации позвонков:
о Клиновидные позвонки, полупозвонки, межпедикулярная перемычка, блокированные позвонки
• Угловая деформация
• Сочетание с дизрафией позвоночника, пороками мочеполовой системы или сердца
4. Посттравматический сколиоз и сколиоз на фоне воспалительных и неопластических процессов:
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Туберкулез
• Лучевая терапия
• Остеоид-остеома
5. Дисплазии:
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)
• Синдром Марфана
• Синдром Элерса-Данло:
• Вдавление задних покровных пластинок тел позвонков:
о Дуральная эктазия
• Угловая деформация верхнегрудного отдела при НФ1
(Слева) Т1-ВИ, фронтальная проекция: признаки умеренно выраженного левостороннего сколиоза с вершиной на уровне L3-L4. Имеет место правосторонний боковой листез L1 и L2 позвонков, потеря высоты межтеловых пространств и дегенеративные изменения замыкательных пластинок.
(Справа) Т2-ВИ, фронтальная проекия: признаки жировой инфильтрации костного мозга в смежных с дегенеративно измененными дисками участках. Обратите внимание на диффузные изменения замыкательных пластинок позвонков и боковой листез, связанный с тяжелой дегенерацией диска.
г) Патология. Общие характеристики дегенеративного сколиоза:
• Этиология:
о Асимметричное дегенеративное поражение межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов на многих уровнях:
- Асимметричное перераспределение нагрузки приводит к формированию деформации во всех трех плоскостях:
Асимметрия нагрузки на фоне дегенеративных изменений замыкает порочный круг, который приводит к прогрессированию деформации
Спондилолистез и/или ротационный листез
Формирование остеофитов приводит к стенозированию спинномозгового канала и его бокового кармана
• Сочетанные аномалии:
о Остеоартроз:
- Тазобедренные и коленные суставы, поражение может быть односторонним
о Спондилез:
- На шейном и грудном уровне
о Связь с остеопорозом отсутствует
• Дегенеративное поражение позвоночника
(Слева) КТ, фронтальный срез: типичная картина после крайне-бокового межтелового спондилодеза у пациента с дегенеративным спондилодезом, видны три рентгенопозитивных маркера в межтеловом пространстве Доступ к диску осуществлялся через поясничную мышцу.
(Справа) КТ, фронтальный срез: типичные послеоперационные изменения после крайне-бокового межтелового спондилодеза (XLIF). Межтеловой имплант отличается низкой интенсивностью сигнала.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина дегенеративного сколиоза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в нижней части спины
о Другие симптомы/признаки:
- Радикулопатия
- Нейрогенная перемежающаяся хромота
- Деформация и асимметрия талии
- Нарушение походки
• Внешний вид пациента:
о Боль усиливается при длительном пребывании в вертикальном положении
о Радикулопатия не всегда купируется при сгибании позвоночника:
- В отличие от стеноза позвоночника без сколиотической деформации
2. Демография:
• Возраст:
о Шестое десятилетие жизни
• Пол:
о М<Ж
• Этническая принадлежность:
о Чаще встречается у представителей белой расы
• Эпидемиология:
о Заболеваемость составляет около 6%
3. Течение заболевания и прогноз:
• Факторы риска прогрессирования деформации:
о Значение угла Кобба > 30°
о Боковой листез > 6 мм
о Ротация апикального позвонка более 30°
о Дегенеративное поражение пояснично-крестцового сочленения
• Может быстро прогрессировать со скоростью 3° и более в год
4. Лечение дегенеративного сколиоза:
• Консервативное:
о Физиотерапия
о НПВС
о Эпидуральное введение лекарственных препаратов
о Ортезирование
• Хирургическое:
о Задачами являются сохранение функции нервных образований и предотвращение развития нестабильности о Декомпрессия в изолированном виде или в сочетании со спондилодезом:
- Задний, комбинированный передний/задний или боковой доступы
о Крайне-боковой межтеловой спондилодез в лечении дегенеративного сколиоза характеризуется меньшим числом осложнений при одинаковой эффективности в сравнении с другими, более распространенными вмешательствами
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие на фоне сколиотической деформации распространенного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов говорит в пользу дегенеративного характера сколиоза
ж) Список использованной литературы:
1. Alimi М et al: Radiological and clinical outcomes following extreme lateral interbody fusion. J Neurosurg Spine. 20(6):623—35, 2014
2. Khajavi К et al: Two-year radiographic and clinical outcomes of a minimally invasive, lateral, transpsoas approach for anterior lumbar interbody fusion in the treatment of adult degenerative scoliosis. Eur Spine J. 23(6): 1 21 5—23, 2014
3. Kotwal S et al: Degenerative scoliosis: a review. HSS J. 7(3):257-64, 2011
4. Benglis DM et al: Minimally invasive anterolateral approaches for the treatment of back pain and adult degenerative deformity. Neurosurgery. 63(3 Suppl): 191 —6, 2008
5. Birknes JK et al: Adult degenerative scoliosis: a review. Neurosurgery. 63(3 Suppl):94-1 03, 2008
6. Berven SH et al: The Scoliosis Research Society classification for adult spinal deformity. Neurosurg Clin N Am. 1 8(2):207-13, 2007
7. Ploumis A et al: Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J. 7(4):428-36, 2007
8. Bartynski WS et al: Lumbar root compression in the lateral recess: MR imaging, conventional myelography, and CT myelography comparison with surgical confirmation. AJNR Am J Neuroradiol. 24(3):348-60, 2003
