а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром плоской спины (СПС)
2. Синонимы:
• Фиксированный сагиттальный дисбаланс (ФСД), ятрогенный синдром/деформация плоской спины, патологический кифоз позвоночника
3. Определения:
• Сглаживание поясничного лордоза (ПЛ) после дистракционного спондилосинтеза поясничного отдела позвоночника по поводу сколиоза, перелома позвоночника, при анкилозирующим спондилите, дегенеративном поражении:
о Сагиттальный дисбаланс позвоночника с перемещением центра тяжести головы кпереди по отношению к крестцу
б) Визуализация:
1. Общие характеристики синдрома плоской спины:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Инструментальная стабилизация грудопоясничного или поясничного отдела позвоночника со сглаживанием поясничного лордоза
• Локализация:
о Грудопоясничный переход, поясничный отдел позвоночника
• Морфология:
о Сглаживание нормального поясничного лордоза:
- Нормальные значения ПЛ: 40-70”, усиливается с возрастом
2. Рентгенологические данные синдрома плоской спины:
• Изменение положения отвесной линии (определение сагиттального баланса позвоночника):
о Линия опускается из центра тела С7, расстояние между этой линией и передним краем крестца превышает 2 см
• Рентгенограммы в положении разгибания: мобильность деформации
3. КТ при синдроме плоской спины:
• КТ-миелография позволяет выявить участки стеноза спинномозгового канала
4. МРТ:
• Диагностика стеноза позвоночника
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография позвоночника в динамике
о Полноразмерная рентгенография в боковой проекции при полном разгибании коленных и тазобедренных суставов
(Слева) КТ, сагиттальный срез: межтеловой костный блок и задняя стабилизация L4-L5. Развивающийся в результате синдром плоской спины приводит к биомеханической перегрузке мышц, связок и межпозвонковых дисков смежных сегментов, становясь причиной болевого синдрома и прогрессирующей их дегенерации.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: признаки синдрома плоской спины на фоне переднего и заднего спондилодеза L4-L5 и L5-S1 сегментов. В качестве ревизионного вмешательства у данного пациента выполнен межтеловой спондилодез L3-L4 и задняя транспедикулярная фиксация и задний спондилодез L2-L4.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Постполиомиелитический синдром:
• Предрасполагающим фактором к развитию СПС является слабость мышц, разгибающих позвоночник
2. Хирургическая коррекция и стабилизация сколиоза:
• Уменьшение выраженности бокового искривления грудного отдела позвоночника усиливает деформацию шейного, грудного, ± поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости
(Слева) КТ, сагиттальный срез: случай синдрома плоской спины на фоне переднего и заднего спондилодеза. В норме величина грудного кифоза составляет 30-40°, поясничного лордоза -40-70°.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после педикулярной субтракционной спондилотомии, выполненной для коррекции сагиттального дисбаланса позвоночника. Операция заключается в удалении костного клина с основанием в области остистого отростка и вершиной у переднего края тела позвонка, корней дуги и поперечных отростков.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина синдрома плоской спины:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Невозможность сохранять вертикальное положение тела и наклон туловища вперед
о Боль мышечного характера в нижней части шеи и верхней части спины
• Недостаток разгибания поясничного отдела пациенты компенсируют за счет разгибания в тазобедренных суставах и относительного разгибания грудного отдела позвоночника:
о Сгибание в коленных суставах и разгибание шейного отдела позвоночника для поддержания горизонтального взора
2. Течение заболевания и прогноз:
• Единственным наиболее значимым фактором риска является дистракционный спондилосинтез нижне-поясничного или пояснично-крестцового отдела позвоночника:
о Степень потери лордоза тем выше, чем дистальные сегменты позвоночника стабилизированы
о Гиполордоз стабилизированных сегментов → увеличение нагрузки на задние элементы смежных позвонков → дегенеративные изменения смежных сегментов
• Другие причины: нарушение консолидации в результате потери коррекции деформации в сагиттальной плоскости:
о Фиксированный гиперкифоз грудного отдела, изначальная кифотическая деформация грудопоясничного перехода
о Сгибательная контрактура тазобедренных суставов
о Положение пациента на операционном столе при транспедикулярной стабилизации позвоночника (сгибание поясничного отдела позвоночника)
о Сегментарная дистракция для увеличения размера межпозвонкового отверстия или введения костного трансплантата → фокальный кифоз
3. Лечение синдрома плоской спины:
• Цель: восстановление сагиттального баланса
• Уровень периоперационных осложнений может превышать 60%
• СПС без кифотической деформации грудопоясничного перехода → спондилотомии ниже уровня конуса спинного мозга:
о При мобильной кифотический деформации → спондилотомии на поясничном уровне с костным блоком до грудных позвонков о При фиксированной кифотической деформации → спондилотомия на уровне грудопоясничного перехода или множественные спондилотомии
• Спондилотомии: разгибательная (Смит-Петерсона), полисегментарная, закрывающаяся клиновидная:
о Включают удаление задних элементов и частичную резекцию смежных остистых отростков
о Разгибательная спондилотомия → риск повреждения сосудистых образований и нервных элементов:
- Сближение задних элементов и отдаление друг от друга передних элементов → переразгибание
- Свободное пространство в области межпозвонкового диска и биомеханические особенности распределения аксиальных компрессионных усилий → нарушение консолидации
о Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) → вариант закрывающейся клиновидной спондилотомии, коррекция деформации в сагиттальной и фронтальной плоскости
• Предотвращение развития деформации за счет правильной укладки пациента на операционном столе
• Отказ от использования дистракционных фиксаторов
е) Список использованной литературы:
1. Vital JM et al: Osteotomies through a fusion mass in the lumbar spine. Eur Spine J. ePub, 2014
2. Weisz GM et al: Scanogram for sagittal imbalance of the spine: low dose alternative for a safer diagnosis. Curr Rheumatol Rev. 10(1):35—7, 2014
3. Jagannathan J et al: Iatrogenic spinal deformity. Neurosurgery. 63 (3 Suppl): 104— 16, 2008
4. Potter BK et al: Prevention and management of iatrogenic flatback deformity. J Bone Joint Surg Am. 86-A(8):1793-808, 2004
